SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：随着医疗水平的不断提升，冠状动脉疾病的治疗率逐步提高，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的预后也在一定程度上得到改善，然而，在许多患者中，尽管梗死相关的心外膜冠状动脉再通成功，但由于心肌灌注未能完全恢复，心肌细胞仍处于缺血状态，导致心肌损伤持续加重。目前越来越多的研究表明这种现象可能与微循环障碍有关。本文就STEMI中冠脉微血管病变的发病机制、诊断技术及治疗方法进行阐述。
关键词：心肌梗死；冠状动脉微血管病变；无复流
本文引用格式：杨怀鲁,陈凤英.急性心肌梗死冠状动脉微血管病变的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):131-133.
Progress in Research of Coronary Microangiopathy in Acute Myocardial Infarction
YANG Huai-lu,CHEN Feng-ying*
(Department of Emergency,the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot Inner Mongolia)
ABSTRACT:With the continuous improvement of medical level,the treatment rate of coronary artery disease has gradually improved,and the prognosis of patients with acute st-elevation myocardial infarction(STEMI)has also been improved to some extent.However,in a large number of patients,despite the success of infarct-related epicardial coronary recanalization,myocardial cells are still in an ischemic state due to incomplete recovery of myocardial perfusion,resulting in aggravation of myocardial damage.More and more studies have shown that this phenomenon may be related to microcirculatory disorders.This article briefly reviews the pathogenesis,diagnostic techniques and treatment methods of coronary microvascular disease in stemi.
KEY WORDS:Myocardial infarction;Coronary microangiopathy;No reflow
0引言
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在血运重建后，罪犯血管供应的部分仍有心肌未恢复有效灌注，冠脉造影显示无前向血流或前向血流明显减慢(TIMI血流≤2级)，即“无复流现象”。2017年，我国专家组颁布了冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的专家共识，将出现此现象的疾病归为冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）中[1]。严重影响了STEMI的救治效果，如何早期诊断、预防和治疗是目前关注的问题，现将STEMI患者出现CMVD的发病机制、诊断技术及诊断思路及相关治疗方法做一阐述。
1发病机制
冠状动脉微血管病变机制复杂，为多种机制相互作用的结果，总结近几年研究成果，认为与缺血性-再灌注相关损伤、远端栓塞及个体易感性三个方面有关。
1.1缺血相关损伤及再灌注损伤对CMVD的影响
及时开通梗塞罪犯血管是STEMI的关键治疗策略，而再灌注本身又可造成冠脉微血管的损伤。血管内皮损伤促使白细胞、血小板及红细胞聚集阻塞管腔和心肌细胞水肿对血管的压迫是缺血相关损伤的主要后果。大量白细胞和血小板在再灌注后浸入冠状动脉微循环，释放氧自由基和炎性因子等，引起血管内皮功能受损，血管收缩增加，导致血管狭窄。心肌细胞表面特异的黏附分子在缺血细胞产生的大量炎症介质下，与白细胞结合，使其紧密黏附在血管内皮上，使血管梗塞程度加重。心肌细胞胞浆钙离子急速上升，给细胞造成不可逆损伤，并间接产生大量炎性因子，加重微血管内皮的破坏。
