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摘要：消化性溃疡指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生在食管、胃、十二指肠等多个部位，其中以胃、十二指肠球部溃疡最常见，在临床上属于一种多发病和常见病。临床上依据消化性溃疡的发病原理、病理特点以及不同的临床表现，采取不同的治疗方案。质子泵抑制剂在消化性溃疡的治疗中，常作为首选用药。此文主要论述消化性溃疡的发病机制、质子泵抑制剂的药理作用、及质子泵抑制剂治疗消化性溃疡在临床上取得的效果。
关键词：消化性溃疡；质子泵抑制剂；发病机制；药理作用；治疗效果
本文引用格式：张思沅,周毅.论质子泵抑制剂在消化性溃疡中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):116-117.
Application of Proton Pump Inhibitors in Peptic Ulcer
ZHANG Si-yuan1,ZHOU Yi2
(1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Master's degree 2017,Wuhan Hubei;2.Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Hubei)
ABSTRACT:Peptic ulcer refers to gastrointestinal mucosa by itself and the digestive ulcer,can occur in many parts such as esophagus,stomach and duodenum,among them with gastric and duodenal bulb ulcer,the most common belongs to a kind of frequently-occurring disease and common disease in clinic.On the basis of principle of peptic ulcer disease,clinical and pathological characteristics of different clinical manifestations,adopt different treatment options.Proton pump inhibitors in the treatment of peptic ulcer,often as a preferred drug use.This article mainly discusses the pathogenesis of peptic ulcer,pharmacological effects,proton pump inhibitors and proton pump inhibitors for the treatment of peptic ulcer in clinical.
KEY WORDS:Peptic ulcer;Proton pump inhibitors;Pathogenesis;Pharmacological action;Treatment effect
0引言
消化性溃疡(PepticUlcer PU)主要以胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，是世界范围内发病率、复发率均较高的消化系统疾病，调查研究表明任何年龄均有可能出现PU，其中20~50岁居多，并且男性与女性相比，更易患病[1]。消化性溃疡的主要治疗药物之一为质子泵抑制剂(PPI)，可减少胃酸分泌，其可非竞争性及特异性地作用于胃酸分泌的最终环节，作用于胃壁细胞上的质子泵，随血浆进入胃壁细胞，聚集在强酸性分泌小管中，转化为活性次磺酰胺类化合物，与质子泵的半胱氨酸残基上巯基共价结合形成二巯键，抑制外周和中枢神经递质所介导的酸分泌[2]。现本文主要就消化性溃疡的发病原理、不同质子泵抑制剂的药理作用及针对消化性溃疡的治疗进行论述。
1溃疡病的发病机制
1.1幽门螺杆菌(HelicobacterPylori，Hp)感染
