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摘要：医学生如何在大数据环境下清洗冗余数据，感知官方科学医学情报信息，挖掘最新循证治疗的指南方案有效知识，进行高效学习，实施可靠学术跟踪，将极大影响医学生对临床诊疗和公共卫生事件的专业响应与学习效率。我们的项目基于国内外循证医学数据库，引导本科生针对具体临床诊疗PBL案例，培养本科生具体临床问题PICOS方法学转化技能、数据库特征数据挖掘技能训练，旨在培养学生临床实践指南与专业课知识对接以及未来循证医学证据转化应用能力。
关键词：循证医学；数据库；利用度；转化研究
本文引用格式：潘元青,等.医学生循证医学数据库利用度教学策略与方案研究[J].教育现代化,2020,7(45):122-127,161.
Teaching Strategy and Protocol of Utilization Degree of Evidence-based Medicine Database for Medical Students
PAN Yuan-qing1,ZHANG Zhiy-ong1,CHEN Gen1,YANG Rong-hua1,BING Zhi-tong2,JIANG Hui3,SHEN Xi-ping4,WEI Ya-ting1
(1.Guilin Medical University,Campbell China Network,Guilin Guangxi;2.Institute of Modern Physics,Chinese Academy of Sciences,Lanzhou Gansu;3.Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Zhangzhou Fujian;4.School of Public Health,Lanzhou University,Lanzhou Gansu)
Abstract:Professional response and learning efficiency of clinical diagnosis,treatment and public health events of medical students will be greatly affected by how to clean redundant data,perceive official medical information,excavate the latest evidence-based treatment guidelines,conduct efficient learning and implement r academic tracking in the context of big medical data.Based on domestic and foreign evidence-based medicine databases and specific clinical diagnosis and treatment PBL cases,our project aims to train undergraduate students the skills of PICOS methodology transformation,mining skills of database,in which to train medical student to link up the clinical practice guidelines and specialized medical courses,and transform and apply evidence-based medicine in the future.
Key words:Evidence based medicine;Database;Utilization;Transformation research
一引言
证据为本的转化应用是呈现临床医学科学性与专业性的重要策略，科技成果转化利用是自然科学科学创新的重要内容，是加强临床医学转化应用创新和变革的关键环节，加快建立符合专业特点和学习规律的成果转化体系，对接国家重大需求和社会、文化、经济主战场，国内外循证医学数据库且具有鲜明的需求导向、问题导向和目标导向特征，医学生在突发公共卫生事件应急情况下，如何快速掌握循证医学指南，强化学习效果、培养循证思维认知路径、建立临床转化应用能力，在促使医学前沿研究成果走向学生能力培养的方法学体系中扮演着重要的角色。
今年初以来，一次突发公共卫生事件再次整合了全球医学科学研究的方向，突发公共卫生事件严重威胁易感群众的身体健康和生命安全，伴随着突发公共卫生事件大数据与互联网的交融，信息感知和突发公共卫生事件的应急处理方案在网络传播极为迅速，国家卫健委连续七次更新了《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案》。2019年1月12日，世界卫生组织连续六次发布了针对新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床治疗防护指南。以此同时，中外文数据库和各大主要网络传媒出现海量激增的相关新型冠状病毒肺炎诊疗方案信息。医学生如何在大数据环境下清洗冗余数据，感知官方科学正规医学情报信息，挖掘最新循证治疗的指南方案有效知识，进行高效学习，实施可靠学术跟踪，将极大影响医学生对临床诊疗和公共卫生事件的专业响应与学习策略效率，我们的课题，在引导和训练医学生如何较好的监测和把握专业数据库前沿医学情报信息，正确引导学生的追踪科学研究前沿活动，指导医学生应对公共卫生事件的信息学习挑战，对于医学生终身学习能力的培养和学习策略的规划都具有重要的研究意义。
