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摘要：提高医学生的共情能力是预防未来医患冲突的有效手段。当前中国内地医学生共情教育主要以学校课堂教育或临床见习、以学生为中心的模式。香港大学医学院自1992年开始实施以社区为基础、以患者为中心的“关心病人探访计划”（PCP），让学生们在与患者的沟通中培养同理心和职业道德，并让他们初步认识到跨专业照护患者的重要性。本文详细介绍该项目实施方法及评价体系，旨在为祖国内地医学生共情教育及医患沟通技能培训提供参考和借鉴。
关键词：共情；医学生；关心病人探访计划；PBL；以社区为基础医学教育
本文引用格式：王东玲.香港大学医学生共情教育的经验和启示[J].教育现代化,2019,6(41):99-101.
一 引言
共情（empathy），又称为同理心、同感，是指能够设身处地地理解他人，使对方感到被理解和不再孤独，是一种与我们的日常生活联系相当紧密的心理现象。共情自20世纪80年代被引入医学领域以来，一直被认为是处理医患关系的一个非常重要的服务理念[1]。良好的共情可以加强医患之间的沟通，减少矛盾冲突，并且可以提高医生诊断的准确性和患者的依从性以及满意度[2,3]。近年来我国医患纠纷问题频出，严峻的医患关系形势亟待改善。作为未来的医务人员，加强医学生共情教育，是预防未来医患冲突的有效手段。
与祖国内地相邻的香港地区，虽然也存在医务人员短缺、公立医院人满为患的状况，但医患关系却相对良好稳定和谐。始建于1887年的香港大学医学院是一所具有悠久的文化传统、在国际上有一定影响力的医学院校。香港大学医学院自1992年开始实施以社区为基础、以患者为中心的“关心病人探访计划”（Patient Care Project,PCP），让医学生们在与患者的直接沟通中培养同理心和职业道德，并让他们初步认识到跨专业照护患者的重要性。本文结合笔者在香港大学医学院学习工作期间担任PCP项目导师的经历经验，深入剖析香港大学李嘉诚医学院针对医学生开展的共情教育项目的实施、考评方式等相关具体实施步骤，对祖国内地医学生共情教育提出借鉴建议。
二 香港大学“关心病人探访计划（PCP）”
该计划由香港大学公共卫生学院、护理学院、中医系、药学系共同开设，是临床医学本科二年级（MBBS Year 2）、护理系二年级（Bnurs Year 2）、中医系二年级（BCHM Year 2）和药剂学系三年级（Bpharm Year 3）学生必修课的一部分，学生必须完成PCP才能进入下一阶段的专业课学习。学生通过探访病人，深入了解患者的疾病发展、就医经历、伴随的社会心理状况，以及所患疾病对患者个人学习、工作、生活及家庭带来的影响。调查显示参加PCP的学生、患者及导师均对这种实训方式给予了高度评价[4]。
（一）分组探访
根据学生的专业进行分组，“基本配置”为1-2名临床医学学生与1名护理系学生组成1个小组（sub-group），有的小组在此基础上再加1名中医学或药学专业学生。每4-5个小组为一个大组（group,通常9-11名学生），每个大组配1名导师（tutor）。以2016-2017 PCP项目为例，共有45大组、180小组、共计448名学生和33名导师参与[5]。每小组学生在医院或社区健康院医护人员的协助下联系并取得1名慢性病患者的探访书面同意。整个项目期间，需探访患者3-4次，每次间隔约1-2个月。在尽可能的情况下，学生们被鼓励在患者的家中进行访谈，以获得更多相关信息以及实地观察患者生活环境。但如果患者本人不希望如此，学生们在任何时候都要尊重患者的个人决定。
（二）探访主题
每期项目启动初期，每次探访的主题(theme)及对应的参考文献和讨论课要讨论的要点会发放给学生供学生提前学习。第一次探访主要是了解患者对症状的感知、理解及应对（Symptom perception,interpretation,and response）以及疾病感知和行为（Illness perception and illness behaviour）。主要讨论情景、文化和个人因素在症状感知方面的影响；了解就医行为（health-seeking）和延迟就医的概念以及影响因素。第二次探访集中关注患者所经历的压力、应对和适应（Stress;Coping;Adaptation）。