自1983年报道从胃黏膜中分离出幽门螺旋杆菌(Hp)以来，Hp感染一直被认为是导致消化性溃疡的主要病因[3]。临床资料证实：幽门螺杆菌通过释放毒素的方法影响到胃液的调节分泌能力，导致原本用于消化食物的胃蛋白酶与胃酸刺激胃肠黏膜，从而导致消化性溃疡。通过药物方法根除幽门螺菌感染可以加快溃疡面的愈合，甚至可以治愈消化性溃疡[4]。
1.2服用非甾体抗炎药
有关文献报道，NSAIDS大多为有机酸，能直接损失胃粘膜，且能减弱胃酸胃酸分泌的自身调节功能和胃黏膜的屏障保护作用，因此，服用NSAIDS，胃黏膜可出现黏膜充血、水肿、溃疡、糜烂及出血等不同程度损伤，严重者可导致穿孔。据相关调查20%以上的60岁老年人曾经或正在使用NSAIDS，约有6%的老年人有NSAIDS长期应用史，所以NSAIDS引发的胃肠道不良反应大大增加了老年人消化性溃疡的风险[5]。
1.3胃蛋白酶及胃酸对胃壁的消化
胃蛋白酶及胃酸对胃粘膜都有侵蚀作用，原本消化食物的蛋白酶和酸对胃壁进行消化，从而引起溃疡发病[6]。
1.4其他
临床研究表明，遗传、饮食无规律、情绪不良、长期精神紧张及吸烟饮酒均有可能引起PU，其大多是由于这些因素都可以刺激胃酸分泌，对胃黏膜造成损伤，从而诱发疾病[1]。
2质子泵抑制剂
2.1作用机制
PPI作用于胃酸分泌过程的最终环节，其吸收入血液，随血到胃壁细胞的分泌小管以后，在酸性环境下转化为活体，与质子泵系统的两个位点共价结合，使其丧失活性，以至于壁细胞内的H不能转移到胃腔，从而使胃酸分泌减少，即抑制胃酸产生的最末步骤，使胃pH升高，从而达到减少胃酸分泌的目的[7]。PPI抗Hp的机制除了直接抑Hp，还可与抗菌药物产生协同作用。许多抗菌药物在体外具有较强的抗Hp作用，但由于不耐酸，在胃液中容易被降解，不能充分发挥其作用，PPI可明显减少胃液分泌量，从而间接增加抗菌药物的浓度，增强抗菌效果[2]。
2.2药理学特点
2.2.1奥美拉唑
奥美拉唑主要经过肝脏中细胞色素P450中的两种酶进行代谢，分别为CYP2C19和CYP3A4，依据不同的等位基因可将CYP2C19的代谢型分为强代谢型(EM)、中代谢型(IM)和弱代谢型(PM)，其中EM的人群对奥美拉唑代谢较快，而PM人群对奥美拉唑代谢相对较慢，其次，奥美拉唑在PM个体中的的血药浓度也超过IM和EM个体[8]。研究表明，次磺酰胺是奥美拉唑的活性代谢物，其能与质子泵上的巯基共价结合形成二硫键，从而使质子泵失活，产生抑酸作用。口服奥美拉唑后一般l~3 h达到血浆峰浓度。单剂量口服奥美拉唑的生物利用度约为40%~50%，重复给药7天后，其生物利用度可增至60%。
2.2.2兰索拉唑
兰索拉唑是继奥美拉唑后第2个在全球上市的质子泵抑制剂。兰索拉唑的化学结构中包含有氟取代的苯并咪唑侧链，其生物利用度较奥美拉唑相比，增加30%以上，其亲脂性较强，可快速透过壁细胞膜而转化为次磺酰衍生物和次磺酸、从而产生抑酸作用，其次，兰索拉唑对幽门螺杆菌的抑菌活性也较奥美拉唑上升了4倍[9]。
2.2.3泮托拉唑
泮托拉唑是继奥美拉唑及兰索拉唑之后第三个成功上市的质子泵抑制剂，跟前两种质子泵抑制剂，相比泮托拉唑与奥美拉唑及兰索拉唑的不同之处在于前者对于质子泵有更高的选择性及生物利用度，并由于在肝脏内与细胞色素P450酶系的亲和力弱和有第Ⅱ酶系统代谢途径，其药物间的相互作用无或甚微[10]。
2.2.4雷贝拉唑
雷贝拉唑是近年来在国内外上市的又一个新型的质子泵类抑制剂，该药品可直接取代苯并咪唑，不仅不存在抗H2组胺特性和抗胆碱能特性等，而且其还能够长时间的附着在机体胃壁组织的表面，对质子泵进行有效抑制；除了对胃酸分泌量可以进行充分控制外，还能有效提高药效持续时间，可以在更短的时间内提高患者胃部组织内pH值，同时也可以在一定程度上使杀菌效果得到进一步加强。不仅如此，雷贝拉唑还在制酸强度、药效持久性以及发挥效果速率等方面表现出一定优势，雷贝拉唑临床代谢时，基因组织的多态性通常不会对其产生影响，且患者用药时间或饮食结构等因素也不会对药效带来不利影响，因此在血液浓度方面表现出稳定性特征，除起效快以外，还能够使机体腹痛症状迅速得到缓解[11]。
2.2.5埃索美拉唑
埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，相比较奥美拉唑的右旋异构体，埃索美拉唑的肝固有清除率相对较低[9]。埃索美拉唑可将患者胃部的pH值保持在6以上，可有效抑制胃酸的分泌，且血浆清除率较高，对胃黏膜的损害较小，具有较强的抑酸功能，与奥美拉唑相比，埃索美拉唑治疗胃溃疡的临床疗效更加明显，安全性更高，不良反应较少，值得在临床推广应用[12]。
3质子泵抑制剂对于消化性溃疡的临床治疗
3.1不同类型质子泵抑制疗效比较
刘晓莉[13]对临床136例Hp阳性消化性溃疡患者进行调查分析，比较四种质子泵抑制剂的治疗效果，结果显示：兰索拉唑及雷贝拉唑腹痛缓解速度优于奥美拉唑，泮托拉唑选择性高、更安全。邓洪飞[14]研究临床132例消化性溃疡患者，将其随机分为两组，对照组服用奥美拉唑，实验组服用泮托拉唑，治疗后，比较实验组跟对照组患者的治疗效果，以及治疗后的不良反应。结果显示，实验组患者总有效率达到93.94%，与对照组患者的77.27%相比较，具有统计学差异(P<0.05)，实验组患者不良反应发生率达到7.58%，对照组患者不良反应发生率为10.61%，相比较不具有统计学差异(P>0.05)。结果表明：针对消化性溃疡，使用泮托拉唑可以取得理想的疗效，同时用药安全性较高，具有一定的临床意义。阮才智[15]研究56例消化性溃疡患者，随机将其分为两组，对照组应用奥美拉唑治疗，而观察组使用兰索拉唑治疗，治疗后，观察组患者的总有效率为96.43%，对照组患者的总有效率为78.57%，组间差异有统计学意义(P<0.05)；两组者的不良反应发生率无显著差异(P>0.05)。结果显示：兰索拉唑治疗消化性溃疡患者，其临床效果好，副作用少，值得临床推广。
3.2不同剂量质子泵抑制剂的疗效比较
房宇[16]选取102例消化性溃疡患者，随机分为A、B、C三组各34例，分别用40mg、80mg以及120mg奥美拉唑静脉滴注治疗，观察3组患者临床疗效和不良反应发生率，结果显示：奥美拉唑可有效治疗消化性溃疡，且高剂量用药时可发挥最佳药用作用，单次静脉滴注时用药剂量80mg为最佳。邱丽静[17]研究140例消化性溃疡患者，随机分为低、中、高剂量组以及对照组35例，分别予以低剂量、中剂量、高剂量质子泵抑制剂及常规治疗，并记录各组患者的治疗结果，进行对比分析。结果：低剂量组总有效率为71.43%，中剂量组为77.14%，高剂量组为100.00%，对照组为62.86%，高剂量组总有效率显著高于低剂量组、中剂量组和对照组(P<0.05)。结果表明：在临床治疗消化性溃疡的过程中，采用质子泵抑制剂能够有效治疗消化性溃疡，并且剂量越高，治疗有效率越高。陈劲松等[18]将消化性溃疡出血患者120例，根据自愿原则，将其分为对照组、观察组和治疗组，每组为40例，对照组用40mg奥美拉唑治疗，观察组用80mg奥美拉唑治疗，治疗组用120mg奥美拉唑进行治疗，比较三组患者的治疗效果。结果对照组患者有67.5%治疗总有效率，观察组患者为95.0%治疗总有效率，治疗组患者的治疗为97.5%总有效率，观察组和治疗组治疗总有效率均明显高于对照组(P<0.05)，观察组与治疗组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：对于消化道溃疡出血患者，给予80mg奥美拉唑治疗可取得良好的治疗效果。
3.3联合用药
西药联合用药是目前对于伴有Hp感染的PU患者的有效方案，包括二联、三联及四联疗法等。目前在临床上以三联治疗方案应用最为广泛，其中大多是以PPI为中心，联合2种抗生素联用，其中标准的三联治疗方案为奥美拉唑(兰索拉唑)、阿莫西林及克拉霉素[1]。
4讨论
消化性溃疡包含胃溃疡和十二指肠溃疡，是全球最常见的慢性胃肠道功能混乱性疾病之一，其发病率可高达10%。针对消化性溃疡，目前较为公认的的发病机制为：幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染，胃蛋白酶及胃酸等损伤因子以及黏膜自身保护能力的降低。[19]质子泵抑制剂在消化性溃疡治疗中起着独特的作用，有相关研究显示：不同的质子泵抑制剂在药代动力学、药理作用及临床应用等方面存在差异。[20]因此，如何更好的依据药物各自特点，合理选择药物、最大发挥其治疗作用，减少不良反应，仍是值得我们研究与探讨的方向。
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