二 循证医学数据库的部分应用现况
循证医学相关专业数据库是临床决策支持系统的有效信息平台，涵盖各个专业病种领域集成的医学主题和精准收录信息，深受医疗卫生保健提供者的信任和青睐，高级别同行评审的高质量专业情报，通过界面友好便捷的各种检索策略，将最新的医学信息整合成可信的循证推荐证据体，利用互联网技术传递医学更新的前沿高质量情报信息和结构化方案，能有效提高知识更新程度和获得最新疾病诊疗前沿信息。
关注教育实践的本质、方法和目标，体现了循证医学实践是一个系统、持续、多方参与的过程，其特征为积极、主动、动态、双向。其中，实践者、研究者、受用者都需要预先考虑循证实践的目标和情境，充分评估循证实践的促进因素和阻碍因素，进而不断推进循证教育传播促进证据应用的组织因素，包括临床医学专业学生的科研素质培养、教学设计和工具方法、组织承诺及跨学科团队的形成，但如何将该模式的实践结果推广到高等医学高等教育与临床执业医师的培养系统中去，则成为目前面临的最大挑战。
（一）JBI循证医学数据库
以国际知名的综合信息服务商Wolters Kluwe/Ovid平台呈现的JBI循证医学数据库为例，目前该数据库是循证医学研究产出最为活跃的应用系统。从知识产生到应用的完整循环为弥补证据和实践之间的差距提供了可能的思路，1997年至今，JBI研发与共享的循证医学实践数据库是加州大学旧金山分校社区在线数据库。不仅涵盖了包括PACES在线临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System,JBI PACES）的高质量的研究文献，来源范围还包括JBI实践评估工具(Getting Research into Practice,GRiP)。通过与Wolters Kluwe（www.wolterskluwer.com）荷兰威科集团出版集团合作，该数据库不仅提供文献摘要内容服务，部分文献全文可有开放共享。文献研究范围广泛、循证证据质量高、法语英语并举、专科医疗卫生循证实践针对性强，该数据库有组织地推广和转化临床实践高级别证据，加速利用以及全球区域性的跟进与变革（见表1）。
临床诊疗方案作为一个知识代理，促进医疗卫生保健提供者有效地获得临床知识完整的执行力，同时建立循证情报更新的密切关联，循证医学数据库情报资源实现对证据引入教学情境的准备度功能。
美国护理学院协会(American Association of Colleges of Nursing,AACN)已开设JBI的系统评价方法学课程，已经发布了24个研究协议，其中8个系统评价，包括12项随机对照试验、24项前瞻性试验、9项历史对照试验和50例病例报告。该课程开拓了研究型护士的学术视野，改善了患者主要护理结局指标的研究方向，有效识别了患者教育、医疗及护理规范的知识转化研究实践的障碍和改进策略，促进循证护理团队与其他利益相关群体，包括决策者、管理者、实践者的参与感与认同感[1]。
新冠肺炎疫情爆发以来，截止到笔者投稿，JBI数据库发布了COIVD-19免费在线专辑专辑，包括卫生专业人员的循证资源、卫生组织的循证资源、COVID-19快速证据评价和补充循证医疗保健资源四类证据体包含35个专题资源，新冠肺炎新冠JBI证据摘要涉及呼吸道感染传播（社区与卫生保健工作者）、手卫生、初级，社区和医疗机构中的适应症和一般原则；感染控制措施和通用规范、长期护理的60岁及以上老年人预防呼吸系统疾病的指南；护理诊疗信息系统证据摘要的开发和使用等内容。同时，JBI数据库还载有方法学模块，培训发布JBI循证文献报告关键评估工具，包括分析性横断面研究JBI关键评估检查表（JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies）、病例对照研究关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Case Control Studies）、案例报告JBI关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Case Reports）、系列案例JBI关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Case Series）、队列研究关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Cohort Studies）、诊断性实验准确性研究的JBI关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Diagnostic Test Accuracy Studies）、卫生经济评估关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Economic Evaluations）、流行病学数据报告JBI关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data）、定性研究JBI关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Qualitative Research）、系统评价和研究综述JBI关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses）以及JBI文本观点关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers）[2]。