讨论个性、个人感知（cognition）以及情绪（emotion）如何影响患者的压力评估（stress appraisal）、应对方式（coping response）以及疾病预后（illness outcomes）；社会支持的重要性；了解疾病对患者个人及家庭带来的主要影响，以及生活质量的影响。第三次探访则主要了解沟通在医疗照护中的重要性，医患沟通中普遍存在的误解，文化因素在医患沟通中的影响，提高有效沟通的方法；讨论患者在医疗决策中的角色，以及影响患者角色的因素；患者依从性的概念以及影响因素；跨专业协作的重要性及可能存在的障碍。每次探访患者前，学生需与同组同伴讨论本次探访细节、撰写访谈提纲，确保每次的探访目的清楚并提高访谈效率。每次探访结束，小组成员需共同完成一份在线版“以问题为中心的患者记录手册”（Problem-oriented patient record,ePOPR），记录患者的病情发展、用药情况及所经历的各种心理和社会问题。每个学生还需对本次探访结果进行个人总结并撰写学习日志（reflective journal），除了记录本次访谈的信息要点，还要结合理论知识，深入分析影响患者目前心理、社会、行为问题的因素，以及自己的想法和感受等。
（三）重视探访后的任务报告和讨论
每次探访结束后安排一次讨论课（tutorial），以组（包含4-5个小组）为单位。讨论课采用PBL教学模式，基本上由学生自己组织讨论。每次课都从组员中安排一位主持人和一位记录员。通常由学生毛遂自荐或导师在课堂上临时指派。主持人主要负责组织讨论，调动每个人积极发言参与，同时适时推进讨论进程，使课堂讨论顺利达到指定的学习目标。记录员负责记录讨论的重点内容和主要观点，课后整理成提纲发给每个组员。讨论课开始时，每个小组轮流报告病人的一般情况、本次访问的结果、探访过程中遇到的问题，然后全体同学结合相关的理论知识和概念对问题展开深入讨论，并对探访中遇到的沟通问题（与患者、家属和/或相关的医护人员）进行总结分享。在讨论课上，团队的每个成员都要积极发言，不仅对患者探访过程及问题进行讨论，其它如团队之间的交流、协作也会涉及。
（四）教师的职责和角色
项目协调老师(coordinator)来自参与的各院系，负责整个项目的组织、协调、管理。每组的指导老师（tutor）则主要负责项目进行期间学生所有相关问题的答疑解惑，以及每次探访后的讨论课的组织。讨论课上导师主要是帮助学生营造轻松有序的课堂环境，鼓励学生的批判性思维，结合患者存在的生理、心理、社会各方面问题，引导学生实践联系理论，深化对问题的认识。在学生自由讨论过程中，导师适当予以引导，使讨论不过于偏离主题，确保讨论结束时能达到预期的学习目标。此外，导师还需对学生在讨论课上的表现进行现场评估，课后批改学生上交的学习日志和患者记录手册，给出评语，好的方面给予肯定，不足之处给予适当的批评和建设性反馈意见（constructive feedback）以便他们下次探访时能及时作出调整和弥补。
（五）考评方式
课程的考评包括讨论课上的表现（60%）、患者记录手册完成情况（20%）、上交的学习日志（10%）以及小组评议（10%）四部分。每次讨论课课堂表现导师都要就以下五个方面给学生评分：（1）参与讨论的积极性；（2）沟通表达能力；（3）对个案及课堂的准备；（4）批评思考能力；（5）团队合作。ePOPR的考评则主要从患者信息记录的完整性和一致性，以及对患者评估是否反映了学生有证据支持的深思熟虑（thoughtfulness with support of evidence）。学习日志（reflective journal）则从语言表达清晰简洁（clarity）、信息相关性（relevance）、分析的深度和知识的贯通（analysis&interconnections）、自我批判（self-criticism）五个方面进行考评。PCP项目结束前，每个学生要按照自己的标准评估小组成员在探访期间及讨论课上各方面的表现，完成小组评议问卷调查，通常学生相互评价都比较客观。
三 反思与启示
早在1978年Sanson--Fisher等人就提出，将共情训练加入到医学教育之中[6]。近年来国内外医学教育越发重视医学生医患沟通能力的培养，医患沟通能力也是评估医师资格的重要参考之一。作为未来的医务人员，良好的职业道德与人文素养是医学生必备的能力，其中共情能力的培养是医学专业发展的主要内容，也是一个重要的医学教育课题。共情有助于医学生学会关注他人，促进医学生发展爱心、尊重他人和善解人意等优良品质，提高医学生的共情能力，是预防未来医患之间产生冲突的有效手段。
