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摘要：目的观察舌骨下肌群在颈椎前路手术入路中的解剖学位置，为颈椎前路手术提供一种较为安全可靠的肌性标志物。方法取福尔马林固定的成年人尸体标本40具，显露舌骨下肌群、颈脏器鞘、颈动脉鞘、喉上神经、喉返神经、甲状腺上动脉、甲状腺下动脉及对应椎体，观察舌骨下肌群与上述结构的解剖学关系。
结果：舌骨下肌群临近颈脏器鞘及动脉鞘；喉上神经外支主要在C2/3和C3椎体水平穿入甲状舌骨肌外侧缘；喉返神经在胸骨甲状肌外侧缘穿入并走行于气管食管沟之间，其穿入点均位于肩胛舌骨肌前后腹转折点之下，主要位于T1椎体上半水平和C7/T1椎间盘水平；甲状腺上动脉约在C5椎体水平穿入胸骨甲状肌外侧；甲状腺下动脉约在C7椎体水平穿入胸骨舌骨肌；肩胛舌骨肌前后腹转折点对应C5、C6椎体之间，胸骨甲状肌与甲状舌骨肌的交汇点对应C4、C5椎体之间。
结论舌骨下肌群与颈椎前路手术入路中的重要血管、神经及椎体的解剖关系密切，可作为颈椎前路手术较为安全可靠的肌性标志物。
关键词：舌骨下肌群；颈椎前路手术入路；神经损伤
本文引用格式：胡军祖,王洪凯,何仁高,等.舌骨下肌群在颈椎前路手术入路中的解剖学观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):9-11.
Observation of Anatomical Position of Hypohyoid Muscle Group in Approach of Anterior Cervical Surgery
HU Jun-zu*,WANG Hong-kai,HE Ren-gao,LIANG Li-sheng,SU Yu-bin(The Second Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin,Guangxi,541199)
ABSTRACT：Objective To observe the anatomical position of hypohyoid muscle group in approach of anterior cervical surgery and accordingly to provide a safe and reliable muscular marker for anterior cervical surgery.Methods 40 adult cadaveric specimens fixed with formalin were selected,exposing hypohyoid muscle group,cervical viscerasheath,carotid artery sheath,superior laryngeal nerve,recurrent laryngeal nerve,superior thyroid artery,inferior thyroid artery and corresponding vertebral body.The anatomical relation between the hypohyoid muscle group and the above structures were observed.Results The hypohyoid muscle group was adjacent to the cervical viscera sheath and arterial sheath.The external branches of the superior laryngeal nerve mainly penetrated into the lateral margin of the thyrohyoid muscle at the level of C2/3 and C3 vertebral bodies.The recurrent laryngeal nerve penetrated into the lateral margin of the sternothyroid muscle and run in tracheoesophageal sulcus.All of the penetration points of the recurrent laryngeal nerve located below the turning point of the anterior and posterior bellies of the omohyoid muscle and mainly at the level of the upper half of the T1 vertebral body and the level of the C7/T1 intervertebral disc.The superior thyroid artery penetrated through the lateral sternothyroid muscle at the level of C5 vertebra.The inferior thyroid artery penetrated into the sternohyoid muscle at the level of the C7 vertebra.The turning points of anterior and posterior bellies of omohyoid muscle correspond to the level between C5 and C6 vertebral bodies and the intersection of the sternothyroid and thyrohyoid corresponded to the level between the C4 and C5 vertebral bodies.Conclusion The hypohyoid muscle group has close anatomical relation with important blood vessels,nerves and vertebral bodies in anterior cervical surgery and thus can be used as a safe and reliable muscular marker in anterior cervical surgery.
