摘要：目的探讨创建上鼓室气道防止中耳胆脂瘤术后复发的临床效果。方法选取本院2015年7月—2020年12月住院手术病例27例（27耳）为研究对象，根据治疗方式的不同分成三组：①经典完璧组5例（5耳），采用完璧式乳突根治术，常规开放面隐窝，尽量后拱柱；②上鼓室切开组2例（2耳），不保留上鼓室外侧壁，切除后用软骨重建，保留听骨链完整；③开放缩窄式组20例（20耳），采用乳突根治术后同期鼓室成形。针对不同组应用不同手术方式前后的听力变化比较，此外随访6个月统计两组复发情况。结果经典完璧组患者术后纯音气骨间隙均值（ABG）低于开放缩窄式组（P<0.05）；上鼓室切开组术后ABG低于开放缩窄式组（P<0.05）；开放缩窄式组随访6个月复发率较其他两组高，但组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论保证上鼓室通畅程度的术式有利于中耳及乳突的气体交换，提高患者的听力，同时减少胆脂瘤的复发可能性。
关键词：咽鼓管上隐窝,上鼓室膈,气体交换,听力,复发
0引言
中耳的气压通过咽鼓管进入前中鼓室，首先经过上鼓室，随后通过鼓窦后方抵达乳突区域[1]。中鼓室与上鼓室之间的气道由前方管上隐窝构成，而上鼓室的上方区域则包括锤骨颈外侧的蒲氏间隙以及内侧的鼓膜张肌皱襞[2-3]。通常，中耳胆脂瘤的形成与上鼓室的某些缺陷有关[4-5]。在本研究中，以改善上鼓室通气不良为手术目标，手术过程中对上隐窝进行了处理，并磨除了齿突和korner's隔，目的是为了让咽鼓管上隐窝能够进入上鼓室，以防止病情复发。根据实验结果，手术效果显著，接下来将对这一手术的实施细节进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选取本院2015年7月—2020年12月住院手术病例27例（27耳）为研究对象，其中，男15例，女12例，年龄为14~78岁，并根据治疗方式的不同分成三组：①经典完璧组5例（5耳），采用完璧式乳突根治术，常规开放面隐窝，尽量后拱柱；②上鼓室切开组2例（2耳），不保留上鼓室外侧壁，切除后用软骨重建，保留听骨链完整；③开放缩窄式组20例（20耳），采用乳突根治术后同期鼓室成形，植入钛质PORP或TORP，乳突腔以骨粉或游离耳后肌骨膜瓣填充缩窄乳突腔[6]（以下简称“开放缩窄式”）。
1.2纳入与排除标准
（1）各组患者均符合对应标准。①经典完璧组的纳入标准：临床症状为耳内流脓，其中3耳从不流脓，所有病例自觉耳内胀闷感伴听力下降；耳内镜检查示鼓膜松弛部穿孔或内陷，松弛部穿孔为典型后天原发性胆脂瘤，内陷袋内见豆腐渣样或珍珠皮样白色皮屑，严重者见肉芽增生覆盖或局部出血，上鼓室外侧壁与外耳道之间向下塌陷；纯音测听多为传导性聋或混合聋；中耳CT提示以下不一定同时存在的几项包括气化型乳突或混合型乳突、CT显示上鼓室及鼓窦及乳突腔内见软组织影、Prussak间隙增宽、Cog骨性肥大或向后方挤占上鼓室气房、Korner隔明显存在并在冠状位方向突出向左右、上鼓室盾板破坏、听骨链完整。②上鼓室切开组纳入标准：纳入与经典完璧组以上几点相仿，不同之处在于中耳CT软组织影局限于上鼓室。③开放缩窄式组纳入标准与前两者不同之处在于：硬化型或以硬化为主的混合型乳突；CT提示听骨链缺损；听骨链周围硬化灶较多。（2）患者均是具有确切手术指征。（3）患者本人或者家属签署知情同意书。
排除标准：①合并严重器质性疾病者；②血液疾病或者自身免疫疾病者；③急慢性感染或者精神疾病者。
1.3手术方法
根据以上纳入标准分别采用3种术式。
