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摘要：目的总结评价一例主动脉夹层合并造影剂外渗患者的临床资料和护理过程，为今后护理提供指引。方法回顾性分析2019年7月17日医院心脏外科监护室收治的一例主动脉夹层合并造影剂外渗患者的治疗和护理过程。针对患者现存护理问题：造影剂外渗外渗、休液过多、活动无耐力、焦虑等，采取术前给予全面心电监护，镇痛，降压，控制心率，维持有效呼吸、心理疏导，处理造影剂外渗肢体等综合护理并积极做好急诊手术准备，术后在全面心电监护的基础上给予有效通气、维持内环境稳定、积极抗炎症反应、维持水电解质及酸碱平衡、神经系统观察、镇痛镇静、对症支持治疗、营养支持以及心理支持等个性化的治疗及护理。结果本例患者经积极治疗和护理后，患者于术后第7d顺利脱机，术后第12d转出监护室继续治疗，生活完全自理，拟近日出院。结论围术期有针对性的对主动脉夹层合并右手造影剂外渗患者的个案管理，有临床借鉴积极意义。
关键词：主动脉夹层；造影剂；液体外渗；体液过多；活动无耐力；个性化护理
本文引用格式：霍建峰,梁爱琼,曾涛,等.1例主动脉夹层合并右手造影剂外渗患者的个案护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):299.
0引言
主动脉夹层（AD）患者发病多以胸背部疼痛多见，患者往往先做一个冠脉造影检查，来排除冠心病。排除后又需要做CTA来确诊，容易发生造影剂外渗。造影剂外渗是指被注射在血管内的造影剂漏出血管渗入临近组织间隙，造成相应组织充血肿胀的现象[1]，有文献报道，造影剂的外渗发生率为0.04%~2.5%[2]，造影剂外渗轻者可以引起局部皮肤肿胀、苍白或红斑，严重者可造成皮肤组织损伤、溃疡、坏死[3]。主动脉夹层由于其临床表现复杂多变、病情进展迅速、病死率高、手术难度和技术要求高等原因，凶险程度远远高于脑梗塞、心肌梗死和恶性肿瘤[4]，尤其是原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部的Ⅰ型AD，在未治疗患者中，48 h内每小时病死率高达1%[5]，手术是目前唯一的治疗手段，尽早选择外科手术显得至关重要。广州某院心脏外科监护室于2019年7月17日收治一例造影剂外渗合并主动脉夹层患者，经过积极对症支持治疗、心理支持等个性化的治疗及护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1病例介绍
患者男性，48岁，胡某，2019年7月15日因“突发胸背部疼痛1天余”，7月16日18时外院行CTA明确Ⅰ型AD，家属寻求进一步治疗急诊入院，复查CTA示，Ⅰ型AD，高血压病，夹层累及冠状窦、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系上、下动脉、右肾动脉、左侧髂总动脉，遂于2019年7月17日4:37收入心脏外科监护室。患者既往体健，否认高血压及糖尿病史等，否认传染病、遗传病和同类病史，有吸烟史。入科病情及护理评估：患者神志清楚，口唇无紫绀，四肢足背动脉搏动减弱，HR 101次/分，Spo2 98%，R 16次/分，BP 125/54mmHg，T 36.1℃，Braden评分12分，给予镇痛，降压，控制心率等处理，患者右手桡动脉周围发现大片瘀紫，怀疑造影剂外渗，予继续压迫穿刺口，7：01在急诊全麻下行升主动脉置换+全弓置换+降主动脉腔内隔绝术+冠状动脉搭桥术，手术历时11 h44min，术后安返心外科监护室，Hr 135次/分，Spo2 98%，R 16次/分，BP 105/66mmHg，T 36.5℃，给予机械通气、抗炎、强心、扩容、升压、抗心律失常、胃肠减压等处理。20:20患者清醒。7月18日遵医嘱予抬高右上肢、喜辽妥、赛肤润积极处理右上肢瘀紫皮肤，7月29日瘀紫消退。7月18日因尿量不满意予CRRT治疗，7月19日停胃肠减压，予米汤水鼻饲，7月24日予拔除气管插管，中流量面罩给氧，血氧分压满意，17:00停CRRT，患者尿量满意，予7月29日16:02转出监护室。
2专科评估
见评估表1。
3护理问题
3.1并发症：造影剂外渗
可能与外院冠脉造影术后压迫桡动脉时间不够、多次CTA检查以致大量造影剂注射入人体内，对血管壁形成高渗透压，使患者的血管发生破裂，导致造影剂漏出血管，渗入到相近的组织间隙、患者疼痛，配合能力差，对压迫穿刺口不重视、患者血管条件差、护士穿刺选择血管偏小，多次穿刺有关。发现瘀紫时，皮肤紧绷，变色，瘀斑，肿胀。根据美国静脉输液护理学会药物外渗分级评估标准，已达到药物外渗Ⅳ级[6]。
3.2体液过多
与心功能不全、水钠潴留有关。患者术后心功能低下，血压低，肾脏血液灌注压低，致尿量减少，同时患者中心静脉压（CVP）低，予积极补液，最终患者术后27h内尿量1460mL，平均尿量约54mL/h，正平衡4669mL，导致水钠潴留、体液过多。同时体液过多，可加重对右手局部外渗。