KEY WORDS：Hypohyoid muscle group;Approach of anterior cervical surgery;Nerve damage
0引言
颈椎前路手术是脊柱外科的常见术式，是治疗颈椎病、颈椎骨折、颈椎肿瘤等颈椎疾病的常用手术入路，随着人们对颈椎疾病认识的不断深入和手术技巧的不断提高，颈椎前路手术被越来越广泛地应用。
但颈椎前部解剖结构复杂，有重要的血管、神经伴行，手术风险高、难度大，术中易出现邻近组织器官的并发损伤，如神经损伤、颈部血肿、切口感染、脑脊液瘘等[1]，目前仍被视为手术的高危区域，因此熟悉颈椎前路手术区域解剖特点对于手术的顺利开展具有重要意义。
舌骨下肌群包括浅层的肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和深层的胸骨甲状肌、甲状舌骨肌，该肌群在颈部前方位置固定，与颈脏器鞘、颈动脉鞘、喉上神经、喉返神经、甲状腺上动脉、甲状腺下动脉及相应椎体等结构关系密切，可作为颈椎前路手术中较好的解剖学标志。
本研究采用尸体解剖的方法，对舌骨下肌群与颈椎前路手术路径中重要的组织结构之间的解剖学关系以及舌骨下肌群与相应颈椎椎体的对应关系进行了较为详细的观察，期望为颈椎前路手术提供一种较为安全可靠的肌性标志物。
1材料与方法
1.1实验材料。福尔马林固定的成年人尸体标本40具，男25具，女15具。要求有完整的头颈胸段，无颈椎、血管、神经等畸形，均由桂林医学院解剖教研室提供。
1.2方法
1.2.1显露舌骨下肌群及其毗邻组织结构：于颈中部纵行切开皮肤、颈阔肌，向两侧游离后牵开。显露并切除胸锁乳突肌，显露舌骨下肌群及颈部动脉鞘等结构。舌骨下肌群浅层为肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，其外侧缘间隙内侧为颈部脏器鞘，包含有浅层的气管前筋膜、深层的气管、食管及甲状腺等结构，该间隙的外侧是颈动脉鞘，包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等结构。
然后再切断肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌，进一步显露胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。将颈动脉鞘推向外侧，将舌骨下肌群及颈部脏器鞘推向内侧，切开椎前筋膜，即可显露颈椎椎体。暴露一侧C6横突或T1横突上方的第一肋骨头，以定位椎体。
1.2.2观察舌骨下肌群与毗邻组织结构及椎体的对应关系：分别沿两侧喉上神经、喉返神经、甲状腺上动脉及甲状腺下动脉的走行进行游离，观察其穿入舌骨下肌群的位置。观察肩胛舌骨肌前后腹转折点、胸骨甲状肌与甲状舌骨肌的交汇点与颈椎相应椎体的对应关系。
2结果
2.1舌骨下肌群与颈部脏器鞘及动脉鞘的解剖关系：舌骨下肌群内侧为颈部脏器鞘，包含气管、食管、甲状腺等；外侧为颈部动脉鞘，包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经等；前方为封套筋膜、后方为椎前筋膜的潜在间隙。
2.2喉上神经、甲状腺上动脉与舌骨下肌群及椎体的对应关系。喉上神经与甲状腺上动脉伴行（图1）
喉上神经52.5%（21例）在C3椎体水平穿入甲状舌骨肌外侧缘，45%（18例）在C2/3椎间盘水平穿入甲状舌骨肌外侧缘，2.5%（1例）在C3/4椎间盘水平穿入甲状舌骨肌外侧缘（表1），甲状腺上动脉约在C5椎体水平穿入胸骨甲状肌外侧。
注：A：喉上神经，B：甲状腺上动脉，C：椎前筋膜，D：椎体，E：肩胛舌骨肌 F：颈总动脉，G：甲状舌骨肌2.3喉返神经、甲状腺下动脉与舌骨下肌群及椎体的对应关系。喉返神经在胸骨甲状肌外侧缘穿入并走行于气管食管沟之间，其穿入点均位于肩胛舌骨肌前后腹转折点之下（图 2），
在 C7-T1 椎体的椎间水平以下，80%（32 例）在 T1 椎体上半水平，20%（8 例） 在 C7/T1 椎间盘水平（ 表 2）。
甲状腺下动脉约在 C7 椎体水平穿入胸骨舌骨肌。在左侧，甲状腺下动脉多位于喉返神经之前，在右侧，甲状腺下动脉多位于喉返神经之后。
2.4舌骨下肌群与椎体对应关系。肩胛舌骨肌前后腹转折点对应 C5、C6 椎体之间，60%（24 例）对应 C6 椎体，30% 对应C5/6 椎间盘（12 例），7.5%（3 例）对应C6/7 椎间盘，2.5%（1 例）对应 C5 椎体（表 3）；
胸骨甲状肌与甲状舌骨肌的交汇点对应约C4、C5 椎体之间，62.5%（25 例）对应 C4 椎体， 30%（12 例）对应 C4/5 间盘，5%（2 例）对应 C3/4 椎间盘，2.5%（1 例）对应 C5 椎体（表 4）。
3讨论
