【摘要】目的：探析超声引导星状神经阻滞联合冲击波治疗脑卒中肩手综合征的效果。方法：选取2023年2月—2024年2月东莞市滨海湾中心医院收治的70例脑卒中肩手综合征患者作为研究对象，随机分为常规组与干预组，每组各35例。常规组给予常规康复治疗，干预组在常规康复治疗的基础上予以超声引导星状神经阻滞治联合冲击波治疗。治疗前后分别评估两组水肿程度、疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）、上肢运动功能（Fugl-Meyer运动功能评分法）]以及疗效情况。结果：干预组水肿程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，干预组Fugl-Meyer评分和VAS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对脑卒中肩手综合征患者实施基于超声引导的星状神经滞阻联合冲击波治疗，可改善其水肿、疼痛和运动功能，临床疗效显著，且安全性良好。
【关键词】脑卒中肩手综合征,冲击波,星状神经阻滞,超声引导
肩手综合征（SHS）作为脑卒中常见并发症之一，其高发病率引起了广泛关注。SHS的发病机制尚不完全明确，涉及机制复杂，包括交腕关节异常屈曲并血液回流受阻、感神经障碍、神经源性炎症、肩手部泵机制受损等。目前，治疗SHS的关键在于消除引发水肿和疼痛的危险因素，然而临床上采用的多种治疗方法缺乏确凿的疗效证据。交感神经功能障碍在SHS的发生和发展中扮演着重要角色。星状神经节阻滞通过向颈部富含星状神经节的区域注射局麻药物，可直接对上患肢交感神经产生抑制作用，减轻兴奋状态，从而起到有效治疗效果。随着超声引导技术的普及应用，超声引导下的星状神经节阻滞治疗显著提高了治疗的有效性和安全性[1]。SHS对上肢功能恢复的主要影响因素之一是肩关节疼痛，冲击波治疗仪可以将能量快速传递至肌肉和骨骼深层，通过多种机制缓解肩关节疼痛[2]。尽管已有研究表明，体外冲击波对SHS具有一定疗效，但这一结论需要更多后续数据的验证。基于此，本研究旨在探讨超声引导星状神经阻滞治联合冲击波治疗脑卒中SHSI期的疗效，以期为临床治疗脑卒中SHS提供更有力的支持,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2023年2月—2024年2月东莞市滨海湾中心医院收治的70例脑卒中SHS患者作为研究对象，随机分为常规组与干预组，每组各35例。常规组男性18例，女性17例；年龄33~70岁，平均年龄（44.76±4.12）岁；右侧偏瘫16例，左侧偏瘫19例，脑出血13例，脑梗死22例。干预组男性19例，女性16例；年龄34~70岁，平均年龄（44.85±4.41）岁；右侧偏瘫13例，左侧偏瘫22例，脑出血15例，脑梗死20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
纳入标准：（1）经头颅CT/MRI检查证实为脑卒中；（2）符合SHSⅠ期诊断标准；（3）发病1~6个月内的脑卒中恢复期，年龄35~70岁；（4）意识清晰、生命体征平稳、神经学体征不再进展，能够配合治疗；（5）患者及家属已接受了本研究的相关信息，自愿选择参与试验，并签署了知情同意书。排除标准：（1）存在心脏、肝脏或肾脏功能衰竭，（2）身体任何部位存在感染、溃疡或瘢痕，（3）患有痴呆或伴有严重精神症状，（4）既往有肩部病变或损伤史或其他疾病引起的肩部、肘部或手掌部疼痛，（5）存在神经阻滞或体外冲击波治疗禁忌证。本研究经东莞市滨海湾中心医院医学伦理委员会批准。
1.2方法
