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摘要：目的探讨脑脊液引流救治Stanford A型主动脉夹层术后脊髓损伤患者的护理。方法回顾性分析2016年1月至2017年12月282例行外科手术治疗的Stanford A主动脉夹层患者的临床资料，其中6例患者术后并发了脊髓损伤，予行脑脊液引流及围手术期护理，总结脑脊液引流的护理措施及护理经验。结果6例患者中4例在行脑脊液引流术后3天内下肢肌力出现不同程度恢复，其中2例患者出院时肌力恢复正常，2例单侧肢体肌力2级，2例截瘫，6例患者均未出现脑脊液引流术后并发症。结论主动脉夹层术后脊髓损伤为严重并发症，护理中应提高警惕。脑脊液引流是治疗A型主动脉夹层术后并发脊髓损伤的有效方法，加强围手术期护理是成功治疗的关键。
关键词：脑脊液引流；主动脉夹层；脊髓损伤
本文引用格式：余云,王哲云,许娟.应用脑脊液引流救治Stanford A型主动脉夹层术后脊髓损伤患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(81):302-303.
0引言
Stanford A型主动脉夹层（Type A Aortic Dissection，TAAD）是一种严重危及患者生命的心血管疾病，致残致死率极高。早期准确诊断，尽快急诊手术治疗可以降低夹层破裂的风险。脊髓损伤是胸主动脉夹层术后的严重并发症[1-2]，主要表现为单侧下肢或双侧下肢活动、感觉障碍[3]。TAAD患者术中多需接受深低温停循环下，主动脉阻断时间长，脊髓供血不足，以及部分患者术前脊髓供血血管发至假腔，术后假腔血栓过早过快形成影响脊髓供血，因而术后出现脊髓损伤并不少见。而目前对TAAD患者术后发生脊髓损伤的报道较为少见。脑脊液引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）作为目前主动脉夹层术后脊髓损伤的主要治疗方法，不仅可以释放CSF压力，从而增加脊髓灌注压，还可以去除脊髓损伤后释放入脑脊液的炎性性因子。但也存在着发生脊髓腔内出血、感染、漏液等严重并发症的可能。本文回顾总结我科2016年01月至2017年12月6例应用CSFD救治TAAD术后脊髓损伤患者的监测和护理过程，现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料。2016年01月至2017年12月我科行手术治疗的Stanford A型主动脉夹层共282例，其中6例患者出现了双下肢感觉障碍并行了CSFD，这6例患者5例行升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术，1例行升主动脉置换+全弓及降主动脉支架植入术，其临床资料见表1
1.2脑脊液引流的方法。全组6例患者均予术后严密观察，发现症状后立即行CSFD术。患者屈膝侧卧位，背部与床面垂直。选择L3-L4椎间隙穿刺，予局部麻醉后置入Arrow导管行蛛网膜下隙置管，置入10 cm，妥善固定，连接专用配套引流袋，同时导管连接换能器。患者取平卧位，床头抬高<30°，保持脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）压力<15mmHg，引流速度5-10 mL/h，最高不超过20 mL/h。当患者截瘫症状消失或引流管留置时间达到72 h即予以拔除。脑脊液治疗同时辅以甘露醇颅内脱水，甲钴胺、依达拉奉等药物营养神经，以达到改善脊髓供血的效果。治疗过程中严密监测患者生命体征，每4小时评估患者双下肢肌力（0-Ⅴ级）情况。
2护理
2.1及早发现脊髓损伤，为CSFD争取最佳时间。文献报道[4]，不提倡术前或术中预防性放置脑脊液引流，以免把患者暴露在更大的并发症风险中。及早发现脊髓损伤症状，恰当时机行CSFD有利于患者截瘫逐步缓解，并将并发症风险降至最小。我科所有主动脉夹层患者回室时与外科医生确认脊髓供血血管是否发至假腔。每小时评估患者神志和四肢肌力，一旦发现截瘫症状汇报医生，尽早予甘露醇脱水，低分子肝素抗凝，并行脑脊液引流。本组6例患者有4例术后6小时之内发现双下肢未见活动及时予脑脊液引流。1例患者延迟苏醒，术后前3天未醒，没有肢体活动，予甘露醇脱水，术后第3天呼之可睁眼，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，予脑脊液引流。
