有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后拱高的相关因素研究进展论文

 

　　[关键词]拱高,近视,有晶状体眼后房型人工晶状体,矫正手术

 

　　近视是世界范围内最为常见的一种眼部疾病，有数据显示，全球范围内近视患者占10%~30%[1]，在东南亚和东亚等区域，青年人中有80%~90%近视[2]。屈光手术是治疗近视的有效手段，术式为有晶状体眼后房型人工晶状体（implantable collamer lens,ICL）手术和角膜屈光手术。角膜屈光手术较适合中低度近视患者，手术操作会对角膜结构与功能产生影响，如果用于高度近视患者，易增加并发症风险，比如角膜扩张、近视回退等[3-4]。ICL手术是在眼内将人工晶状体植入，损伤角膜程度较轻，术后还可开展二次手术，该手术可以矫正较大屈光度，对高度近视患者效果明显。然而ICL植入术也有并发症发生的风险，常见有白内障、继发性青光眼等[5]。而术后拱高是增加此类并发症的危险因素之一，当其水平较高时，虹膜会被ICL推向前房方向，能将前房体积与深度减少，导致前房角形态发生变化，会明显提升继发性青光眼发生风险；当术后拱高较低时，晶状体与ICL后表面的间距缩减，进而增加白内障发生风险[6-7]。可见术后拱高过高或者过低均可增加并发症发生风险，而影响术后拱高的因素有多种，下文将其分为关键因素和其他因素，详细内容综述如下。

 

 

　　影响ICL植入术后拱高的重要因素为ICL直径[8]。同一例患者，其ICL直径和术后拱高呈正相关，直径大、拱高高，直径小，拱高低，ICL直径对术后拱高起到重要作用[9]。术后拱高在理想范围内能够明显降低并发症发生率，应选择与患者相匹配的ICL直径，这也是手术成功的重要内容。ICL直径大小的选择需要根据角膜水平直径决定，主要有水平位前房角直径（horizontal angle to angle,ATA）、睫状沟直径(sulcus to sulcus,STS)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、即白到白间距(white to white,WTW)，这些指标均会对ICL直径大小的选择产生影响，进而对术后拱高产生影响。

 

　　1.1 ATA

 

　　ATA是水平3点到9点位前房角间距，该间距通常是经AS-OCT经角膜顶点测量获得，3点到9点位作为扫描范围，进而得到眼前节剖面图。有学者的研究中，分别使用了工具Visante OCT与IOL Mas⁃ter，对测量误差进行了比较，和前房角直径相比，角膜水平直径增加了（0.21±0.19）mm，如果通过IOL Master测量，出现的误差较大，一般在0.3~0.5 mm[10]。分析原因，通过IOL Master测量，当患者偏移注视方向，或者为大瞳孔状态中，会将角膜边缘轮廓显示，导致测量值出现误差。开展Visante OCT测量时，不易分辨图像中前房角顶点，但此种测量方式需要采集多个图像，具有较高吻合性，进而可减少测量误差。在ICL植入术前经Visante OCT测量的前房角直径更准确[11]，此种方式的应用能减少对ICL直径大小选择的影响，进而减少对ICL植入术后拱高影响。

 

　　1.2 STS

 

　　在眼内植入ICL后，其位于虹膜后与自然晶状体前，为了增强其在眼中的稳定性，需要通过两端的襻，在睫状沟内将其固定。超声生物显微镜的在临床中广泛应用背景下，有研究认为，ICL直径选择时可参考STS[12]。Chen X等[13]发现，通过测量的STS选择ICL直径，术后拱高可在理想范围内，比经WTW选择的ICL直径获得的拱高更佳。该研究结果还发现，STS与WTW不具有相关性，因此ICL直径的选择可通过测量STS确定，可确保手术效果和安全性。经超声生物显微镜测量STS，如果仅测量一次，其误差较大，导致所选择的ICL直径较大，进而增加术后拱高。可通过超声生物显微镜多次测量STS，进而减小误差。此外，当ICL直径大导致术后拱高过高时，由于睫状沟解剖结构的特殊性，可旋转ICL就能够对拱高进行调整，无需置换ICL[14]。

 

　　1.3 WTW

 

　　WTW是角膜三点到九点位白到白距离，一般代表角膜水平直径。该指标水平可经设备自动测量或者人工测量，而设备不同所得结果有一定误差，人工测量误差会更大，进而根据WTW选择ICL直径，极易导致术后拱高过高或者过低。吕欢等[15]对比了SIRIUS与Orbscan-Ⅱ眼前节分析仪测量角膜直径，两种检测方式的结果一致性较高。还有研究使用IOL Maste、Orbscan-Ⅱ和验光曲率仪对WTW进行检测[16]，结果差为0.76~0.8 mm。可见应用不同设备测量WTW，并根据WTW选择ICL直径，也可出现ICL直径不匹配情况，进而导致术后拱高异常。

