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摘要：通过回顾和整理近年来关于瓜蒌临床应用的相关文献，发现瓜蒌对治疗冠心病、心功能不全、心律失常等心血管疾病具有明显疗效， 作用机制主要包括保护缺血心肌、抗氧化、抗动脉粥样硬化等方面，为临床应用提供科学依据。
关键词：瓜蒌；心血管；药理作用；临床应用
本文引用格式：张悦晨 , 谭舒 , 朱文艳 , 等 . 瓜蒌在心血管疾病应用的研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(52):47-48.
0引言
瓜蒌,为胡芦科植物栝楼及双边栝楼的果实，具有化痰、散结、润肺、滑肠之功效，临床上广泛用于胸痹心痛，痰热咳嗽，大便秘结，痈肿初起等病症，为中医治疗胸痹之要药。现代一些研究表明，瓜蒌有改善血管内皮功能、抗氧化、抗动脉粥样硬化、改善血流动力学等多种作用。本文就瓜蒌在心血管疾病中的临床应用及其作用机制作一综述。
1中医方面
1.1胸痹心痛病
胸痹一名最早见于《灵枢·本脏》“肺大则多饮，善病胸痹”[1]，汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》提出此病的病机是“阳微阴弦”，即本虚标实。发病关键为胸阳虚衰，阴邪乘胸阳所致。并提出以宣痹通阳为治疗原则，以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤[2]三方做为该病的治疗方药。
由此可见瓜蒌、薤白为治疗胸痹心痛病证的要药，瓜蒌苦寒开胸中痰结，薤白辛温通阳豁痰，两药合用相辅，对胸痹有较好的疗效[3]。洪治平教授认为胸痹心痛病最终是因心胸之阳受损或被阻，无力推动血行，血行不畅，心脉瘀滞，痹而不通，发为本病。并明确指出胸痛是因痰饮中阻，血凝而不畅，心脉受阻所致。洪治平教授用瓜蒌、丹参这组药对治疗胸痹心痛病，瓜蒌，化痰散结，利气宽胸，宣通胸中之阳气；丹参，活血祛瘀、养血安神、通络止痛，以通痹阻之心脉[4]。
王洪白等[5]应用瓜蒌薤白白酒汤治疗胸痹心痛病56例，结果，治愈35例，好转18例，总有效率94.64%。方中瓜蒌理气宽胸，涤痰散结，薤白通阳散结、行气止痛，白酒温阳通脉、活血止痛。
白酒温阳通脉，活血止痛，全方共凑理气涤痰，温阳通脉作用。王振涛教授以宣痹通阳、化痰祛瘀通络为治则，用瓜蒌薤白半夏汤加减在临床上治疗痰瘀互结型胸痹取得了良好的疗效[6]。陈超等[7]应用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减治疗痰瘀互结型胸痹48例，结果显示总有效率观察组为95.83%高于对照组的66.67%，在舌质、脉象、中医症状方面，观察组改善效果均显著优于对照组，表明对于痰瘀互结型胸痹患者采用上方疗效显著，改善胸痹患者生活质量
1.2心衰病
心衰病是以胸闷气喘、心悸、水肿为主症的中医病证。脏腑虚衰加之痰浊、血瘀等交互发为本病。李理等[8]以益气活血、除湿化痰为治疗原则应用瓜蒌薤白桂枝汤治疗老年气虚血瘀兼痰湿型心衰50例，方中瓜蒌皮、黄芪为君药，瓜蒌皮行气利水，豁痰化瘀，黄芪补气固阳气，以运行水湿，两药相辅共助心行脉。结果显示观察组的中医症状改善积分明显优于对照组，表明该方对老年气虚血瘀兼痰湿型心衰效果明显。
2西医方面
2.1冠心病
冠心病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。临床研究发现瓜蒌皮提取物及以瓜蒌为君药的复方制剂治疗冠心病疗效确切，对心绞痛、心肌梗死等类型的冠心病有显著的治疗作用，广泛应用于冠心病的治疗。笔者整理近年来文献，瓜蒌可能从以下方面来防治冠心病。
2.1.1改善血管内皮功能
冠脉流量由冠脉阻力决定，内源性血管舒张因子和收缩因子共同调节冠脉阻力，目前已知最强烈的内源性血管舒张、收缩因子分别一氧化氮（NO）、内皮素（ET），生理条件下二者在血液中维持相对平衡，共同参与血管紧张度的调节。心肌在缺血缺氧的状况下，血管内皮细胞中内皮细胞性一氧化氮合酶表达量及酶活性降低，NO的合成减少，ET分泌增加，这种不平衡会增加血管紧张度，加重心肌损伤。弓永莉等[9]在44例痰浊型冠心病患者中应用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗
结果表明，治疗后观察组NO含量高于对照组，ET-1低于对照组，观察组有效率高于对照组。加味瓜蒌薤白半夏汤能改善、保护患者血管内功功能。李亚娟等[10]观察瓜蒌薤白半夏汤的血管舒张作用发现，瓜蒌薤白半夏汤可促使大鼠血管内皮释放NO、PGI2（前列环素），舒张血管，机制主要是与内皮NO-cGMP途径和环氧合酶途径有关。保护心肌缺血的另一重要环节是JAK-STAT信号通路。
细胞外信号首先活化蛋白激酶JAK磷酸化。活化的JAK激活胞质中的转录因子STAT磷酸化。活化的STAT诱导靶基因转录，增加心肌保护性介质腺苷(Ado)、缓激肽(BK)的释放。Ado能扩张冠状动脉，增加心肌供氧，抑制ET的释放，抑制血小板聚集。BK能促进NO合成，抑制过氧化物形成。段雪涛等[11]在冠状动脉结扎法心肌缺血再灌注损伤大鼠模型研究中发现，瓜蒌薤白半夏汤可升高Ado、BK的含量，上调心肌组织中JAK2、STAT3的蛋白表达。
该实验表明瓜蒌薤白半夏汤通过JAK-STAT信号通路保护心肌缺血损伤。诱发心绞痛的另一重要原因之一是心肌缺氧。血管内皮生长因子（VEGF）和其他的血管生长因子在缺氧条件刺激下会大量分泌，形成新生血管，保护缺血损伤血管。内皮祖细胞(EPC)是血管内皮细胞的前体细胞，是修复血管内皮层的物质基础之一，是心肌缺血后血管再生的重要力量。在大鼠缺血缺氧心肌模型研究中发现，瓜蒌皮注射液可提高缺血缺氧条件下内皮祖细胞的生存能力，促使内皮祖细胞分泌VEGF，从而发挥缺血血管的抗缺氧能力，减轻对缺血血管的损害[12]。
单红燕等[13]在急性心肌缺血大鼠模型研究中发现，瓜蒌皮水煎液、水提取物均能明显降低模型大鼠心电图△ST值、心肌梗死面积、血浆中肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、α-羟基丁酸脱氢酶（α-HBDH）和乳酸脱氢酶A（LDH-A）活性。提示瓜蒌皮水提取物、水煎液均能保护缺血心肌细胞。
2.1.2抗氧化作用
心肌缺血时，心肌细胞受损，机体内氧化与抗氧化的酶亦会发生变化。心肌内重要的抗氧化酶是血清超氧化物歧化酶(SOD)，它是心肌内的氧自由基清除剂，SOD水平的降低，会使氧自由基堆积，因此根据SOD活性可反映机体内氧自由基清除能力。丙二醛(MDA)是细胞内重要的脂质过氧化代谢产物，MDA在血液的水平能够反映出心肌细胞内氧自由基活性及脂质过氧化程度。当心肌组织受损时乳酸脱氢酶(LDH)被释放入血，水平升高。肌酸激酶(CK)是临床上常用的检测心肌损伤标志物之一。
研究发现，单用瓜蒌制剂时能够显著降低心肌缺血缺氧模型大鼠的LDH、CK活性及MDA水平，升高SOD活性。可见单用瓜蒌制剂能缩小心肌梗死范围、保护心肌[14]。孙娟等[15]对急性心肌梗死大鼠模型试验中发现，瓜蒌皮水煎液能提高模型大鼠心肌组织SOD活性，降低MDA含量，表明瓜蒌皮水煎液能抑制缺血的心肌组织脂质过氧化，增强组织抗氧自由基损伤的能力。
李自成等[16]观察到瓜蒌皮注射液能抑制兔主动脉血管平滑肌细胞（SMC）对氘-胸腺嘧啶核苷的掺入量，说明瓜蒌皮注射液能抑制SMC增殖，其机制可能是升高SOD的活性，清除氧自由基，减少脂质过氧化反应，升高前列环素水平，最终可能是抑制增殖细胞核抗原表达起作用。
杨震等[17]在用瓜蒌皮水煎液灌胃高血脂合并急性心肌缺血大鼠模型试验中发现，瓜蒌皮组大鼠血浆中SOD、过氧化氢酶（CAT）、总抗氧化能力（T-AOC）高于对照组，而脂质过氧化物（LPO）、和氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）含量明显降低。说明，该药可能是通过改善大鼠的抗氧化活性而保护缺血心肌组织。
2.1.3抗动脉粥样硬化
动脉粥样硬化与血液中的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低有关。王冬梅等[18]发现瓜蒌皮提取物能够降低模型大鼠血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和动脉粥样硬化指数，进而发挥抗动脉粥样硬化的作用。李航等[19]用高脂乳剂灌胃法制造高血脂大鼠模型，用瓜蒌皮水煎液进行灌胃，结果显示，与模型组比较，瓜蒌皮组大鼠血浆总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）水平降低，高密度脂蛋白（HDL）升高。该结果表明瓜蒌皮水煎液能改善血脂代谢。对临床上治疗高脂血症有一定意义。邹路等[20]以痰浊内阻型胸痹患者为对象的研究中发现，瓜蒌薤白半夏汤可显著降低高脂血症患者总胆固醇、甘油三酯、动脉硬化指数，促进血脂水平改善。