白细胞和血小板浸润[2-3]、血管内皮细胞功能障碍[4]、氧自由基和炎性因子的产生[5]、钙离子负荷过重[6-7]等在缺血-再灌注损伤过程中起着重要作用，因此，积极预防和干预它们可能会对减轻缺血-再灌注对微血管造成的损伤。
1.2远端栓塞对CMVD的影响
冠脉远端栓塞导致的冠脉微血管功能障碍是一个复杂的过程，包括微栓子栓塞和栓塞后炎症反应的发生[8]。易损动脉粥样硬化斑块的腐蚀或破裂，溶栓、PCI期间的不稳定斑块和血栓栓子的脱落，都能导致远端微栓塞的发生。冠状动脉微栓塞发生后，血栓不仅阻塞微血管，还激发炎性因子的大量释放及血管活性因子的产生，当病变血管再灌注时，进一步加重再灌注损伤。显然，在临床实践中，我们不仅要关注血栓造成的机械性梗阻，对之后的一系列炎症反应也要更加关注。
1.3个体易感性对CMVD的影响
个体易感性可影响冠脉微血管病变的严重程度，其中许多疾病与微血管之间相互作用，相互影响。糖尿病和高血压是影响冠脉微血管结构和功能障碍的两种重要疾病[9]。
内皮细胞对调节血管内环境稳定具有重要作用，糖尿病患者由于胰岛功能障碍，可减弱胰岛素对血管内皮的保护作用。而微血管功能对于调节胰岛素靶器官的血流及促进胰岛素向组织间隙转运具有重要作用。糖尿病患者由于微循环的损害导致周围组织对葡萄糖和胰岛素的吸收障碍，使胰岛素和葡萄糖得不到有效的利用，进而加重微血管病变。高血压可导致微血管收缩-舒张功能障碍，管壁增厚、硬化，血管网稀疏，影响血压的主要因素是容量和阻力，而微循环是决定外周阻力的最关键部位。因此，高血压可导致微血管的损伤，微血管功能障碍也能加速高血压的病情进展。
2诊断技术
冠脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）为目前评价冠脉微血管障碍的主要指标之一，在临床中，通常通过使用腺苷或双嘧达莫等舒张血管药物，测量使冠状动脉微血管最大程度扩张时的血流量与静息状态下的心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）的比值作为结果。一般认为CFR在4~5为正常范围，CFR<2为微血管异常，有研究表明[10]CFR<2.0的患者MACE发生率较高，故通常以CFR=2.0作为判断微血管功能障碍的界值[11]。
2.1无创诊断技术
核素心肌显像（myocardial perfusionimaging，MPI），经胸超声冠状动脉血流显像(Transthoracic doppler echocardiography，TTDE)均可通过测量CFR对冠脉微血管功能进行评估。
2.1.1核素心肌显像包括PET/CT和SPECT/CT技术PET目前已成为无创测定MBF及CFR的“金标准”[12]，可对心脏微血管功能进行定量分析。通过使用扩张血管药物使冠脉在充血状态下和静息状态下分别测量MBF，两者比值即为CFR，可检测局部冠状动脉微血管血流。SPECT对CMVD所致的心肌缺血有较高的敏感性，随着技术的发展，使其和PET/CT一样对冠脉微血管进行定量分析成为可能[13]，已有研究显示SPECT定量与N-13Ammonia PET在测量CFR时具有良好的一致性[14]。
2.1.2在有经验的超声医师操作下，尤其是针对LAD单支病变的患者具有良好的可靠性[15]，TTDE可在床旁检测，具有方便，快捷，节约时间等优点，在药物负荷下和静息状态下分别测量LAD舒张期流速后，通过计算两者比值得出CFR值。有研究表明，TTDE测量的CFR值与冠状动脉内多普勒测量的CFR相似。
2.1.3心脏磁共振（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）是有效评估冠脉微血管病变的有效手段之一，PCI术后出现“无复流”现象的STEMI患者，CMR中表现为冠脉微血管阻塞的部位灌注缺损。在延迟增强心脏磁共振扫描中表现为延迟强化区内的相对低信号区[16-17]。CMR也可对再灌注后造成的冠状动脉微血管阻塞进行有效评价[18]，缺血-再灌注损伤时造成血管内皮损害，使红细胞漏出到组织间隙，在再灌注的过程中，血红蛋白可产生不同的降解产物，可根据血红蛋白不同的降解产物在CMR中呈现的信号差异对病变区域进行评估。
2.2有创诊断技术
2.2.1选择性冠脉动脉造影可立即对PCI术后患者血流进行分级评估再灌注情况，可初步对冠脉微循环作出评价。
2.2.2冠状动脉内多普勒通过分别对腺苷负荷下冠脉内最大血流速度和静息状态下冠脉血流速度进行测量[19]，计算出CFR来对微循环的功能状况进行评估，是目前测量CFR的“金标准”[2]。