（二）Campbell协作网
2000年2月，Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）的姊妹组织Campbell协作网（Campbell Collaboration）在美国宾西法尼亚大学宣告正式成立，其主要任务是与CC合作，为社会、心理、教育、司法犯罪学及国际发展政策等非医学领域提供科学严谨的系统评价[4]。
Campbell协作网决策依据以美国国家科学院院士唐纳德.坎贝尔的名字命名。唐纳德坎贝尔主张政府改革变革与管理，应基于证据规则社会实践，以科学证据来评估和验证政府改革的管理效果，从而使政策和实践更加透明和公正，并最终改善人民的福祉。自1994年以来，Cochran协作网一直在卫生保健领域进行卫生技术评估，Cochran协作网认为需要一个组织对社会干预的有效性的研究证据进行系统的审查。在社会行为科学家和社会工作者对这一想法的支持下，2000年创建了Campbell合作项目，在美国费城举行的首次会议吸引了来自13个国家的85名与会者。2001年，在丹麦政府和北欧部长理事会的支持下，又增加了北欧Campbell中心。英国国家Campbell英国和爱尔兰中心成立于2017年，由英国贝尔法斯特皇后大学证据和社会创新中心（Centre for Evidence and Social Innovation，CESI）主办。2019年，Campbell南亚区域中心在印度新德里成立。2018年1月，兰州大学循证社会科学研究中心成立，2019年11月Campbell中国联盟在南京理工大学循证社会科学与健康研究中心成立，该中心构建的循证研究数据库Campbell China传播国内循证社会科学理念，促进各学科研究证据合成，推广证据转化和后效评估方法，加强社会科学领域的研究者、决策者、实践机构交流，转化研究成果，为国家和当地政府智库决策提供方法学和证据支持。该数据库目前提供系统评价注册、循证政策简报、新冠专题循证简报、全球循证社科资讯推送以及Campbell系统评价证据总结[5]。
（三）Cochran协作网
Cochrane协作网是一个国际性非赢利的民间学术团体,截止到2020年5月，Cochrane协作网电子图书馆已拥有11000名会员和68000多名参与支持者，遍布全球130多个国家，该非盈利的学术组织独立网络学术组织收集并总结了全球最佳证据，超过7500个Cochrane系统综述在Cochrane图书馆发表，Cochrane综述简语概要翻译成14种语言，免费提供给全球36.6亿人使用，该电子图书馆逐渐将Cochrane证据置于全球卫生决策的核心，通过制作高质量及时更新的系统综述及其他研究证据，开发证据合成的新方法方面,形成高质量、长效机制和多元化、包容和透明化学术资源平台，为循证健康决策提供了大量高质量循证证据参考[6]。Cochrane电子图书馆近20年循证指南相关文献发表情况见图1。
三 医学生对临床医学诊疗方案的早期接触性学习方案
知识转化模式在临床实践中的应用基于理论驱动，但更专注于教育实践环境对证据引入的准备度，包括教师引导能力、组织结构，教育促进因素及障碍因素（例如，为什么这个临床项目程序性有效而在临床情景却不是）、探索项目与环境之间的生态互动，这就提出医学生对循证医学数据库利用度的技能训练和能力培养。基于PBL案例学习的教学模式的转变，将开展循证教育实践变革提供了简明、流畅的理论框架，为研究者、教育实践者和医学生获取证据及促进证据向实践的转化提供了清晰的步骤和思路[7,8]。我们的研究项目基于这些问题，建构了开放的、在线数据库推送临床决策应用的教育框架，衔接本科生在校阶段课本知识和未来科研工作能力脱节，为各类不断涌现的临床决策知识转化应用服务，减少随意和不规范的医疗教育资源的滥用。我们的工作方案包括以下几方面。
1.数据库功能基础期模块的应用体验。
①包括基本结构根据主题内容不同而异，主要包括循证医学知识库、患者信息主题库、图像检索库、医学计算器、药物数据内容模块以及继续教育模块的功能培训。
②各个数据库互联网技术传递医学信息和结构化方案的异同比较。
③各个循证医学数据库信息挖掘，包括主题名称、作者、主题更新信息、概述、流行病学、病因学、诊断、治疗、预后、患者信息、总结和建议、参考文献、图像信息、药物诊疗指南、症状、诊疗技术操作指南以及生物学与基因工程实验室数据库、卫生技术评估风险等内容。
2.医学生临床前期数据库专业转化学习应用。数据库检索与专业应用，包括临床问题PICOS循证转化、临床科研选题、临床科研设计方案、病因学研究与评价、诊断性研究与评价、治疗性研究与评价、预后性研究与评价、影响科研质量的因素、科研计划书和论文的撰写、健康相关生存质量及其测试与评价、临床卫生经济学评价、系统评价、临床科研伦理学。
3.初步建立循证医学数据库利用度在本科生创新研究能力的标准化学习方法评估框架和训练路径，完善循证医学在本科生数据库利用度创新研究能力知识转化的改进建议，总结撰写研究报告，计划投稿参加学术会议交流，完成结题报告。详细研究框架见图2。