2.1.4改善血流动力学
血栓素(TXA2)与前列腺素(PGI2)的共同维持血液正常的凝集状态，二者比例升高易致血栓形成。TXA2、PGI2稳定的代谢产物分别是血栓素B2与6-酮前列环素（6-Keto-PGF1a）。心肌缺血时会导致血浆中TXB2升高，而6-Keto-PGF1a水平降低。代娜等加味瓜蒌研究证明白半夏汤能降低血浆TXB2水平，升高6-keto-PGF1α水平，改善二者失衡状态，抗血小板聚集，保护血管内皮细胞，扩张冠状动脉，改善心肌缺血，能够良好的防治心血管疾病[21]。方永奇等[22]研究发现加味瓜蒌薤白汤能明显降低大鼠全血的还原黏度、低切黏度、红细胞聚集、硬化指数，从而发挥抗心肌缺血的作用。
2.1.5抑制炎症反应
心肌缺血及再灌注损伤整个过程几乎都有炎症反应参与。心肌缺血再灌注能够激活血管内皮细、中性粒细胞分泌大量白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)。2种物质可使中性粒细胞流入缺血的心肌组织，刺激中性粒细胞及细胞黏附分子与心肌细胞结合，损伤心肌组织。白介素-10(IL-10)是缺血再灌注早期的一种抗炎因子，对心肌损伤具有保护作用。可逆性结扎冠状动脉造成的损伤大鼠模型研究表明，瓜蒌薤白半夏汤可以减少缺血再灌注过程中促炎因子IL-1β、IL-6的产生，增加抗炎因子IL-10的表达，抑制炎症反应，保护缺血心肌的作用[23]。
2.2心功能不全
朱鸿义等[24]应用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤治疗50例冠心病心力衰竭患者。结果表明，观察组治疗总有效率为88.89%，高于对照组的70.83%。治疗后，观察组左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）均高于对照组，左心室舒张末径（LVDED）和观察组的左心室收缩末径（LVSED）均小于对照组，血清NT-proBNP水平低于对照组，6min步行试验长于对照组。说明该药可改善患者症状、心功能指标，提高患者自主步行能力。劳彩光等[25]用瓜蒌薤白半夏汤治疗49例扩张型心肌病患者，观察组血清Ⅰ型前胶原羧基端肽（PICP）和血清Ⅲ型前胶原羧基端肽（PⅢNP）水平、左心室收缩末径（LVEDd）均显著低于对照组，左心室射血分数高于对照组组。提示该药剂可改善扩张型心肌病患者心功能，抑制心肌纤维。
其机制可能是通过降低血清PICP和PⅢNP水平，减少Ⅰ型和Ⅲ型胶原异常增生，从而抑制心肌纤维化。沈雁等[26]采取胰酶消化法培养新生大鼠心肌成纤维细胞（CFs）研究中发现，瓜蒌薤白半夏汤具有抑制血管紧张素Ⅱ诱导心肌纤维化的作用，其可显著降低CFs增殖、DNA的合成，抑制心肌成纤维细胞胶原的分泌、合成，其机制可能是下调纤维连接蛋白/整合素β1表达，进而抑制心肌纤维化。
2.3心律失常
李延荃等[27]用瓜蒌薤白半夏汤治疗窦性心动过缓患者，治疗组35例，显效28例，总有效率97.1%，优于对照组的67.7%。高鸿等[28]用瓜蒌桂心汤治疗阵发性心房纤颤患者50例，治疗组显效34例，有效13例，无效3例，总有效率94%，明显高于对照组的90%。表明以瓜蒌为君药的方剂对心律失常的治疗有良好的疗效。
2.4病毒性心肌炎
闫桦等[29]应用瓜蒌薤白温心口服液治疗小儿病毒性心肌炎58例，实验组患者的心电图及心肌酶改善状况明显优于对照组。表明该方可有效防治小儿病毒性心肌炎。
3结论
综上所述，瓜蒌在中医胸痹胸痛病、心衰，西医冠心病、心功能不全等心血管疾病有明显的治疗作用，且已广泛应用于临床当中。尤其是在治疗冠心病的机制方面研究较多，为我们提供了临床应用的理论依据。但目前对瓜蒌的研究仍有一定的局限性，如其治疗心律失常，病毒性心肌炎等治疗有效性的临床研究尚不多，机制也不十分清楚，因此对于瓜蒌在心血管疾病的应用还有待于进一步探索。
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