 

　　1.4 ACD

 

　　晶状体前到角膜后的间距为ACD。WTW相同条件下，选择的ICL直径根据前房深度变化，深度大则ICL直径大，术后拱高就高，深度浅则ICL直径小，术后拱高就低[17]。有研究数据显示，ACD出现1 mm的变化，拱高就会出现16μm变化，而WTW出现1 mm变化，拱高就会有0.238 mm的变化[18]。目前，国外临床认为ICL植入术患者ACD要在2.8 mm以上，术后视觉效果较好，安全性也更高。而在ACD测量中，不同设备测量结果也有误差。在一项Meta分析研究中，对原发性闭角型青光眼患者和正常人群使用前节光学相干断层扫描、超声生物显微镜对ACD进行测量，其结果无明显差异，两种设备有较好一致性[19]。还有学者对ultrasound pachym⁃etry、Corvis、Orbscan-Ⅱz、Sirius、Pentacam 5种设备测量ACD值进行对比，结果有明显差异[20]。可见，不同设备之间检测ACD具有一定差异。根据ACD选择ICL直径，可引起拱高变化，但ACD变化对术后拱高影响相对较小，术前检测时可选择一致性较高的设备测量ACD。

 

 

　　2.1年龄和时间

 

　　国外学者Serra P等[21]研究发现，ICL植入术后拱高和患者年龄具有一定相关性，且患者年龄越大，术后拱高降低风险就越大。可能是患者随着年龄的增加，自然晶状体也逐渐变厚，进而术后拱高下降。此外年龄也是ICL植入术后拱高增高的保护因素。Jose F.Alfonso等[22]的研究对ICL植入术患者进行长时间的随访，结果发现，术后低拱高患者在3~12个月内，其拱高出现轻度提升；术后高拱高患者3个月后拱高有所下降，还发现术前越高，术后下降水平就越多。可见，术后时间长短也是影响术后拱高的一种因素，但是其机制尚未完全明确。

 

　　2.2自然晶状体厚度

 

　　Jones CE等[23]研究显示，年龄的增加致使自然晶状体厚度逐渐增加，对26例患者调节6.67D，经MRI检查发现，晶状体增厚，且直径缩减、前表面变凸。对患者随访一年发现，随着时间的增加，自然晶状体厚度也会变厚，12个月后会慢慢稳定。也有研究显示，ICL术后，其术后拱高在12个月内慢慢降低[24]。可见ICL术后拱高随着自然晶状体厚度的增加而降低。

 

　　2.3虹膜压迫

 

　　一些研究认为，ICL术后拱高与虹膜压迫具有相关性，如果虹膜较厚，会增加前后房压差，导致晶状体表面压力不均匀，致使拱高发生变化。有研究发现，在瞳孔的收缩影响下，虹膜会将ICL向后推，导致晶状体、中央区ICL的间距缩短，但是和周边区ICL的间距未见明显缩短情况[25]。虹膜整体厚度不同，再加上解剖结构的明显不同，进而无法开展拱高和虹膜定量证实研究。

 

　　2.4房角宽度与前房面积

 

　　ICL植入后，会处于睫状沟内，襻则经睫状体进行支撑，将房角宽度缩减。年龄不断增加，睫状肌厚度也逐渐变厚，这就会引起ICL前移情况，导致ICL、自然晶状体位置发生变化，进而对拱高产生影响。晶状体与虹膜前表面、沿角膜内皮所产生的闭合曲线为前房面积，经超声生物显微镜检查所得数值再进行公式计算就可获得。国内学者在一项回顾性研究发现[26]，晶状体前表面的中心曲率半径、前房面积可影响拱高，并提出公式，即拱高=前房面积×0.017+lenscur×0.051+1.785-WTW×0.203。可见前房面积可影响拱高，多因素分析结果提示，与ACD相比，前房面积对拱高的预测更准确。

 

 

　　影响ICL术后拱高的因素较多，其中起到决定因素的是ICL直径，手术前选择ICL直径时，可参考多种检测指标，不仅要参考角膜的水平直径，也要重视ACD、STS数值，同时还需要注意不同设备之间的差异性，进而选择适合患者的ICL直径，获得最佳术后拱高。除此之外，年龄、时间、自然晶状体厚度、虹膜压迫、房角宽度和前房面积也会对术后拱高造成一定影响，因此要在术前对患者进行检查，综合考虑以选择适合的ICL直径进行手术，减少术后并发症的发生。

 

 

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