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摘要：胸腰椎压缩性骨折多发生于T11-L2这一特殊节段，是骨科常见疾病，该病多同时伴有肠麻痹，严重影响患者生活质量。本文以攻下逐瘀法治疗骨折伴肠麻痹为切入点，分析并总结归纳胸腰椎压缩性骨折与肠麻痹的联系；临床攻下逐瘀法的选方、配伍、煎服方法特点；
临床试验开展诊断标准及疗效评估指标标准的选择。攻下逐瘀法治疗胸腰椎压缩性骨折伴肠麻痹疗效确切，但目前临床研究其规范性尚亟需进一步通过建立中医标准化体系来改善。需通过标准化的建立保证试验开展流程的规范化，从而提高研究结果的真实性。
关键词：胸腰椎压缩性骨折;肠麻痹;攻下逐瘀法;诊断标准;疗效评定指标
本文引用格式：李雪梅,任奎羽,陈兆恒,等.攻下逐瘀法治疗胸腰椎压缩性骨折后伴肠麻痹临床进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):27-28,32.
Research Progress on the Treatment of Thoracolumbar Compression Fracture with Intestinal Paralysis with the Method of Removing Blood Stasis Under AttackLI Xue-mei,REN Kui-yu,CHEN Zhao-heng,ZHOU Tian-tian,HUANG Ai-ling,XIONG Fan-jie,LAN Xin-ru,ZHANG Hong*(College of Acupuncture and Massage,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:The compression fracture of thoracolumbar spine usually occurs in this special segment of T11-L2,which is a common disease in orthopedics.The disease is accompanied by intestinal paralysis,which seriously affects the quality of life of the patients.Based on the treatment of fracture with intestinal paralysis,the relationship between thoracolumbar compression fracture and intestinal paralysis was analyzed and summarized,and the selection,compatibility and decoction of the method of removing blood stasis under clinical attack were analyzed and summarized in this paper.
The selection of diagnostic criteria and curative effect evaluation index criteria was carried out in clinical trials.The treatment of thoracolumbar compression fracture with enteroparalysis by attacking blood stasis is effective,but the standardization of clinical research needs to be further improved by establishing the standardized system of traditional Chinese medicine(TCM).It is necessary to ensure the standardization of the test process through the establishment of standardization,so as to improve the authenticity of the research results.
KEY WORDS:Thoracolumbar compression fracture;Intestinal paralysis;Subattack and blood stasis method;Diagnostic criteriaEvaluation index of curative effect
0引言
脊柱压缩性骨折多由高处坠下暴力传达所致，如高处坠落，臀部着地，脊柱由于受到暴力作用后上下椎体进行挤压而引起，其中胸腰椎压缩性骨折多发生于T11-L2这一特殊节段。