2.2.3冠状动脉微血管阻力指数（index of microvascular resistance，IMR）是2003年由Fearon提出用来评价冠脉微循环功能的新指标，IMR定义为冠脉狭窄远端压力Pd乘以充血平均通过时间（TmnHyp），即压力与流量的比值[20]。可通过温度稀释法完成。正常人IMR<25U，IMR>30U视为异常[21]。有研究[22]显示IMR>40U的成功行PCI术的STEMI患者MACE发生率明显升高。
3STEMI患者合并CMVD的诊断流程
患者确诊STEMI并行PCI术成功开通罪犯病变血管后，TIMI血流分级仍<3级，术后1h30min心电图抬高的ST段回落<50%，可初步考虑合并CMVD，在病人情况及设备技术条件允许下，可选用经胸超声冠状动脉血流显像、心脏磁共振或心肌核素显像等无创性影像技术分别在静息和负荷状态下对患者的微循环功能进行评估，也可直接或在无创检查结果不满意的情况下采用冠状动脉内多普勒血流导丝等有创技术手段明确冠脉微血管病变情况。
4STEMI合并CMVD的治疗
尽早行PCI治疗开通罪犯阻塞血管,恢复心肌灌注,是目前STEMI的首选治疗方案[23]，但支架置入或者球囊扩张并不仅不能清除冠脉内血栓，还有可能因机械牵拉加重血栓脱落，导致部分血栓负荷较重患者远端栓塞，出现“无复流”现象，造成微循环损伤[24-25]。由于心肌没有得到有效的灌注，导致心脏结构和功能进一步受损，心血管不良事件发生率升高。目前，一些机械方法和药物已用于减轻微血管栓塞的程度。
临床目前常用的机械治疗方法主要有远端保护装置和血栓抽吸装置两类。远端保护装置包括远端阻塞装置和远端滤过装置。远端阻塞装置通过球囊阻塞远端血管，减少栓子对远端血管的阻塞，常结合血栓抽吸装置对血管内的栓子进行抽吸。远端滤过装置通过在病变血管远端放置滤网，从而对脱落的血栓和脂质碎片进行过滤阻挡。但在目前的研究中[26]，远端保护装置对恢复心肌灌注的有效性和对预后的改善均未获得证实。
血栓抽吸装置分为血栓抽吸导管和机械抽吸装置。血栓抽吸导管通过手动负压对病变血管中的栓子进行抽吸，不仅结构简单，操作方便，而且在多项研究中表明可有效改善心肌灌注，减少远端栓塞和无复流的发生。机械装置是通过电气动力将栓子击碎后再进行抽吸，与手动抽吸相比具有高效率的特点，但由于其价格昂贵，目前研究中表明其不能改善心肌灌注和临床预后，故临床应用较少。
5药物治疗
5.1血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）
大量临床试验证实，术中血栓负荷重，造影示无前向血流或前向血流明显减慢的STEMI患者静脉或冠脉内应用GPI可改善患者预后。另外，对于一些特殊患者，如合并消化道疾病无法进食或发病时出现呕吐症状的患者建议使用GPI。
5.2尼可地尔
目前针对微血管心绞痛，口服尼可地尔已被作为首选药物广泛应用于临床，并可显著的改善心绞痛症状[27]。在STEMI的患者中，部分小样本研究显示[28-29]静脉、冠脉内静脉+冠脉联合应用尼可地尔可减轻PCI术中的心肌损害，降低无复流的发生率。
5.3腺苷
有研究显示STEMI患者早期应用大剂量腺苷可改善心脏微循环灌注[30]，但由于其可导致心律失常的发生，目前临床应用较少，仍需进一步研究。
5.4钙离子拮抗剂
术前应用维拉帕米或地尔硫卓可降低STEMI的CMVD发生率，减少心肌损伤，但是否能长期获益尚不明确，仍需大规模研究随访。由于其对心率、血压的影响，使用时需检测患者基础生命体征。
5.5前列地尔
活性成分为前列腺素E1，有降低血液黏度，扩张血管、保护内皮细胞等多重药理学作用，有研究表明应用STEMI患者PCI术前应用前列地尔可降低心肌坏死标记物水平，减少无复流的发生[31-32]。
可对冠脉微血管进行扩张，改善心肌微灌注，研究发现[33]STEMI患者PCI术中与替罗非班联合使用可改善患者预后。但由于其有强效降压作用，对低血压患者需谨慎使用。
5.6硝普钠
目前临床上应用最广泛的有创技术包括：冠状动脉内多普勒，冠脉微循环阻力指数，选择性冠状动脉造影。
5.7曲美他嗪
通过改善心肌能量代谢，稳定心肌内环境减少微循环损伤，有研究证实[34]，术前应用曲美他嗪可减少心肌损伤，但仍需大规模研究论证。此外，他汀类药物、山莨菪碱、ACEI类药物均有研究表明可改善CMVD。STEMI的治疗不仅要及时开通病变血管，在临床实践中，还要根据病人的个体差异进行治疗，严格掌握每种器械和药物的使用适应症和禁忌症，更好的改善患者预后。
6结语
目前，冠脉微血管病变的临床意义日益受到人们的高度重视，但上述检查手段尚缺乏有力的循证证据支持和进一步的深入评价。有关冠状动脉微血管病变的发生机制未得出一致结论，因此，我们仍需进行更多的研究，为冠心病的诊治带来新的突破。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会基础研究学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(5)421430.