（1）上鼓室切开组：采取上鼓室切开术式，手术通过耳后的曲线切口进入，经过筛骨区域，然后在外耳道上壁顶部垂直向上操作到达上鼓室的位置。在那里，通过磨开骨皮质并使用较大的钻头，扩大通道以开阔视野。在观察到松弛部穿孔或内陷后，通过寻找砧骨短脚来定位锤骨头，同时观察前方的气化，若是观察到隔板以及肥大则是需要及时的移除，这样主要在于形成人工前下方上鼓室前隐窝。利用钩针分离皱襞开通咽鼓管通路，之后则是以耳屏软骨填充盾板，修补骨缺损之后覆盖筋膜。
（2）经典完璧组：采取上鼓室切开联合乳突切开，上鼓室切开术通过耳后的曲线切口进入，然后沿着外耳道顶部向上操作到达上鼓室位置。上鼓室位置应用钻头扩大通道以便更好地观察问题区域。接着，找到锤骨头并观察其周围的情况。如果有隔板或者过大的部分将其移除，并创造一个新的空间。然后清除鼓膜上的问题组织，打通通向咽鼓管的通道，并用软骨修补上鼓室外侧盾板上的损伤。之后采取乳突切开术处理，主要是做出耳后切口，通过筛区找到鼓窦的位置。然后，打开鼓窦并清除其中的问题组织。接着扩大鼓窦入口进入上鼓室，清除其中的问题组织。最后，处理上鼓室前隐窝的问题，并用软骨修补损伤处。针对侵犯上鼓室及后鼓室者，经面神经鼓所三角部位，进入到面隐窝位置，让隆起锥以及镫骨充分显露，让周边软组织以及硬化病灶得以处理，逐渐对砧镫关节仔细检查，并且对活动的情况观察。
（3）开放缩窄式组：采取乳突开放缩窄术式，手术切口位于耳部后侧C型区，对上鼓室开路暴露鼓窦与乳突部位，然后切除病损部位，圈定乳突轮廓，削低对面神经嵴，暴露面隐窝位置，深入探测咽鼓管鼓室，自体骨粉填充鼓窦与窦脑膜角。
1.4观察指标
针对各组患者，均是间隔不同时间复查，首次为1个月复查，而后间隔6个月进行复查，观察听力改善情况，并且进行CT影像扫描检查[7]，就手术干预改善听力情况分析，此外随访三组患者术后复发情况。
1.5统计学方法
使用SPSS 21.0软件做统计学结果分析，计量资料用（x—±s）表示，使用t检验，计数资料用（%）表示，使用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1经典完璧组与开放缩窄式组的听力效果比较
经典完璧组5耳，术后6~12月复查颞骨CT，其中4耳上鼓室含气空腔形成，上鼓室范围较前扩大，与开放缩窄式组听力情况对比改善明显，对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2上鼓室切开组与开放缩窄式组的听力效果比较
上鼓室切开组2耳病理结果均为胆脂瘤，与开放缩窄式组听力情况改善明显，对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3三组随访复发情况
经典完璧组术后6个月随访1例（20.00%）复发，上鼓室切开组随访无复发（0），开放缩窄式组术后个月随访9例（45.00%）复发。开放式开放缩窄式组术后复发率高于其他两组，但各组对比差异无统计意义(χ2=2.342，P=0.309）。
3讨论
上鼓室是中耳气流系统中容易被堵塞的地方。主要是锤骨以及砧骨作为上鼓室的重要组成，经韧带以及鼓室壁相连，悬挂至空气中[8]。此类构造使得经鼓膜震动产生的声音能够传输至镫骨位置，如此减少了能量损失。过度延长或扩展的鼓膜张肌褶皱可能会造成上鼓室的分隔，这样一来，通过咽鼓管送入的空气难以流入上鼓室，造成该区域内气压远低于中鼓室的情况，从而潜在地促进中耳胆脂瘤的生成。在正常状况下，人体能够通过乳突气房的气体来进行调节和补偿。但是，受到上鼓室固有结构障碍及冷感、鼻部感染和鼻窦炎的双重影响，中耳胆脂瘤的发生风险加大。