3.3活动无耐力
与心功能低下，心输出量减少，组织缺血、缺氧，长期卧床致四肢无力有关。患者在7月24日拔除呼吸机管之前自理能力评估（ADL）一直为重度依赖，拔管后自诉浑身无力。
3.4焦虑
与知识缺乏，担心预后不理想，担心术后失去劳动能力，心理负担过重有关。患者呼吸机管带管7天，行CRRT治疗6天，住在心外科监护室12天，看着旁边的患者一两天就转出去了，心里难免焦虑不安。
4护理措施
4.1造影剂外渗
发现造影剂外渗，予继续压迫穿刺口，患者未清醒时被动抬高右上肢，患者清醒后让患者主动抬高右上肢，主动运动右手掌指关节，促进右上肢血运血流。患者术后第二天右上肢肿胀程度和瘀紫瘀斑情况未再继续恶化，遵医嘱予喜辽妥外涂q8h，喜辽妥有抗血栓及抗炎作用，喜辽妥涂抹相对于传统的50%硫酸镁湿敷，简单易操作，皮肤无刺激，患者舒适度更高，且不影响患者活动，易于接受[7]。用喜辽妥外涂肿胀、瘀紫部位4~5min，再用赛肤润液体敷料，每2h涂１次，外涂范围大于肿胀部位边缘2cm[3]。
4.2体液过多
患者心功能不全予多巴胺联合多巴酚丁胺增强心功能，维持血压，增加肾脏血液灌注。同时针对患者尿量偏少予利尿合剂（速尿联合维生素C）增加患者尿量的排出。保持患者床铺整洁，2h翻身一次，防止压疮的发生[8]。术后每小时观察并记录尿液量，引流液量，CVP情况，同时监测患者尿素氮和肌酐，注意患者体液平衡，具体每小时评估患者出入量。7月18日患者尿素氮16.3mmol/L，肌酐150umol/L，正平衡4669mL，遂予CRRT治疗，每天维持负平衡500mL以上。7月24日患者尿量1760mL，平均1mL/kg/h，停CRRT治疗，之后患者每天尿量在3000mL左右。
4.3活动无耐力
遵医嘱应用升压药增强心功能，维持血压，增加心输出量。改善患者通气，合理使用呼吸机，给予有效通气，每次吸痰时给予手法膨肺。定时复查血气分析，改善组织缺血、缺氧。在给患者2h翻身一次的同时给予有效扣背，鼓励患者咳痰。告知患者早期心脏康复的重要意义，鼓励患者自主增加床上活动，采取缓慢的重复性活动保持肌肉的活力，建议多做抬高屁股的动作，既可以预防压疮，又可以增加肌肉活动度，改善患者自理能力评估结果。在患者使用呼吸机期间，给予患者每天两次，每次5-10min的被动肢体活动[9]，拔除呼吸机管后，指导患者进行每天3次，每次30min床上座位康复锻炼[10]。
4.4焦虑
多与患者讲解主动脉夹层的相关知识，让患者认识到，虽说AD凶险程度高，但AD经过手术治疗后患者是可以恢复正常人生活的。不要跟身边的病友比较，不同的手术，不同的患者体质，是没有可比性的，告诉患者我们心脏外科监护室是不会无缘无故滞留患者的，也不会达不到转出监护室标准就随意把患者转出去的。心脏手术本身就是一种高危险性手术,患者在围手术期承受了较大的心理压力，同患者交流时多使用鼓励性的语言，增强其抗病的信心[11]，解除思想包袱。
5护理结局
5.1造影剂外渗
患者右上肢肿胀、瘀紫消退，7月29日与左上肢对比无差异。具体转归结局详见图1。
5.2体液过多
患者CVP正常，四肢无肿胀。停CRRT治疗，之后患者每天尿量在3000mL左右。
5.3活动无耐力
患者能独立在床上康复锻炼，床边可独立坐10min，ADL评分为10分。
5.4焦虑
患者对疾病知识有初步了解，无心理压力和思想包袱，抗病信心强，积极配合治疗。
6讨论
主动脉夹层患者因起病急，病情复杂，致患者出现术前术后的护理问题多。术前不仅要做好给予全面心电监护，镇痛，降压，控制心率，维持有效呼吸、心理疏导等综合护理并积极做好急诊手术准备，还要严格、细致体查，发现有造影剂外渗等情况要积极处理造影剂外渗肢体，术后在不仅要全面心电监护的基础上给予有效通气、维持内环境稳定、积极抗炎症反应、维持水电解质及酸碱平衡、神经系统观察、镇痛镇静、对症支持治疗、营养支持等个体化的治疗及特级护理，还要早日实施双心康复，提高患者的自信心，缓解其心理压力，帮助患者尽快地度过心理创伤期，以良好的心理状态面对治疗，这样对患者早日顺利康复出院具有重要的临床应用价值。
参考文献
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[10]马暖暖.早期康复护理对急性心肌梗死患者活动耐力及生活质量的影响[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3(15):18-19.
[11]刘倩.心脏瓣膜置换术后并发急性肾功能不全的护理[J].护士进修杂志,2010,25(12):1113-1114.
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