Robinson等最早应用颈前横切口治疗单节段颈椎间盘突出症，Southwick等详细的阐述了该入路，将其适应症发展到了C3-T1椎体，并一直沿用至今[2]。与后路手术相比，颈椎前方入路创伤更小，且可直接对致压物进行减压，更有效地矫正颈椎曲度[3-4]，但相对后路而言，颈椎前路的局部解剖复杂，有较多重要组织相邻，目前仍被视为手术的高危区域，据相关文献报道，颈椎前路手术早期并发症发生率约7%-27%之间[5-6]。
舌骨下肌群是位于颈前中线两侧的扁条肌，浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，深层为上下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，其内侧为颈部脏器鞘，外侧为颈部动脉鞘，前方为封套筋膜、后方为椎前筋膜的潜在间隙。解剖位置固定，毗邻颈前重要的组织结构，可作为颈椎前路手术的术中标志物。
神经及血管损伤是颈椎前路手术治疗中常见的严重并发症，致伤原因多为手术因素，例如手术中切断、钳夹以及缝扎等，因此熟悉神经及血管解剖位置对于手术的顺利开展意义重大。喉返神经损伤在颈前路手术中较为多见，损伤后主要表现为声音嘶哑、饮水呛咳。Jung 等 [7] 报道患者术后早期有症状的喉返神经麻痹发生率约为 8.3%。Lu 等 [8] 研究称相
较于左侧，右侧喉返神经更易受伤，左侧入路可减少喉返神经的损伤。目前喉返神经麻痹的具体机制尚不明确，尽量减少过度的机械牵拉可减少术后喉返神经麻痹的风险。本研究中，喉返神经在胸骨甲状肌外侧缘穿入走行于气管食管沟之间，穿入点均位于肩胛舌骨肌前后腹转折点之下，在C7-T1椎体的椎间水平以下，80%在T1椎体上半水平，20%在C7/T1椎间盘水平。
甲状腺下动脉约在C7椎体水平穿入胸骨舌骨肌。故手术中可以以肩胛舌骨肌为肌性标志进行定位并保护喉返神经及甲状腺下动脉，在肩胛舌骨肌前后腹转折点上方行手术是较为安全的。喉上神经损伤相对少见[9]，本研究中，喉上神经与甲状腺上动脉及喉上动脉伴行，绝大部分在C2/3椎间盘水平或C3椎体水平穿入甲状舌骨肌外侧缘。
在该区域进行手术操作时应注意保护喉上神经、甲状腺上动脉和喉上动脉，避免损伤的发生。椎体定位对于颈椎前路手术意义重大。本研究中，肩胛舌骨肌前后腹转折点对应C5、C6椎体之间，胸骨甲状肌与甲状舌骨肌的交汇点对应约C4、C5椎体之间，为术中椎体定位提供一定的参考。
综上所述，随着对颈椎前重要组织结构相关解剖的进一步研究，将会为此类颈椎疾病的临床治疗提供更多、更重要的解剖学支持，可以有效减少重要组织损伤及并发症，扩大手术治疗的适用范围，加快手术入路的速度减少术中出血，利用手术中的解剖学标志进行定位指导，从而提高此类手术的安全性和成功率，使外科医生行颈前路手术时变得更为安全可靠。
参考文献
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[2]Southwick WO,Robinson RA.Surgucal approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions[J].J Bone Joint Surg Am,1957,39:631-644.
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[6]Li Z,Li G,Chen C,et al.Risk Factors for Dysphagia After Anterior Cervical Spine Surgery[J].Orthopedics,2018,1(41):e110-e116.
[7]Jun g A,S c h ram m J.H o w t o r educ e r ec urr ent laryngeal nerve palsy in anterior cervical spine surgery:a prospective observational study[J].Neurosurgery,2010,67(1):10-15.
[8]Lu J,Ebraheim NA,Nadim Y,et al.Anterior approach t o t h e c e r v ic al s pin e:s u r g ic al a n a t o my[J].Orthopedics,2000,23(8):841-845.
[9]Tempel ZJ,Smith JS,Shaffrey C,et al.A Multicenter Review of Superior Laryngeal Nerve Injury Following Anterior Cervical Spine Surgery[J].Global Spine J,2017,1(7):7S-11S.
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