本次手术采用的方法主要围绕上鼓室通风的概念展开，通过咽鼓管使空气流入上鼓室，与乳突进气无接关系，因此适用于上鼓室和完整乳突开窗手术。研究结果显示，与开放缩窄式组比较，上鼓室切开组、经典完璧组均创建上鼓室，在术后听力改善情况更明显，差异具有统计学意义。表明创面上鼓室对改善中耳胆脂瘤的听力有积极作用，这与以上所述建立上鼓室改善中耳流通改善听力相符。而上鼓室建立也需要确保手术的合理手术，因而在手术的实施过程，应探明以下要点：①仔细对咽鼓管的鼓口检查，显示其中有无梗阻情况，确定是否为咽鼓管的通气不佳，此外对上鼓室通气情况分析。②上鼓室切开手术，进行手术的时候，需要将上鼓室的外侧壁进行移除，这样的目的在于让视野变得更清晰。然后，医师通过扩大上鼓室前隐窝[5]并清理Korner隔和Cog，以形成一个通气平面。这个平面允许气体通过管道进入锤砧骨内部和外部空间，并最终进入乳突，乳突内有气体储备[9]。咽鼓管供应的气体可以随时通过复杂的通道，使得乳突内部气体得以保持。③完璧式乳突切开术式者，实施手术上应考虑到上鼓室外侧壁的骨桥的特殊构造，为此也应同时通过乳突视野和外耳道视野来观察并清除病灶。乳突视野只能看到上鼓室前隐窝，此外也发现了对于中耳胆脂瘤，病患往往是出现上鼓室前端的气化不良状况，并且还存在Korner隔、Cog等的骨性构造，在将此类构造处理的过程，观察到锤骨头正前方具备通气条件，能够通往管上隐窝的位置，因为应利用磨钻处理，经外向内进行贯通处理。在检查外耳道时，若需观察咽鼓管状况，应适当分离组织以暴露病灶。随后，应对外侧壁盾板进行处理，通过磨除操作以充分展示锤骨头和砧骨短脚。对周围异常组织，应逐一进行处理。对锤骨头前部的气化不良状况，予以骨质磨除并构建良好通路，使得管上隐窝得以贯通。对于上述的操作，均可通过耳甲羟软骨、外耳道后壁骨片处理存在的缺损情况，而后则于表面上覆盖筋膜。在经典完璧式乳突切开手术中，术后12个月进行颞骨CT检查，反映在上鼓管、管上隐窝通路得以再通。在手术实施过程中，关键步骤之一是通过乳突途径观察鼓索。对砧镫关节周围存在的异常，应予以适当处理。此外，需暴露镫骨肌腱、镫骨后足弓以及面神经水平段骨管的异常状况。通过这种方式，可以明确听骨链的状况，评估其活动度及改善情况，并准确掌握听力的变化。经由后鼓室进行乳突切开的处理，对于中耳气体处理，其手术干预的理论依据在于经咽鼓管进入的中耳气体，经由不同的通道到达乳突的位置，如经开放面隐窝以及经管上隐窝部位，这可在实际中结合实际情况选择合适的方案。研究结果显示，术后随访6个月复发情况，开放式开放缩窄式比其他两组复发率更高，表明对于中耳胆脂瘤手术操作，创建上鼓室可降低复发率。这因为是开放手术涉及对上鼓室的完全暴露，虽然提供了更好的视野和操作空间，但也可导致术后上鼓室的解剖结构不够稳定，手术使得胆脂瘤的复发区域更大，且对术后细节的处理要求更高，如术后维护和监控。而完璧式乳突切开术、上鼓室切开手术保留或减少上鼓室的开放面积，从而限制了胆脂瘤可能复发的区域。研究也显示在复发率未见差异，这主要是由于研究所选病例数量少的原因，因此后续也可以通过增加病例数量来获得更具有价值的结论。
综上所述，通过中耳乳突的传导路径，从鼻腔及鼻咽部的起始点，至乳突的终止点，通过手术确保听骨链功能的完整性。在此基础上，对病变进行处理并进行相应的引流，以改善听力状况。同时，为确保整体疗效，针对咽鼓管通气状况不佳者可做咽鼓管球囊扩张处理，这是很好的方案，但是也存在手术时间长、费用高的缺点。
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