常规组给予常规康复治疗，具体如下。（1）合适的身体姿势：治疗过程中，采取不同的体位，仰卧位时，双肩向前抬高，患侧上肢伸直，手腕背部向外翻，手指自然伸展；患侧卧位时，身体稍微仰倒，头部与背部间放置一个枕头以保持姿势，患侧肩部向前伸展，确保肘部完全伸展，同时前臂轻微向外旋转；当患者侧卧时，身体略微向前倾斜，患侧肩部需要向前自然延伸，同时将肘部、腕部和手指的关节都置于伸展状态，然后将手搁在枕头前，呈约100。角。（2）关节运动练习：①主动关节练习。将患侧拇指放置于健侧拇指下方，保持肘部伸直状态；随后利用健侧手臂缓慢引导患侧手臂向上伸展至头顶位置，并缓慢使其复原。②被动关节练习。针对患侧肘部、手指关节、肩部、腕部行被动运动练习，操作时，应注意保持动作轻柔，避免过度拉扯，以减少疼痛或关节损伤的风险。（3）日常生活练习。渐进式进行侧卧跟坐起练习，随后练习起身及上下床，并逐步练习使用拐杖辅助行走；同时，还需练习如厕、洗漱、穿衣等日常生活技能。
干预组在常规康复治疗的基础上予以超声引导星状神经阻滞治联合冲击波治疗。（1）在超声技术的精准辅助下，进行星状神经节滞阻治疗。患者取仰卧位，颈部放置薄枕，轻微仰起头部并转向一侧约15。。用彩超设备跟高频探头（频率为9~12 MHz），扫描颈椎C6横截面，以准确定位星状神经节、颈长肌及颈椎横突的位置。基于B超监控，选取安全穿刺路径，以避开甲状腺下动脉、颈前静脉、椎动静脉等关键结构。穿刺时需从颈侧着手，逐渐穿过皮肤组织、皮下组织跟前斜角肌，当针尖前部穿过椎前筋膜并回抽无血时，将5 mL的1%利多卡因进行缓慢注射。治疗结束后，拔针并轻轻按压约15 min。若患者出现Horner综合征，表明星状神经节阻滞成功。整个治疗周期内，需隔日进行1次星状神经节阻滞，共进行7次，整个治疗周期为14 d。（2）体外冲击波治疗则采用专用的冲击波治疗仪。患者取仰卧位，患侧肩部暴露于治疗区域。在不使用麻醉药物的情况下，使用生物反馈技术精确定位疼痛区域，然后涂抹耦合剂并使用冲击治疗头进行治疗。随后，调整冲击波频率为8.0 Hz，开始进行冲击波治疗。在治疗过程中，冲击波将聚焦于疼痛部位，通过高能量的冲击波刺激，促进局部血液循环，加速炎症消散，从而缓解疼痛并促进组织修复。整个治疗过程根据患者的具体情况和反应调整冲击波的频率和压力，每周进行2次，共计4次，周期14 d。
1.3观察指标及评价标准
（1）水肿程度：进行周径测量时，分别在患肢腕横纹处、距腕部10 cm的位置、肘部和距肘部10 cm的位置进行测量，并与对侧健肢进行比较。如果（患肢周径-对侧健肢周径）<3 cm，水肿程度则被认定为轻度；如患肢周径-对侧健肢周径≥3~6 cm，则表示水肿覆盖整个上肢，含前臂和手背，此时的水肿程度为中度；患肢周径-对侧健肢周径>6 cm，表示水肿范围覆盖至整个上肢跟手指，上肢关节活动困难，此时水肿被归类为重度水肿。总发生率=（中度水肿例数+重度水肿例数）/总例数×100%。
（2）疼痛程度、上肢运动功能：采用视觉模拟量表（VAS）[3]评定患者上患肢的疼痛水平，0分表示无任何疼痛感，10分表示强烈疼痛，分值愈高表疼痛愈剧烈；釆用Fugl-Meyer评定量表评估上肢运动功能，共33个条目，每个条目2分，总分66分，得分愈高表示上肢运动功能愈好。
（3）疗效情况：治愈为患肢肌肉未出现退化迹象，关节的水肿和疼痛完全消失，活动范围恢复正常，同时皮肤温度也逐渐恢复至正常水平；有效为肌肉可能存在轻微退化，但关节疼痛明显减轻，水肿大部分缓解，关节虽有轻微限制但能进行基本活动，患肢皮肤温度也逐渐恢复正常；无效为治疗后，患肢的关节疼痛、活动范围和水肿状况与治疗前相比没有改善迹象。治疗总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组水肿程度比较
干预组水肿程度轻于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组治疗前后疼痛程度及上肢运动功能比较
