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摘要：我科于2018年04月14日收治一例马尾综合征伴神经源性膀胱的患者，经过我科精心护理，尤其是对神经源性膀胱的管理，患者成功拔除尿管 , 可自控小便。
关键词：马尾综合征；神经源性膀胱；个案护理
本文引用格式：谷云青 . 1 例马尾综合征伴神经源性膀胱患者的个案护理 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(80):296,298.
Case Nursing of the Patient Suffering from Cauda Equina Syndrome with Neurogenic Bladder
GU Yun-qing
(Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation Department, Guangdong Second Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong)
ABSTRACT: On April 14, 2018, a patient suffering from cauda equina syndrome with neurogenic bladder was admitted to our department, then the patient successfully removed the urinary catheter and could urinate automatically with the careful nursing of our department, especially the management of neurogenic bladder.
KEY WORDS: Cauda equina syndrome; Neurogenic bladder; Case nursing
0引言
马尾综合征(caude equina syndrome,CES)是指由先天或后天因素引起的因马尾神经损伤，导致腰背痛、坐骨神经疼痛、下肢运动感觉障碍、排尿排便障碍、性功能障碍及马鞍区麻木等[1]。马尾神经因缺乏周边组织的保护，血运营养供给差，易受机械压迫，且修复代偿能力差[2]，如未及时治疗预后不佳。目前，治疗马尾神经损伤的主要方法为手术，但术后易遗留疼痛、神经源性膀胱等问题[3]，术后的康复护理极其重要，现将我科的一位马尾综合征患者护理体会总结如下。
1病史介绍
患者李先生，男，35岁，因“外伤致双下肢乏力伴排尿困难2月余”2018-04-14入院。入院见患者神清，焦虑，双下肢乏力，可搀扶下行走，行走不稳，腰部酸痛，时有双足底疼痛，夜间尤甚，肛周麻木不适，纳可，眠一般，小便障碍，留置导尿，可引流出淡黄色尿液，尿液中可见少许白色沉淀，可自行排出大便。查体：体温36.2℃、脉搏73次/分、呼吸18次/分、血压115/75mmHg；.臀部肛周会阴区感觉麻木，皮肤疼痛、温度感觉异常;右下肢近端肌力4级，远端肌力3级；左下肢近端肌力4级，远端肌力3-级；腹壁反射减弱，双侧提睾反射存在，肛门反射消失；骨盆DR：右侧耻骨联合骨折;腰骶尾椎CT：1、右侧耻骨上下支及体部骨折。骶1-3水平骶骨粉碎性骨折，骶2/3节段性错位截断、S1椎体后上角突向骶管。2、腰5右侧横突骨折。尿常规、血常规的等指标无异常。
入院诊断：①马尾综合征；②脊髓圆锥损伤；③骶骨骨折术后（骶1、2、3骨折脱位）；④骨盆骨折术后；⑤腰椎爆裂骨折内固定术后（L1）；⑥腰椎横突骨折（腰4、腰5）。
回顾患者病史：2018-01-16,患者高空（约4米）坠落，腰部着地，腰部疼痛，双下肢乏力，臀部麻木不适，送当地医院行X光提示：L1椎体爆裂骨折，次日在全麻下行“经后路椎根钉棒系统L1椎体爆裂骨折复位内固定术”，术后患者仍有双下肢乏力、大小便排便障碍，勃起功能障碍等问题，恢复不佳；1月后患者转上级医院行“后路骶1-2-3-4椎板减压、骶1椎体后上缘打压复位减压、
骶3椎体后上缘切除减压、双侧腰5-骶1椎间孔探查、腰4-5-髂骨后外植骨融合内固定术”，术后患者双下肢乏力较前改善，臀部麻木范围较前减小，肛周麻木不适，可以勃起，可以自行排出大便，为进一步康复入住我科。
入院后，予药物营养促进神经功能康复，予针灸、康复训练锻炼腰背部力量，予集束化膀胱功能管理。经过42天的康复，患者双下肢肌力均提升为5级，疼痛缓解，成功拔除尿管，本文重点阐述膀胱管理相关护理体会。
2护理措施
2.1神经源性膀胱管理