[2]Schofield ZV,Woodruff TM,Halai R,et al.Neutrophils-a key component of ischemia-reperfusion injury[J].Shock,2013,40(6):463-470.
[3]Lian TS,Compton A,Bowen R.Establishment of a cutaneous flap animal model to study platelet and leukocyte dynamics after ische-mia-reperfusion injury[J].JAMA Facial Plast Surg,2013,15(1):47-50.
[4]Leucker TM,Ge ZD,Procknow J,et al.Impairment of endothelial-myocardial interaction increases the susceptibility of cardiomyocytes to ischemia/reperfusion injury[J].PLoS One,2013,8(7):e70088.
[5]Kleinbongard P,B se D,Baars T,et al.Vasoconstrictor potential of coronary aspirate from patients undergoing stenting of saphenous vein aortocoronary bypass grafts and its pharmacological attenuation[J].Circ Res,2011,108(3):344-352.
[6]Feygin J,Hu Q,Swingen C,et al.Relationships between regionalmyocardial wall stress and bioenergetics in hearts with left ventricu-lar hypertrophy[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2008,294(5):2313-2321.
[7]Kandzari DE.Double negatives[J].Am Heart J,2003,145(1):9-11.
[8]Petra K,Dirk B,Theodor B,et al.Vasocons trictor potential of coronary aspirate from patients undergoing stenting of saphenous vein aortocoronary bypass graft sandits pharmacological attenuation[J].CircRes,2011,108(3):T4E-1-T4E-3.
[9]何金孝,王炜中,张海锋,等.微血管功能在代谢综合征发生机制中的研究进展[J].心脏杂志,2016,28(02):234-236+240.
[10]Westergren HU,Mirhaelsson E,Blomster JI,et al.Determinants of coronary flow reserve in non-diabetic patients with chest pain without myocardial perfusion defects[J].PLoS One,2017,12(4):e0176511.
[11]Chareonthaitawee P,Kaufmann PA,Rimoldi O,et al.Heterogeneity of resting and hyperemic myocardial blood flow in healthy humans[J].Cardiovasc Res,2001,50(1):151-161.
[12]Manabe O,Naya M,Aikawa T,et al.PET/CT scanning with 3D acquisition is feasible for quantifying myocardial blood flow when diagnosing coronary artery disease[J].EJNMMI Res,2017,7(1):52.
[13]Bailey DL,Willowson KP.An evidence-based review of quantitative SPECT imaging and potential clinical applications[J].JNucl Med,2013,54(1):83-89.
[14]HsuB,Chen WJ,Chen FC,et al.Quantitation of myocardial blood flow with quantitative dynamic SPECT/CT[J].Annals of Nuclear Medicine and Molecular Imaging,2012,25(4):190-200.
[15]Lethen H,Tries HP,Kersting S,et al.Validation of noninvasive assessment of coronary flow velocity reserve in the right coronary artery.A comparison of transthoracic echocardiographic results with intracoronary Doppler flow wire measurements[J].Eur.Heart J,2003,24:1567-1575.
