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摘要：目的 评价 Mini-CEX 在急诊科低年资护士急腹症分诊培训中的应用效果。方法 使用 Mini-CEX 教学方法培训16 名护士急腹症病人的接诊分诊，利用自制“急腹症病人分诊接诊查检表”收集培训前 3 个月和培训后 3 个月，每名护士对急腹症病人分科准确率、病情分级准确率和病种分诊准确率，并进行比较。结果 使用 Mini-CEX 教学方法培训后，16 名护士急腹症病人分科准确率、病情分级准确率和病种分诊准确率都有显著提高，且有统计学差异 (P<0.01)。结论 Mini-CEX 培训方法能提高护士急腹症分诊的能力，可以推广用于其他复杂临床疾病的教学培训。
关键词：Mini-CEX；低年资护士；急腹症
本文引用格式：谢拉 , 商薇薇 , 张冬林 , 等 . Mini-CEX 在急诊科低年资护士急腹症分诊培训中的应用 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(72):312-314.
0引言
急腹症是常见急诊之一，是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理，否则将会给病人带来严重危害甚至死亡 [1]。因此急诊科护士需要对急腹症能做出正确的鉴别和快速的判断，才能配合医生做好抢救工作及病情观察。由于我国临床护士严重短缺，年轻护士流动性大。在我院分院区急诊科护士工作 5 年以内高达 80%，工作 3 年以内的占68%，因此，对于急腹症这种变化快、病情复杂疾病的分诊接诊经验是相当欠缺的，年轻护士的培养迫在眉睫。
Mini-CEX 是1995 年由美国内科医学会(ABIM) 发展得具有多次重点式评量特点的测评工具 [2]，2007 年台湾中医药大学陈伟德校长将其引进中国，并修订中国版 Mini-CEX，广泛用于住院医师或医学生的临床评估和教学，随后护理界的专家将其推广至临床护理专业，用于临床实习生及新护士的教学培训 [3,4]， 但没有用于临床单个病种培训的报道。Mini-CEX 是一种立足与临床实际病例的教学培训方法，笔者尝试将其运用于急诊科低年资护士急腹症分诊接诊的培训，现报道如下。
1资料和方法
1.1研究对象
笔者所在医院急诊科需要培训的护士共 16 名，学历均为本科；9 名护师，7 名护士；工作 4-6 年的 3 人，工作 1-3 年的13 人；1 名为男性，其余均为女性；年龄最小者 23 岁，最大者31 岁，平均年龄 25.6 岁。
1.2培训方法
1.2.1师资选定
选拔急诊工作经验 10 年以上，主管护师职称、N4 级岗位、具有教学经验的老师为培训老师，该老师接受过 Mini-CEX 相关知识的培训，熟悉 Mini-CEX 培训流程和考核要点。
1.2.2培训工具
Mini-CEX 评量表 [5] 有 8 个维度 20 个条目，8 个维度分别是护理问诊、护理查体、护理诊断、护理措施、健康咨询、人文关怀、组织效能及整体评价。由于急腹症的分诊主要与护理问诊、护理查体两个维度有关，但中间也贯穿了人文关怀和整体评价两个维度，因此此次的培训工具主要是 Mini-CEX 评量表中护理问诊、护理查体、人文关怀和整体评价 4 个维度的相关内容。护理问诊包括有效引导和利用问题询问，询问病史有逻辑性及系统性，对病人的情绪及动作给以回应，病史完整程度等条目；护理查体包括检查前后洗手，解释说明即将进行的检查，检查手法及查体顺序正确等条目；人文关怀包括对病人称呼合理，体现尊重、保护隐私，建立信赖感并获得信任等条目；整体评价包括准确判断病情轻重的能力，面对紧急情况的处理能力，时间合理、整体效率高等条目。
