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摘要：肱骨近端骨折是临床上常见的上肢骨折之一。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗方案多种多样，伴随着学科的进步，在治疗上也发生了巨大的变化，从最早的保守治疗，到后来的各种内固定，甚至肩关节置换；合理的手术方案对患者术后肩关节功能恢复至关重要，也有利于降低肱骨头坏死、肩关节外展受限等并发症。目前文献中对肱骨近端骨折的手术方案讨论较多，本文将介绍肱骨近端骨折的手术治疗方案，对各种治疗方案进行探讨。
关键词：肩骨折；治疗；进展
本文引用格式：唐国栋,管东辉.肱骨近端骨折的最新临床治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):83-84.
0引言
肱骨近端骨折是临床上常见的上肢骨折之一，占全身骨折的5%左右，在所有的肱骨骨折中占将近一半。多见于老年人群，大约3/4的肱骨近端骨折发生于60岁以上的老年患者，其发生明显于骨质疏松有关。
近年来肱骨近端骨折发病率持续升高，目前肱骨近端骨折在治疗上缺乏统一的标准，对最新文献的解读以及整理有利于提高对肱骨近端骨折的认识以及制定更加合理的治疗方案，也有利于降低肱骨头坏死、肩关节外展受限等并发症以提高患者的生存质量。
1肱骨近端骨折的发病机制
1.1肱骨近端的解剖基础
肱骨近端是指肱骨外科颈以远端1~2 cm至肱骨头关节面之间的结构。解剖结构包括大节节、小结节、肱骨头和肱骨干。解剖经前侧和外侧隆起形成大小结节，肱骨大小结节以下2~3 cm处肱骨头与肱骨干交界处为肱骨外科颈，肱骨外科颈易发生骨折。Warrender等[1]研究发现：肱骨近端的血液供应主要来自腋动脉的分支旋肱前、后动脉及弓状动脉。
1.2肱骨近端的损伤机制
年龄在60岁以上的老年患者最常见的损伤机制为摔伤。往往是由前臂或肘关节传递至肱骨近端的轴向暴力引起骨折。老年骨折疏松者更容易出现此类骨折。而青年人的肱骨近端骨折多因高能量损伤，最常见的为车祸伤。
2肱骨近端骨折的临床分型
肱骨近端骨折有分类方式多种多样，Neer分型和AO分型为最常见的分型方法。1970年Neer[2]首次对肱骨近端骨折骨折提出了四部分分类法，此分类方法是根据肱骨近端骨折的受伤机制和移位情况。
而在1975[3]年又对分类方法进行完善，即为现在临床广泛接受并应用的四部分分类方法。Neer分型考虑到骨折的部位和骨折的数目，但Neer分型的主要依据是骨折的移位程度。AO分型根据损伤程度以及是否涉及关节面，AO系统将肱骨近端骨折分为了A、B、C三种类型，每种类型下又按照移位程度分为三个亚型。这种分型虽然详细但是比较复杂，临床上以Neer分型应用最为广泛。
3肱骨近端的治疗
肱骨近端骨折的治疗方案不一，主要有手术治疗和保守治疗两种治疗方式。无移位的肱骨近端骨折多可以采用保守治疗，但是对于有移位的肱骨近端骨折，现在缺乏统一的治疗标准，临床上大多数有移位的骨折都采用手术治疗。
3.1保守治疗
保守治疗的治疗措施主要包括手法复位后小夹板、肩胸绷带固定、石膏固定及前臂吊带悬吊，同时结合各种止痛措施和康复理疗措施。在Rasmussen等[4]研究中指出：对于非移位的肱骨近端骨折保守治疗是最为有效治疗方法，而在保守治疗的方法中又做了前臂悬吊和悬吊式石膏固定的比较，指出因为悬吊式石膏固定并不能很好的恢复肩关节的活动度，故前臂悬吊效果更好。
并且保守治疗成本较而且不会造成二次创伤，对于全身状况不佳的老年患者较为合适[5]。岳肖华[6]等通过对2014年6月至2017年3月北京望京医院创伤一科60例肱骨近端骨折患者进行回顾性分析。其中30例行手法复位新型小夹板固定，30例行切开复位钢板内固定治疗。通过对患者肩关节功能及恢复情况的评价得出结论：手法复位新型小夹板固定具有疗效确切，操作简单，创伤小的优点，并能避免麻醉风险及术后并发症。
顾珺[7]等通过对48例老年肱骨近端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，发现无论Neer分型为哪一型的患者均可使用肩胸绷带固定，该研究的48例患者均未发现神经血管卡压的症状，除两例行二期手术治疗以外，其余患者全部在12周内获得骨性愈合，且无一出现骨折的再移位和脱位。
但保守治疗仍会出现肩关节功能恢复差和骨折不愈合等缺点。Cadet等[8]研究发现超过9成以上的肱骨近端骨折患者都可以通过保守治疗获得痊愈，但保守治疗肱骨近端骨折仍有很大发生骨折不愈合的概率。肩关节功能恢复主要取决于进行功能康复的时间。Koval等[9]对104例采用保守治疗的肱骨近端骨折的患者平均随访41个月后指出受伤后开始接受有效的功能康复训练的应该为2周后，2周就开始进行肩关节功能训练的患者最后功能恢复远远好于2周以后接受同样治疗的患者；