2.1.1以叙事护理为基础，鼓励患者写日记，采用日记表达的方式，抒发内心焦虑患者为年轻男性，高级建筑师，突发意外导致疾病，入院时焦虑明显，为此，笔者鼓励患者每天写日记，通过日记书写的方式抒发内心的焦虑[4]，鼓励患者将自己发生疾病的过程、治疗过程中的困境及治疗期待值等通过故事叙述出来[5]，患者的日记可以选择性的上交给护士阅读反馈，护士通过日记更加清晰的了解患者的思想动态，通过这种日记文字的交流，患者与护士建立了非常信任的关系。
2.1.2膀胱评估与分型
管理膀胱的前提是准确的评估膀胱类型，根据不同类型给予不同的护理方案。受患者要求及客观条件限制，B超排除尿量结石、上尿路损伤等禁忌症，我们采用简易膀胱测压法为患者评估膀胱，评估结果如下：（1）注水过程中，膀胱逼尿肌无抑制性收缩；（2）膀胱功能感觉差，膀胱初始感觉400mL，尿意急迫感无；（3）注水100mL,膀胱压力为12cm水柱；注水680mL,膀胱压力为40cm水柱，停止注水；（4）膀胱漏尿点：无；（5）增加腹压至40cm水柱，患者可出现少许排尿，约50mL，后压力无明显下降；膀胱顺应性高。根据患者膀胱测压的结果，我们制定的护理方案为拔除尿管，行饮水计划和间歇导尿，行为训练，简单的说就是让患者一定要定时排尿，而不是等到有尿意感才排尿。
2.1.3探索最佳间歇导尿时间点
患者为典型的神经源性大膀胱，间歇导尿有利于保持膀胱安排容量，促进膀胱功能恢复，指南[6]推荐在实施饮水计划后，每4-6小时导尿一次，但患者的饮水习惯和康复时间均有很大的个体差异性，为探索患者最佳导尿时间，我们通过循证[7]，并结合患者具体情况，改进了该方法，具体如下：在给患者进行间歇导尿前3天，实施饮水计划，指导患者每天饮水量在1800mL内，并保证每个时间段的饮水量相同，20:00后不饮水，在严格执行饮水计划的前提下，将患者的尿袋改为精密尿袋，精确统计患者每小时尿量，并将3天同时间段的量取平均值，以患者膀胱安全容量为450mL为标准，每时间段平均尿量累计达450mL时为患者的最佳导尿时间，预估患者的导尿时间点分别为07:00，09:30，16:00，21:00，导尿间隔时间分别为2.5小时、6.5小时、5小时，按照预估的时间点患者自排尿后进行间歇导尿，据统计，按照该预估时间点导尿，每次患者的自排尿量加上间歇导尿量均在400-480mL左右，证明该预估方法有效安全。
2.1.4指导患者自我排尿技巧及自我清洁间歇导尿方法
指导患者在每次进行间歇导尿前，先行自我排尿，强调患者寻找排尿的感觉，可通过听流水声、温水会阴冲洗等方法刺激排尿。患者文化程度高，理解能力较强，在教学患者自我清洁间歇导尿时，我们采用的是模型教学法，使用男性生殖器模型，直观的告知患者男性尿道解剖结构及导尿注意事项，并在模型上实验导尿3次后再自行清洁导尿；此方法与传统直接在患者身体导尿相比，患者满意度高，学习效率高，值得推广。
2.2护理常规
予康复科护理常规护理，患者疼痛是由于神经传导阻滞引起，遵医嘱予普瑞巴林口服[8]，予指导服药M型受体激动剂氯贝胆碱；予低频脉冲电治疗、电子生物反馈等物理治疗膀胱区；予温针灸八髎穴等中医治疗。
2.3出院指导
经过42的间歇导尿配合针灸等康复治疗，患者连续3天残余尿量在100mL内，予停止间歇导尿，复查B超无上尿路反流等症状，行简易膀胱测压，初始尿意感350mL，无急迫尿意感，自行排小便时需借腹压力量，指导定时排尿，3~6个月随访。
2.4随访
患者在出院后1个月回科复诊，尿液重度浑浊，尿常规：白细胞+++，红细胞+++，翻阅患者的排尿日记，发现患者饮水明显增加，每日饮水量达3500mL，但因患者膀胱感觉差，等到有尿急感时才排尿，每次排尿量达700-800mL，分析患者是因膀胱过度充盈导致膀胱壁血运减少引起的内源性感染；指导患者定时排尿，增加饮水量应与排尿次数成正比。患者尿液重度浑浊，絮状物明显，采用甘油注射器改良式膀胱冲洗,即用甘油注射器抽吸50mL生理盐水,推入膀胱立即回抽5-10次，同时指导患者变换体位，抽吸尿液的絮状物及杂质效果佳[9]。
3总结
马尾综合征患者往往伴随有神经源性膀胱，神经源性膀胱恢复一般比较漫长，做好期待值的管理是护理神经源性膀胱的第一步，指南推荐4-6小时间歇导尿1次，但我们可以根据患者的具体情况探索到最佳导尿时间点，此外，出院宣教及出院随访对神经源性管理非常重要。
参考文献
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[4]张倚玮,季丽丽,卢国华.书写表达对乳腺癌患者心理影响的研究进展[J].中华护理杂志,2016,51(01):94-97.
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[8]张琼予.围术期单剂量普瑞巴林对乳腺癌切除术后疼痛的影响[D].山东大学,2012.
[9]刘静,陈晖,刘艳雨,等.2例神经源性膀胱患者行自我改良膀胱冲洗的护理[J].护理学报,2014,21(13):55-56.
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