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摘要：中国是世界上公认的食管癌发病及死亡的高发区，因其预后不理想，总体生存率较低，术后并发症多等也让其成为世界范围内所面临的重大公共卫生问题。对于早期食管癌患者，国内目前主要的治疗方式仍是以外科手术为主的多学科联合治疗，但部分临床观察已经发现，与传统的开放手术（open esophagectomy，OE）相比，食管癌微创切除手术（minimal invasive esophagectomy，MIE）的可以有效减少食管癌术后某些并发症以降低病死率，而且能减少患者手术痛苦，有利于患者的术后恢复。本文就目前微创食管癌手术的发展以及未来走向加以讨论，以期为食管癌的微创外科治疗及研究提供新的借鉴和参考。
关键词：食管癌微创治疗；微创食管癌根治术；minimal invasive esophagectomy；综述
本文引用格式：陈强,宋剑非.微创食管癌研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):25-26.
Research Progress in Minimally Invasive Esophageal CancerCHEN Qiang1,SONG Jian-fei2*
(1.Affiliated Hospital of Guilin Medical University,Guilin Guangxi;2.The Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University,Guilin Guangxi)
ABSTRACT:China is recognized as a high-risk area for the onset and death of esophageal cancer in the world.but its unsatisfactory prognosis,low overall survival rate and high postoperative complications,which has become a major public health problem facing the world.For patients with early esophageal cancer,the main current treatment is still multidisciplinary treatment based on surgery in China,but some clinical observations have found that compared with traditional open surgery(OE),minimally invasive esophageal cancer(MIE)can effectively reduce some complications after surgery to reduce the mortality rate,and can reduce the patient’s surgical pain,which is conducive to the patient’s postoperative recovery.This article discusses the current development and future direction of minimally invasive esophageal cancer surgery,in order to provide new reference and reference for minimally invasive surgical treatment and research of esophageal cancer.
KEY WORDS:Minimally invasive treatment of esophageal cancer;Minimally invasive esophageal cancer radical surgery;Review
0引言
中国是全球范围内食管癌发病率、死亡率最高的国家之一，其发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中分别占第6位和第4位[1]。目前食管癌的治疗方式以外科手术为主的多学科联合治疗，传统的开放食管癌根治术，术后相关并发症多、手术创伤大、术后死亡率高等问题，已被大家所熟知。自微创食管癌根治术提出，随着新科技及手术设备的发展，现在微创食管癌根治术也越来越多地得到大家的认识，微创食管癌根治性手术也更多地被用在临床。
1微创食管癌根治术的发展
尽管食管癌的治疗方式有多种，但目前主要还是以手外科术治疗为主。传统的食管癌根治性手术以胸、腹、颈三切口食管切除术和Ivor-Lewis二切口多见，但是因为传统开放手术引起的手术创伤较大，术后并发症多，生存率等诸多问题依旧困扰着临床医生。
Luketich等[2,3]在2000年时首次较为系统地报道了胸腔镜、腹腔镜联合食管癌微创手术病例，经过十多年的发展，微创食管癌手术已发展出多种微创手术方式，包括：胸腹腔镜微创联合切除病变食管，再于颈部小切口吻合食管和胃（胃食管颈部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔镜微创联合病变食管切除，再胸内吻合食管和胃（胃食管胸内吻合，Ivor-Lewis MIE），经裂孔微创食管癌切除术和机器人辅助食管癌微创切除术（RAMIE）等。
2食管癌微创手术的适应证和禁忌证
食管癌的治疗以多学科的联合治疗为基础，通常来讲，几乎所有开胸手术的癌症都能够通过微创手术解决[4]，因此，MIE的适应证大致与开放手术基本相同[5]。不仅如此，食管微创手术在也适用于不能耐受传统开放手术，全身状况差和晚期需行姑息性手术的患者[6]。
对于在接受新辅助放化疗后的晚期食管癌患者是否是微创食管癌根治术的禁忌证一直有较大争议，放疗后的食管周围组织可能粘连广泛，从而致使难以在微创手术下完整地剥离和清除肿瘤和周围的淋巴组织。
Ben-David等[7]报道的58例微创食管癌患者中，接受术前放化疗的患者有41例(71%)，而剩下的17例(19%)患者术前并未接受过特殊治疗，结果显微创手术后术前是否行放化疗在术中出血量和术后并发症的发生率上并没有表现出明显的差异，证明术前新辅助放化疗后再行微创食管癌根治术也是安全和有效的。而续文栋[8]等认为胸腔镜食管癌切除术的患者术前接受放疗的患者，放疗可能会改变食管病变周围的解剖结构，使食管与周围的组织粘连紧密，改变周围正常结构，在微创情况下不能完整剥离食管肿瘤和周围淋巴组织，从而认为术前曾行新辅助放化疗的晚期食管癌患者为微创手术的禁忌证。