治疗前，两组疼痛程度及上肢运动功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，干预组疼痛评分及上肢运动功能评分均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组疗效情况比较
干预组治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点，目前，已成为我国居民致死致残的重要原因。SHS是脑卒中的常见并发症，研究表明，脑卒中SHS的发病率为12.5%~70.0%，主要以患侧肩关节疼痛、肩关节半脱位、同侧手腕关节肿胀疼痛、皮肤改变为主要临床表现。不同类型的卒中（如缺血性脑卒中和出血性脑卒中）和不同部位的卒中（如丘脑、内囊等）对肩部和手部的影响可能不同，从而引发不同程度的SHS。脑卒中损伤了大脑的运动和感觉中枢，导致患侧肢体传入和传出神经信号的异常。这种异常信号可能引发患侧肩部和手部的疼痛、肿胀和运动受限。脑卒中可能导致患侧肢体血管舒缩功能障碍，引发血液循环障碍。这种障碍可能导致患侧肢体出现水肿、疼痛和温度感觉异常。星状神经节阻滞是一种通过向颈部含有星状神经节的疏松结缔组织注射局部麻醉药物，以阻断神经冲动和传导效应，从而缓解疼痛的治疗方法。冲击波治疗仪这一设备能够快速地在深层肌肉跟骨骼传递能量，使得镇痛物质P在局部组织中释放，激发无髓鞘C纤维和Aδ纤维启动镇痛的“闸门机制”、改变细胞膜的通透性等机制达到缓解疼痛的目的。近年来，对脑卒中SHS患者实施基于超声引导的星状神经滞阻联合冲击波治疗的疗效良好[4]。
本研究结果显示，干预组水肿程度轻于常规组，表明超声引导星状神经阻滞联合冲击波治疗可有效缓解脑卒中SHS患者水肿症状。这可能与联合治疗能更为精准地针对SHS的发病机制进行干预有关。有研究[5]指出，超声引导确保了星状神经阻滞的准确定位，提高了治疗的精准性，而冲击波能深入牵涉到肌肉和骨骼深处，可有效减轻疼痛、改善血液循环。超声引导星状神经阻滞联合冲击波治疗在缓解疼痛跟改善运动功能方面具有显著疗效。分析其原因为，超声引导下的星状神经阻滞通过精准定位，能够有效调节患侧上肢的交感神经活性，减轻神经源性炎症，从而减少疼痛信号的传递；同时，冲击波治疗通过其机械效应和生物学效应，能够促进局部血液循环，加速炎症消退，缓解肌肉紧张和疼痛。此外，冲击波治疗还能促进组织再生和修复，有助于恢复上肢的运动功能[6-7]。既往研究[8]指出，超声引导下的神经阻滞技术能够避免传统手术的风险和创伤，同时操作简便、可重复性强，具有针对性强、安全性高、无创伤、无明显副作用等特点。干预组治疗总有效率优于常规组，表明联合治疗在改善脑卒中SHS患者的临床症状和体征方面更具优势。超声引导星状神经阻滞联合冲击波治疗能够有效地针对脑卒中SHS的病理生理机制进行干预[9]。星状神经阻滞能够调节患侧上肢的交感神经活性，减轻神经源性炎症和疼痛，而冲击波治疗则通过其独特的机械效应和生物学效应促进局部血液循环，加速炎症消退，并促进组织再生和修复[10-11]。这两种治疗方法相结合可以产生协同作用，更全面地改善患者的疼痛、水肿和上肢运动功能，从而提高治疗效果。有研究[12]表明，星状神经阻滞能够改善脑卒中患者的上肢运动功能和疼痛症状，同时，冲击波治疗也在多个研究中被证实对于促进组织修复、缓解疼痛和水肿具有显著效果。本研究的结果进一步验证了这一点，并且证明了联合治疗的有效性。
综上所述，超声引导星状神经阻滞联合冲击波治疗脑卒中肩手综合征在提高治疗有效率、改善症状和促进康复方面有明显优势。
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