2.2血压的管理。脊髓灌注压=平均动脉压-脊髓腔压力。维持适当高的血压，提高平均动脉压，在CSF压力增高时，可增加脊髓灌注压，对脊髓起到了一定的保护作用。在夹层手术后24-48 h常维持平均动脉压在80-100 mmHg之间，可明显降低术后截瘫的发生率[5-6]。而夹层手术创伤大，血管吻合口多，常规要求血压维持在90-110/60-70 mmHg[7]，平均动脉压维持在65 mmHg以上防止吻合口破裂出血同时保证各脏器灌注。但为了提高脊髓灌注压，我中心脊髓损伤患者在无出血前提下平均动脉压维持在80-90 mmHg。密切观察患者血压波动，及时调整血管活性药物；观察维持血压较高水平时，引流有无增多。该组患者1例患者因术后引流多，血压维持在96-125/56-73 mmHg，出院时截瘫症状没有缓解。其余患者平均动脉压均维持在80 mmHg以上。
2.3脑脊液引流管的护理
（1）管道的固定。穿刺点处用无菌纱布覆盖后予大于10 cm*10 cm透明贴膜覆盖以达到无菌防潮湿作用。管道予无菌纱布包裹一圈，再用3M宽胶布从透明贴膜上缘固定至肩部，标记好刻度，连接专用引流袋。引流与测压不能同时进行，予三通连接，三通处用无菌纱布包裹。每班交接班时检查引流管有无受压、扭曲、折叠等现象，患者更换体位时及时检查调整管道。
（2）引流液的观察。每小时观察CSF压力，及时调整引流速度以维持目标压力。观察并记录引流CSF颜色、性状及引流量。若引流液变浑浊或24小时大于300 mL均需汇报医生。因穿刺原因，引流初期可能会有少量血性CSF，速度慢，量少，后期性状逐渐转至淡黄色直至清亮，更易引流，速度也会加快，应及时调整速度。
（3）并发症的预防及观察：①感染。严格遵守无菌操作原则，接触CSF管道各连接处前必须洗手带无菌手套以预防感染，监测体温变化，遵医嘱使用抗生素，拔管后进行导管头培养。本组患者导管头培养均阴性。②引流速度瞬间大幅度变化可引起颅内压有较大波动而导致脑疝等严重并发症，因而要控制好引流速度，保持匀速。该组患者未发生脑疝等并发症。③拔管护理。拔除前先闭管8 h，在8 h内需经常询问观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，拔管后观察局部有无渗液，若有渗液，可局部加压包扎，卧床3-5天。该组患者未出现渗液现象。
2.4截瘫护理。①截瘫肢体功能监测每班次测量双侧大小腿围，观察双下肢肌张力、血运情况，包括双下肢动脉的搏动情况，皮肤颜色及温度。②预防压疮。患者因截瘫卧床，自主翻身受限，应注意压疮的发生[8]。同时该组患者还行脑脊液引流，更加重了翻身的难度。每2 h协助患者翻身，翻身时夹闭脑脊液引流管，体位固定后再予以打开。受压部位予康惠尔透明贴保护。本组患者无压疮发生。③预防肌肉萎缩。帮助患者被动活动双下肢，每日予床上踩自行车运动30分钟，按摩足部，保持功能位，防止发生足下垂。④预防深静脉血栓形成脊髓损伤患者是深静脉血栓发生的高危人群[9]。每日两次双下肢气压泵治疗30分钟，病情平稳后每日下床坐于床旁轮椅上活动，下床时夹闭脑脊液引流管。本组患者1例发生肌间血栓，出院时双下肢肌力恢复为2级。
2.5心理护理。该类患者主动脉夹层就是急性发病，没有心理准备的进行手术，术后又出现双下肢的截瘫，对患者精神打击很大，很容易对康复和以后生活失去信心。护理人员要更多的关注这类患者的心理情绪状况。鼓励患者看一些正能量的书籍和电影，鼓励家属参与到护理中，鼓励患者表达内心真正的想法。及时解决患者的思想负担，促进患者心理向更积极的方向发展，恢复治疗的信心。本组患者出院时情绪良好，无不良心境。
3结论
脊髓损伤是主动脉夹层术后最严重并发症之一，其原因目前认为主要与围术期脊髓缺血有关，一旦发生，长期的康复锻炼和护理给患者、家庭和社会带来沉重的负担[10]。本组6例患者应用脑脊液引流，4例出现不同程度肌力的恢复。早期发现症状，加强血压控制、管道护理、引流液的观察，预防出血、感染、脑疝等并发症及患肢及心理护理是保证治疗有效的关键。
参考文献
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[7]殷慧智,崔玉玲,巩越丽,等.29例A型急性主动脉夹层患者围手术期目标血压的管理[J].中华护理杂志,2014,49(10):1188-1190.
[8]黄爱珍.1例脊髓损伤致截瘫合并压疮患者的护理[J].当代医学,2017,23(09):168-169.
[9]张军军,张艳,刘志旺,等.完全性脊髓损伤围手术期下肢深静脉血栓综合防治策略[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(11):1226-1227.
[10]赵军红,马珍珍.个体化综合康复训练在截瘫患者功能恢复中的作用[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(17):107,114.
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