该解剖结构位于固定的胸椎和活动的腰椎之间，而且是胸椎的生理性后突向腰椎的生理性前突过渡的阶段，在应力上处于比较集中的部位，因此容易造成骨折[1-4]。胸腰椎压缩性骨折后常发生肠麻痹，肠麻痹降低患者生活质量，而攻下逐瘀法临床中广泛用于治疗骨折后伴肠麻痹的患者，疗效显著。下文将从胸腰椎压缩性骨折与肠麻痹的关系、攻下逐瘀法的具体应用、及临床诊断和疗效评估标准方法进行分析总结。
1胸腰椎压缩性骨折与肠麻痹的联系
1.1中医病机
“跌扑坠堕，骨断筋伤，督脉受损，气机郁滞，升降失调致腑气不通，浊气不降，上则饮之即吐，下则不得前后，因而证见腹中胀痛，胸胁满闷，呃逆作呕，腹痛拒按，小便短赤，大便秘结，苔黄，脉弦数”[5]。跌必震、震必壅、壅必塞。传统中医认为胸腰椎骨折合并肠麻痹，这是由于跌、扑、损伤后，瘀血滞留腹中，日久化热，清浊不分，升降失调，浊气侵入中焦，则食不下，秽气凝于胃肠，则腑气不通，出现腹部胀满疼痛、大便秘结不解等症。
1.2西医机理
肠麻痹是胸腰椎压缩性骨折早期的主要并发症之一，其中腹胀、便秘是肠麻痹最常见的症状。T11-L2这一特殊的脊柱节段是脊髓圆锥和马尾神经所在的部位，严重的骨折或者治疗措施不当会造成神经的损伤从而产生神经损伤的症状[6-7]。因为骨折后由于腹膜后为疏松的组织，出血易在腹膜后间隙广泛浸润，形成巨大血肿，血肿进一步刺激兴奋椎旁交感神经，使得迷走神经相对抑制，从而产生肠麻痹。肠蠕动减弱，直肠平滑肌松弛，肠腔内容物的排泄速度减慢，从而导致便秘。
2攻下逐瘀法
2.1攻下逐瘀法选方化裁
分析归纳目前临床选用攻下逐瘀的方剂，并分析其主方、化裁、特殊煎服法（如表1）。众多医家选用桃仁承气汤作为基础方进行化裁减，部分选用自拟方如通腑活血方、消胀通幽汤等，观其所用之药，不难发现大多以承气汤作为基础，加以活血化瘀药而成。对于基础方药物的煎服方法强调：大黄后下，芒硝冲服。在生大黄及酒大黄的选用上具有一定分歧。
宋跃[8]等人建议使用酒大黄；费娜[9]、谢宏哲[10]等人建议使用生大黄。总结文献，笔者建议大黄的使用主要依据辨证：若瘀血重、体质弱建议酒大黄，攻下之力不会过猛，伤及人体正气；若腑实症状明显、体质壮实，即选用生大黄以发挥攻下之力。因此无论所用方剂是否以桃仁承气汤进行加减，只要把握骨折后多瘀、多腑气不通的病机，满足攻下逐瘀的基本治疗原则，都能取得良好的效果。
2.2攻下逐瘀法作用机制
《素问·缪刺论篇第六十三》云:“人有所堕坠，恶血留内，中满胀，不得前后，先饮利药。”指出了骨折合并肠麻痹治疗首务为攻下逐瘀。桃仁承气汤中的主药：大黄和芒硝是发挥作用之关键。大黄具有明显的泻下作用，随加热时间延长而减弱，大黄的泻下作用主要是番泻苷，由小肠吸收后，经肝脏转化为苷元，大黄刺激肠黏膜下骨盆神经丛，使肠运动亢进，显著增加肠运动而促其排便[17-19]。
芒硝《珍珠囊》：“其用有三：去实热，一也；涤肠中宿垢，二也，破坚积热块，三也”。其主要成分硫酸钠，硫酸根离子不易被肠壁吸收，存留肠内，形成高渗溶液，阻止肠内水分吸收，使肠内容积增大，引起机械刺激，促进肠蠕动而致泻。大黄、芒硝合用时其荡涤肠道的作用增强[20-21]。由上可知，大黄、芒硝缺一不可。
3诊断标准与疗效评定指标
由表2可知，目前胸腰椎压缩性骨折伴肠麻痹诊断标准尚未形成共识，现多采用《中医病证诊断疗效标准》[22]中的便秘诊断标准结合《实用骨科学》[23]或《脊柱外科学》[24]中胸腰椎压缩性骨折的诊断标准，从而自拟形成纳入标准，部分文献对于纳入标准的设置未做描述。
临床试验的开展，基线一致是保证结果真实可靠的重要前提，所以按照预先设置的纳入标准进行招募病人是试验开展的基础。没有形成统一规范的诊断标准，无法控制其他与试验因素无关因素对结果的干扰。
目前针对该病的疗效评定标准则多以《中医病证诊断疗效标准》为标准。疗效评定标准以排气排便时间、症状改善时间为主要参考。但目前在时间的划分上面不具有统一性。显效时间设定从用药后8 h-24 h不等，有效时间在24 h-48 h不等，无效时间从大于24 h或大于72 h不等。针对上述情况，不同疗效评定标准所做出来的结论，是有待商榷的。因此，目前亟需制定胸腰椎压缩性骨折伴肠麻痹的统一规范的诊断标准及疗效评估标准。
4小结
临床使用攻下逐瘀法治疗胸腰椎压缩性骨折伴肠麻痹疗效显著且副作用小。攻下逐瘀法多选用以桃仁承气汤为基础方，配以适当理气活血化瘀之药。辨证准确是保证疗效的前提，强调辨证选用大黄，防止攻下太过，伤人正气；另一方面煎服法上多要求大黄后下，芒硝另冲服。
对于难治性肠麻痹，在服用汤剂疗效欠佳时，可建议在服药的基础上加用中药灌肠以达到泻下通便的目的。目前临床试验中，对于受试者的诊断纳入标准及疗效评估指标尚未形成统一标准，因此中医标准化体系的建立刻不容缓。需通过标准化的建立保证试验开展流程的规范化，从而提高研究结果的真实性。综上所述，攻下逐瘀法的思想关键是要把握其病机：多瘀、多腑气不通，只要选方、化裁及煎服方法能够达到攻下逐瘀的目的，方能取得良好的效果。该法治疗胸腰椎压缩性骨折伴肠麻痹疗效肯定，值得进一步深入研究。
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