1.2.3培训流程
①当班护士将 Mini-CEX 评量表交于培训老师；②急腹症病人来诊后当班护士通过护理问诊和查体对病人进行接诊分诊，在此过程中除非即将发生危险，否则不应中断或干扰接诊护士的问诊查体过程；③实时反馈：当班护士将病人处置完后，培训老师逐条对该护士刚才处理病人的过程进行针对性的反馈点评，如护理问诊时是否对病人进行了有效引导，询问病史的逻辑性和系统性怎么样，病史是否询问完整； 护理查体时手法及查体顺序和部位是否正确；整个过程中对病人的称呼是否合理，查体时有无保护病人的隐私；通过病情观察能否快速判断病情的轻重缓急等。培训老师对接诊护士的优点和进步给予肯定，不完善的地方给予指导，对护士接诊的不同病因急腹症的相关临床知识及经验给予拓展， 同时也督促他们工作之余加强急腹症理论知识的学习。
1.3研究方法
1.3.1每名护士每月发放一份自制的“急腹症病人分诊接诊查检表”（见样表 1），每次上班均按查检表内容填写。急腹症病人来诊后，由当班护士对病人进行分诊接诊，分诊老师或值班医师在旁予以补充指导，病人处理完后根据病人的实验室结果、影响学检查结果及病情转归对病人的医学诊断、病情分级做出正确判断，如实填写查检表。
1.3.2收集 2016 年 4 月至 2016 年 6 月期间每名护士的查检表，计算出每名护士 4-6 月期间平均的急腹症病人分科准确率、病情分级准确率及病种分诊准确率。
1.3.32016 年 7 月至 2016 年 9 月运用 Mini-CEX 方法对 16 名护士进行急腹症病人的培训考核，要求人人达标。
1.3.4收集 2016 年 10 月至 2016 年 12 月期间每名护士的查检表，计算出每名护士 10-12 月期间平均的急腹症病人分科准确率、病情分级准确率及病种分诊准确率。
1.3.5比较使用 Mini-CEX 方法培训前后护士对急腹症病人的分科准确率、病情分级准确率及病种分诊准确率的差异。
1.4评价指标
1.4.1分科准确率 =( 急腹症分科准确人数 / 分诊接诊急腹症总人数 )×100%
目前我国多数急诊科仍为分科诊治 [6]，急腹症所涉及的科室主要有急诊内科、急诊外科和急诊妇产科。内科急腹症多先有发热再有腹痛，外科急腹症多先有腹痛再有发热等伴随症状，妇产科急腹症多位于下腹，与月经、阴道出血等有关 [7]。可能导致内科腹痛的有急性胃肠炎、急性心梗、糖尿病酮症酸中毒等 [8]，指导病人急诊内科急诊；外科腹痛有胃十二肠溃疡及穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻、泌尿系统结石等 [9]，指导病人急诊外科急诊；妇产科腹痛有异位妊娠、黄体破裂、剧烈痛经等 [10]，指导病人急诊妇产科就诊。
1.4.2病情分级准确率 =( 急腹症病情分级准确人数 / 分诊接诊急腹症总人数 )×100%
病情分级主要分4 级：Ⅰ级 - 病情濒危，Ⅱ级 - 病情危重， Ⅲ级 - 普通急症，Ⅳ级 - 非急症。具体分级标准见样表 2[11]。
1.4.3病种分诊准确率 =( 急腹症病种分诊准确人数 / 分诊接诊急腹症总人数 )×100%
病种分诊比较难，主要通过问诊、体检、查阅病人既往辅检资料来判断病人可能为哪种疾病。如腰部一侧叩痛、有血尿的疼痛难忍病人多为泌尿系结石；麦氏点压痛伴血象升高的腹痛病人多为阑尾炎；Murphy 征阳性的腹痛病人多考虑胆囊炎；推迟的阴道出血伴下腹剧痛的孕龄期女性极有可能是宫外孕。
1.5 统计学方法
所得数据用 SPSS 18.0 统计学软件进行处理，采用 t 检验，以 P<0.01 为差异有统计学意义。
2结果
使用 Mini-CEX 培训方法前后急诊科低年资护士急腹症分科准确率、病情分级准确率及病种分诊准确率的比较，见表 1。