以药学专业为例，药学专业的培养方案中涉及四个培养模块18门课程，专业基础课包括临床药物化学、临床药物治疗学、临床药理学、医院药学、药物毒理学、药剂学、病床药物代谢动力学、药事管理学、实验诊断学、检体诊断、外科学总论，内科学、儿科学，妇产科学循证药学中医药学概论、药物流行病学、药用植物与生药学等。
循证医学数据库拟以PBL教学实例为教学方法，立体培养二年级以上本科生的知识转化应用能力，对接未来执业药师慎重、准确和明智地应用当前最佳证据，与临床技能和经验相结合，结合患者意愿与价值观的药学服务任务，循证医学数据库具有极大知识能力储备作用，跟进当今临床用药知识不断更新的激增趋势，除药学专业知识和技能外，本科药学专业人才还必须通晓药事情报收集、证据评估以及用药决策分析等方面的知识和技能，增强本科药学专业人才的证据意识、效价意识、合理用药意识和法规意识。
2015年，依据世界卫生组指南制定手册，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会发起组织，北京大学治疗药物监测与临床毒理中心负责实施，制定了中国首部药物指南（《中国循证万古霉素TDM指南》），该指南于2015年9月18日由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会批准发布，成为中国药事专业发展的里程碑事件，被美国国立临床实践指南文库（National Guideline Clearinghouse，NGC）正式收录[9]，这是NGC收录的首部来自中国大陆的临床实践指南。该指南组建了由临床药学、药理学、临床医学、护理学、医学检验学和方法学等多学科专家构成的指南指导委员会和指南制定小组，制定之初就在国际指南注册平台进行官方注册。在循证药学事业全球视野需求激增和知识高速更新的今天，循证药学是循证医学的理念与方法在与药学学科自身需求和特点结合后所产生重要的教育方向，能高效助力本科药学专业人才在药学执业实践中，慎重、准确和明智地应用当前最佳证据，运用循证的理念和方法学能有效解决药学各领域的实践问题，涉及药物开发、使用、管理及药学教育等过程中的问题、干预、效果和持续改进。
该教学方案依据我国药学专业和学科发展趋势，以PBL任务驱动教学形式，促进循证医学方法学深度转化应用到在国家本科药学专业教学标准体系中，包括专业目录、专业教学标准、课程教学标准、实习标准与规范等部分。作为循证医学数据库转化应用能力培养的主要内容，使学生更好的理解如何从卫生保健提供者、卫生经济学的角度出发去考虑执业药师临床用药指导问题，用证据医学、临床路径和专业指南的思想指导岗位药学实践。通过数据库审查识别潜在的处方相关问题，如WHO基本药物评价、遗选与使用、我国基本药物评价与决策、药物处方标准指南、药物临终关怀和姑息治疗、创伤急救、重症监护、心脏病、血液中心、肿瘤科、儿科、器官移植、精神疾病和门诊监护循证药物专科用药路径、超说明书用药分析、循证药物健康计划与用药咨询。具体教学设计流程如图3。
四 结语
利用循证医学资源库，能够提升医学生比传统教学方式更加精准实证的学习效果，同时它具备传统教学不具备的特点优点和特点，根据不同专业选择相应的课程组合，实现因材施教，提高教学效果，同时数据库的开放共享和在线学习特点使学习变得更加灵活，学习者可以摆脱场所时间限制，能够利用空余碎片化时间反复多次推进课程，从多个能力培训的维度训练医学生循证思维和培养，基于具体临床专业案例，将传统的课堂讲授静态知识，转化为数据库视野的精准应用转化学习，学生的学习获得感强、能力训练有根可据，学习效果更好，充分发挥了大型专业数据库的信息传播和知识转化功能，通过临床诊疗问题驱动学习方案，能够拉近专业知识与医学大数据应用的衔接。
时至今日，大数据能有效促进知识更新与变革，提升高等教育受众群体学习效果，针对临床诊疗新问题不断引入新证据，动态循环，促进知识转化和证据应用度。更重要的是，引导医学生早期接触各类科学研究方法，推进循证医学教育传播和质量控制，提高医学生对循证证据与指南的阅读意识，促进医学生对循证数据库持续利用度，为医学知识传播、卫生决策、科研方法积累经验，能有效提升本科生未来医学专业服务能力。
参考文献
[1]潘元青,杨克虎,于润泽,等.循证护理实践的成功经验与前景展望:第10届JBI研讨会主题要览[J].循证护理,2019,5(1):73-79.
[2]JBI Database[EB/OL].https://joannabriggs.org/ebp/covid-19#supplementary
[3]拜争刚,赵坤,刘丹,等.循证社会科学的推动者:Campbell协作网[J].中国循证医学杂志,2018,18(12)1380-1385.
[4]Campbell中国联盟[EB/OL].https://www.campbellchina.com/index.
[5]Campbell Collaboration[EB/OL].https://campbellcollaboration.org/.
[6]Cochrane Library[EB/OL].https://www.cochranelibrary.com/.
[7]李建东.“1+2+4”教学模式在数据库课程中的应用[J].教育现代化,2016,3(27):113-115.
[8]杨晶,郭东恩.大型数据库技术(Oracle)课程教学考核改革探索与实践[J].教育现代化,2016,3(4):77-80.
[9]陈耀龙,陈恳,叶志康,等.中国万古霉素治疗药物监测指南的制定[J].中国循证医学杂志,2015,15(2):236-239.
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