除此之外，因为无论是微创食管癌手术还是传统开放食管癌手术，大多数手术均需要需行单肺通气，因此心肺功能较差的患者因为不能耐受手术而成为微创手术的禁忌证；另一方面，除放化疗以外原因引起的食管病变周围解剖结构异常或与病变周围组织粘连紧密、浸润程度严重，微创手术下不能完整剥离病变组织和病变周围淋巴组织的患者也为微创手术的禁忌证。
3食管癌微创手术方式以及其优缺点
目前已被大家所熟知的几种食管微创根治方法：胸腔镜下胃和食管在右胸内吻合的胸腹腔镜食管切除（Ivor-Lewis MIE）；颈部小切口胃食管吻合的胸腹腔镜食管切除术（McKeown MIE）；经裂孔食管癌微创切除以及近些年开始兴起的机器人辅助食管切除术(RAMIE)。
Ivor-Lewis MIE：胸腔镜下胃和食管在右胸内吻合的胸腹腔镜食管切除，整个操作均在腔镜下完成。患者全身麻醉后取平卧位，于右侧肋弓与脐水平线腹直肌外缘约1cm为术者主操作孔，游离出胃后，直视下制作管状胃；然后患者左侧卧位，腋前线第４肋间为主操作孔，游离食管后在右侧胸腔内完成胃食管吻合[9]。对于下段食管癌，手术切除范围较大，可能不能在颈部吻合，此时微创Ivor-Lewis手术则更加适合。但是因为腹腔镜微创手术难度大、操作时间长、微创幽门成形困难等问题，也使右胸内的操作繁琐仍困扰临床医生。
McKeown MIE：即颈部小切口胃食管吻合的胸腹腔镜食管切除术，也是目前微创食管癌根治术中使用比较多的一种手术方式。患者全身麻醉后行左侧侧俯卧位，第1个腔镜口放置在第右侧7肋间腋下线;腋前线第4、第6肋间为主操作孔[10]，但也有文献报道主操作孔放置在腋前线的第5肋间以及肩胛线上的1.5cm的第8肋间[11]，而肩胛下角线第7肋间作为助手显露食管的操作孔。手术先处理右胸手术部位，游离食管肿瘤与周围组织、清扫周围淋巴结；右胸结束后患者改为平卧位，腔镜下游离出胃并制作出管状胃；最后在颈部作小切口完成胃和食管的吻合。
但是，微创McKeown也存在着不足之处:手术仍需要在颈部作小切口行胃和食管吻合术，而在游离颈部组织时则容易损伤颈部血管以及喉返神经；因为吻合口位于颈部，这样也造成吻合口的张力相对较大，术后则易发生吻合口瘘。Shanmugasundaram R等[12]的一项关于McKeown MIE与传统开胸食管癌根治手术的meta分析表明，与接受传统开放手术相比，接受McKeown MIE治疗的患者肺炎和全呼吸道并发症发生率降低，但其他术后并发症（如喉返神经损伤麻痹和吻合口漏）的差异无统计学意义。
RAMIE：即机器人辅助微创技术的应用(Robot-assisted minimally invasive esophagectomy,RAMIE)，依赖于达芬奇外科手术辅助系统来实现微创食管癌切除[13]，其辅助食管微创手术游离食管和胃的手术方式与McKeown MIE和Ivor-Lewis MIE大致相同。达芬奇手术器械能够避免手术操作中认为的不必要抖动，能够实现手术操作的高度灵巧性和手术动作的精确性与协调性，更加适合像食管癌根治术这种在狭小空间中进行的精细手术操作[14]，但是，由于达芬奇机器人辅助系统的费用高昂，对机器平台操作者的技能要求比较高，目前在国内外普及范围较小，其安全性和有效性还需要较多数据来研究。
4微创食管癌根治术有效性
Bjelovic M等[15]在一项微创食管癌根治术与传统开胸食管癌根治术的随机对照试验中得出结果：与食管癌微创手术组相比，在传统开放手术组中观察到肺部并发症（MPPC）的较高发生率。OE组的平均收获淋巴结数为26.3，而MIE组为31.9（P<0.05）。两组之间的30天死亡率没有统计学上的显着差异。
总体中位生存率为807天;传统开放手术组为824天，而微创手术组为778天（P>0.05）。表明微创手术与开放手术对比，对患者术后的总体生存期并无明显改善，但是能够减少某些术后并发症的出现。
LUL等[16]的一项对比微创食管癌与传统开放食管癌的Meta分析中表明在其纳入的20项研究。与传统开胸相比，食管癌微创手术减少了手术失血（P=0.0009）但增加了手术时间（P=0.009）。
微创手术组患者的呼吸系统并发症低于传统开胸组(P=0.01)。但是在淋巴结收获，R0切除和其他主要并发症方面，两组之间没有观察到统计学差异。朱坤寿等[17]回顾性研究对比该院47例行微创食管癌手术与47例传统开胸手术的患者，结果表明：微创组患者肺部感染的发生率为2.13%，相较于开放组的17.02%，有明显下降，而且差异具有统计学意义（P<0.05）。但是两组患者吻合口瘘、重返ICU、声音嘶哑、切口感染、胃梗阻、胸腔出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者的远处转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
Wei Guo等[18]综合13项涉及1549名患者的研究后发现接受MIE的患者总并发症发生率较低，伤口感染率，肺部并发症和术中失血量较少。此外联合胸腔镜腹腔镜食管切除术不会影响5年生存率，甚至提高2年生存率。
5展望
食管癌不同于其他肿瘤，因为食管周围组织解剖结构复杂，手术操作范围广，手术解剖区域跨度大，操作难度高，且涉及食管切除、区域淋巴结清扫及上消化道重建等方面[19]，而随着食管癌微创技术的发展，实现了食管癌患者的术后快速康复。
开胸手术的优点是手术时间短，手术材料成本低；微创和开胸食管切除术两者的混合式可能是一个比较有发展方向的方法，由于术后创伤疼痛较开胸手术轻，可以减少出现肺部并发症的几率，应用食管癌微创手术更符合快速康复的理念和要求。正是由于目前胸腹腔镜技术损伤小的微创和功能保护，让快速康复的措施能够在微创手术的基础上得以实现与保证。
随着目前科技的不断发展和进步，微创外科技术也在不断地发展和进步，希望在不远的将来食管癌微创手术不仅能够成为食管癌根治术的首选方案，也能在技术上减少现阶段食管癌术后并发症率。
综上所述，采用食管癌微创手术治疗食管癌是目前医学发展的必然方向，而且微创手术效果肯定，同时有其微创优势，可减少术中出血量，减少术后并发症，临床应用价值高。
参考文献
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