2.2使用 Mini-CEX 培训方法前后每名护士急腹症分科准确率、病情分级准确率、病种分诊准确率的差异，见表 2。
3讨论
3.1急腹症病情复杂，分诊要求高
急腹症是以急性腹痛为主要临床表现的急诊科常见疾病，容易误诊和漏诊。涉及病因多，发病急，病情复杂、变化多，如果诊断不正确或处理不及时容易延误治疗，严重者会导致死亡。急腹症涉及的科室包括了内、外、妇、产、儿等多门学科；涉及的脏器几乎涵盖了机体所有的胸腔和腹腔脏器；涉及的病因也非常广，包括心脏疾病，肺及胸膜的疾病，消化道出血、穿孔，腹腔脏器的炎症、出血，以及一些中毒及代谢障碍疾病等；腹痛的性质非常多，有持续性腹痛、阵发性腹痛、持续性伴阵发性加剧等；伴随症状也很多，有发热、呕吐、腹泻、血尿、黄疸、休克等；以急腹症为主要表现的常见疾病更是多得不胜数，有急性胃肠炎、胃痉挛、胃十二肠溃疡及穿孔、急性胆道疾病、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻、泌尿系统结石、腹腔脏器破裂、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、剧烈痛经等。
急腹症病情如此之复杂，对分诊的要求当然更高，要求分诊护士有扎实的理论基础，丰富的临床经验，敏锐的观察力和高度的责任心。虽然急诊医学规定了必须工作大于 3 年的护士才能承担分诊工作，但低年资护士分诊在临床中是不可避免的，本科室也从众多方面对低年资护士进行培训， 以不断提高他们的分诊能力。
3.2Mini-CEX 培训方法能提高低年资护士急腹症分诊的能力
Mini-CEX 是一种教学培训方法，它最大的特点是在实际真实的病例中考核培训，针对每个具体的急腹症案例给予当事人针对性的反馈分析，指出当班护士病情问诊、体检、思维方式方面的缺陷，并给予一定的引申拓展。这种实时反馈不仅可以丰富低年资护士急腹症理论及实际经验的认知，还可以提高他们的自我认知水平、促进自我完善与改进 [12]。
经过三个月的培训，低年资护士的进步还是很大的，由分诊流程不熟到能够快速对病人进行评估和分诊；毫无逻辑的问诊变成清晰有条理针对性的问诊；完全不知道如何查体变成能独立完成本科常见急腹症病因疾病的触诊。并且由表 1 可以看出，使用 Mini-CEX 培训方法前后急诊科低年资护士急腹症分科准确率、病情分级准确率及病种分诊准确率都有显著差异（P<0.01），结合表 2 亦可以看出，培训后，16 名护士急腹症分科准确率、病情分级准确率及病种分诊准确率都较培训前有显著提高。虽然护士分诊的准确率很难达到 100%， 对急腹症病种的分诊也难以达到医学诊断的标准，但各项指标都是较前有所提高的，因此，Mini-CEX 这种培训方法对提高急诊科低年资护士急腹症分诊能力还是有所帮助的。
本文的创新之处是将 Mini-CEX 的部分评量指标运用于急腹症的分诊培训中，但培训过程略有艰难。主要的难点还是在于低年资护士临床经验的缺乏和理论知识的不扎实，以及实践与理论结合的困难。医学知识是偏重实践的，只有在实践中升华了理论，理论知识自然而然的刻在了脑海里。护士只有在平时一点一滴的临床工作中才能慢慢的积累临床经验，如果缺乏高年资老师或值班医生的指导可能成长得更慢。Mini-CEX 培训方法只是用一种量表的形式将高年资老师对低年资护士工作的指导记录下来，并常规化，针对具体的疾病实时的反馈低年资护士处理过程中的不足，并将自己多年的临床经验传授给他们，使低他们在短时间内汲取更多的临床经验和理论知识，快速成长。因此，Mini-CEX 培训方法也可运用于其他复杂临床疾病的培训教学。
样表：
参考文献：
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