而在顾珺的研究中顾珺[7]指出保守治疗患者应遵照以下行康复训练：Neer两部分骨折不伴有肩关节脱位者，固定后１周改简单吊带固定，开始被动前屈、后伸活动，固定后３周开始健侧肢体辅助下的肩关节主动活动，固定后４~６周开始肩关节主动训练；Neer两部分伴肩关节脱位者Neer三部分骨折和四部分骨折患者，各项功能训练时间略晚于前者一周左右。
3.2手术治疗
肱骨近端骨折的手术手术方式多种多样，对于肱骨近端的手术方案也在不断改进，主要方法包括：经皮克氏针固定，钢板内固定、髓内钉固定、微创技术锁定钢板固定以及肱骨头置换手术。
3.2.1经皮克氏针固定
经皮克氏针固定适用于骨折移位较小的肱骨近端骨折，具有手术对损伤相对较小且不影响骨折断端的血运等优点。但需要患者有较高的依从性。而且股骨近端粉碎性骨折为该手术的禁忌症[10]。李春才[11]采用经皮克氏针内固定治疗肱骨近端骨折患者骨折均愈合良好，仅1例患者1枚克氏针滑出。
3.2.2髓内钉内固定
髓内钉内固定相对于经皮克氏针固定具有稳定性更好的优点，对于NeerⅡ、Ⅲ类型骨折更为适用。Casado-Sanz等[12]报道了46例患者采用髓内钉治疗肱骨近端骨折，临床满意度评分为91.3，X线显示治愈率为95.7%，最终认为髓内钉是一种满意的方法，尤其是对于两部分骨折的患者。
吴晓明等[13]总结相关文献发现，髓内钉技术相对于钢板来说更加微创，创伤更小对骨折周围软组织干扰和破坏小，并且髓内钉的固定更为坚固，患者术后可早期开始功能锻炼。Lopiz等[14]则探讨了直形和曲形髓内钉在治疗肱骨近端骨折中的差异性，得出结论直形髓内钉相对于曲型髓内钉术后近端螺钉松动、骨折不愈合、肩峰撞击综合征等并发症更低，推荐使用新一代的直形髓内钉。
3.2.3钢板内固定钢板内固定是肱骨近端骨折最常用的固定方式。切开复位内固定可以精确的做到复位骨折断端并使用钢板牢靠固定。钢板内固定需要充分恢复颈干角，这能够有效地避免手术的失败率[15]。同对于粉碎性骨折，骨量丢失较多时，需要异体骨或自体骨移植充分植骨重建。
在Guo[16]的研究中指出：内侧柱使用螺钉支撑对锁定钢板治疗肱骨近端骨折有固定牢靠、并发症少等优点，术后功能恢复更满意。随着微创技术的日益成熟，MIPPO技术联合肱骨近端解剖锁定板微创内固定治疗肱骨近端骨折也成为一种常用手术方式。在张海波等[17]通过对25例采用MIPPO技术联合锁定钢板治疗的肱骨近端患者随访，得出在手术时间、骨折愈合率及术后肩关节功能功能恢复方面均优于传统切开复位内固定方式，同时MIPPO技术还具有创伤小的优点。
对于NeerⅢ、Ⅳ型粉碎骨折合并严重骨质疏松的老年患者，因骨折类型为不稳定型粉碎骨折，骨折复位后容易出现骨量的严重缺损，同时容易出现术后的螺钉松动。近年同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定的治疗方法逐渐被应用于此类骨折。熊家伟等[18]在对40例采用行同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗的肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折合并严重骨质疏松的患者进行了长达15个月的术后回访，得出结论：对肱骨近端骨折合并骨质疏松的老年患者运用同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗尤其适用，可起到复位稳定、有力的内侧柱支撑作用，并且能够降低术后各种并发症的发生率。
3.2.4肩关节置换
肩关节置换术主要适用于肱骨近端严重粉骨折，尤其伴有严重的骨质疏松，实行内固定失败风险较大或肱骨头发生坏死的概率较大时。杨寅等[19]认为对于老年肱骨近端三、四部分骨折患者来说，最理想的治疗方案即为假体置换，因骨折块已同血供分离，此时采取保守或其他内固定术治疗术后肱骨头坏死率风险很大，术后关节功能恢复较差。
马昆等[20]通过比较观察切开复位锁定钢板和肩关节置换在老年肱骨近端骨折治疗中的效果，分析了手术时间、术中出血量、术后肩关节功能、疼痛程度和生活质量。得出结论：肩关节置换治疗老年肱骨近端骨折，创伤小、并发症少、利于快速缓解患者疼痛、加快肩关节功能恢复、并能提高患者生活质量。
4小结
临床对肱骨近端骨折的治疗方法多种多样，不同的治疗方法有不同的优势与劣势。对临床医生来说应以最大限度的保证术后肩关节功能的恢复以及提高患者术后的生存质量应作为最主要的目的。同时对于非手术不可的患者，应尽量减少手术创伤、手术时间、术中出血。临床上应根据骨折类型、患者的实际情况、医生的临床经验等因素进行综合考虑，以制定出最适合的个性化的治疗方法，这样才能最大限度的提高患者的生活质量于满意度。
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