《中国医学教育改革和发展纲要（2001-2015）》提出医学教育具有社会性、实践性和服务性的特点，强调医学研究与服务的对象是人，要求加强医学生综合素质的培养[7]，但国内医学生共情能力的培养却没有引起足够的重视。从医学生培养方案看，主要关于医学基础理论知识和基本技能操作方面，对医学生共情能力的培养鲜有涉及。从教学模式看，虽然有很多医学院校提供有“医患沟通”相关课程，往往都是以上大课的形式教学，仍然是“老师讲-学生听”的单向信息传输模式，脱离了沟通本应具有互动、实践的本质。针对共情能力的培养课程缺失，重理论轻实践的教学模式导致医学生在实践中缺乏共情实践经验，不利于医学生综合素质的提高[8]。少数重视医学生人文素质及沟通能力培养的院校，常采用的培训模式有模拟情景剧、角色扮演等，学生依然没有接触到真正的患者。更少数走在前列的医学院校会安排医学生早期临床见习接触患者，但往往缺乏必要的回顾、反馈以及理论知识贯通，学生流于表面地与患者接触、交谈，无法深入体察患者的社会、心理层面需求。
医学教育中并没有一个统一的共情培训模式，角色扮演、模拟游戏等共情培训方法已被证明可以有效地提高医学生、护士等群体共情能力。但模拟病人或模拟情境教学毕竟不是真实的患者或环境，它只是将复杂的临床环境和复杂病例进行简单再现，通常缺乏医患沟通的双向性，同时也可能存在费用昂贵等问题。而相比于传统授课式医患沟通课程、模拟游戏、或医院里紧张压抑的氛围下的临床见习，香港大学医学院实施的“关心病人探访计划（PCP）”通过“以社区为基础、以患者为中心”直接接触病患的学习模式，使学生们可以在相对轻松友好的环境里与真正的患者进行沟通交流，培养学生的共情能力，获得第一手的实践技能。结合探访前的文献阅读与探访后的反思性讨论课，将实践经验与理论结合，能够进一步深化学生对该问题的认识和理解。医学生的培养不止限于课堂和医院，应尽量给学生提供各种实践的机会，在实践中理解、消化、吸收理论知识，这样培养出来的学生处理实际问题的能力也更强。香港大学医学院的这种教育方法给我们设置、改良现有的共情教育模式提供了一个新的思路和模版，值得我们学习借鉴和深入探讨。
参考文献
[1]徐琼,张冬梅,吴叶生.同理心理念下的医患沟通[J].中国医学伦理学,2011(03):354-355.
[2]Hunt JB,Bonham C,and Jones L.Understanding the Goals of Service Learning and Community-Based Medical Education:A Systematic Review.Academic Medicine.2011;86(2):246-251.10.1097/ACM.0b013e3182046481.
[3]解方舟,吴珊珊,杨平,等.共情能力的作用及其培养[J].中国健康心理学杂志[J].2016(09):1425-1432.
[4]Leung GM,Fielding R,Chan MF,et al.The development and evaluation of an integrated community-based,patient-centred learning activity at the University of Hong Kong.Medical Education.2002;36(10):992-995.DOI 10.1046/j.1365-2923.2002.01277.x.
[5]School of Public Health,Patient Care Project 2016-2017 Guidelines for Tutors.2016.
[6]Sanson-Fisher RW and Pool AD.Training medical students to empathize:an experimental study.The Medical Journal of Australia[J].1978(09):473-476.
[7]中华人民共和国卫生部，中华人民共和国教育部.中国医学教育改革和发展纲要[J].医学教育,2001(5):1-6.
[8]张秋月，杨洋.加强医患沟通教育,构建和谐医患关系[J].教育现代化,2016(32):193-195.
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