[16]Klug G,Metzler B.Assessing myocardial recovery following STsegment elevation myocardial infarction:short-and long-term perspectives using cardiovascular magnetic resonance[J].Expert RevCardiovasc Ther,2013,11(2):203-219.
[17]Lund GK,Stork A,Saeed M,et al.Acute myocardial infarction:evaluation with first-pass enhancement and delayed enhancement MR imaging compared with 201Tl SPECT imaging[J].Radiology,2004,232(1):49-57.
[18]陆远,龚艳君,霍勇.心脏磁共振在急性心肌梗死预后评估中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2017,25(04):210-214.
[19]张梅,张运.冠状动脉内注射罂粟碱测量冠状动脉血流储备的研究[J].中国超声医学杂志,1998,14:14-16.
[20]Kobayashi Y,Fearon WF.Invasive cornary microcirculation assessment-cur-rent status of index of microcirculatory resistance[J].Circ J,2014,78(5):1021-1028.
[21]Melikian N,Vercauteren S,Fearon WF,et al.Quantitative assessment of coronary microvascular function in patients with and without epicardial atherosclerosis[J].EuroIntervention,2010,5:939-949.
[22]Fearon WF,Low AF,Yong AS,et al.Prognostic value of the index of microcirculatory resistance measured after primary percutaneous coronary intervention Circulation,2013,127(24);2436-2441.
[23]Kushner FG,Hand M,Smith SC Jr,et al.2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction(updating the 2004 guideline and 2007 focused update)and ACC
/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention(updating the 2005 guideline and 2007 focused update)a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2010,121(12):e257.
[24]Kotani J,Nanto S,Mintz GS,et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesionmay contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronarysyndrome[J].Circulation,2002,106(13):1672-1677.
[25]Prati F,Pawlowski T,Gil R,Labellarte A,Gziut A,Caradonna E,Manzoli A,Pappalardo A,Burzotta F,Boccanelli A.Stenting of culprit lesions in unstable anginaleads to a marked reduction in plaque burden:a major role of plaque embolization?[J].Aserial intravascular ultrasound study Circulation,2003,107:2320-5.
[26]Stone GW,Webb J,Cox DA,et al.Distal microcirculatory protection duringpercutaneous coronary intervention in acute ST segment elevation myocardialinfarction:a randomized controlled trial[J].JAMA,2005,293(9):1063-1072.
[27]Lanza GA,Parrinello R,Figliozzi S.Management of microvascular angina pectoris[J].Am J Cardiovasc Drugs,2014,14:31-40.
[28]Lee HC,An SG,Choi JH,et al.Effect of intra-coronary nicorandil administration prior to reperfusion in acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Circ J,2008,72(9):1425-1429.
[29]Ota S,Nishikawa H,Takeuchi M,et al.Impact of nico-randil to prevent reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction:sigmart multicenter angioplasty revascularization trial(SMART)[J].Circ J,2006,70(9):1099-1104.
[30]Ross AM,Gibbons RJ,Stone GW,et al.A randomized,double-blinded,placebo-controlled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction(AMISTAD-II)[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(11):1775-1780.
[31]Luo CF,Wu X,Hu X,et al.Protective effect of lipid microspheres 1 on myocardial injury following elective percutaneous coronary intervention in patients with angina pectoris:a pilot study[J].J Cardiovasc Med(Hagersto wn),2011,12(11):790-794.
[32]Wei LY,Fu XH,Li W,et al.Effect of intravenous administration of liposomal prostaglandin E1 on microcirculation in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous intervention[J].Chin Med J(Engl),2015,128:1147-1150.
[33]Zhao YJ,Fu XH,Ma XX,et al.Intracoronary fixed dose of nitroprusside via thrombus aspiration catheter for the prevention of the no-reflow phenomenon following prima-ry percutaneous coronary intervention in acute myocar-dial infarction[J].Exp Ther Med,2013,6(2):479-484.
[34]陈韵岱,赵立坤,田峰,等.曲美他嗪对冠状动脉介入治疗患者的心脏保护作用[J].中华内科杂志,2010,49(6):473-476.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/14503.html
