摘要：以医院的医疗资源为支撑，建立线上+线下一体化服务体系，衔接患者、医院与服务的各个环节，通过搭建线上医疗团队、处方流转平台、智能就医服务平台、智慧家庭病房，使医疗资源从线下延伸到线上，全周期服务患者，提升就医体验与服务效率。
关键词：互联网医院,一体化,服务体系,实践
0引言
互联网诊疗是指具有资质的医疗技术人员，借助互联网信息技术为患者提供部分常见病、慢性病复诊等相关医疗服务[1]。而互联网医院是提供互联网诊疗服务的平台，互联网医院是以实体医疗机构为依托，互联网技术为载体，把医疗资源从线下延伸至线上，开展线上医疗诊疗活动的互联网医疗平台。《互联网诊疗管理办法》[2]规定实体医疗机构自行或与第三方机构合作搭建信息平台，使用在本机构和其他医疗机构注册的医师开展互联网诊疗活动的，应申请将互联网医院作为第二名称，服务不得超出所依托的实体医疗机构诊疗科目范围，互联网诊疗活动由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供。互联网医院是虚拟化实体医疗机构，为安全有效开展互联网诊疗活动，还需配套相应诊疗团队、服务流程、质量规范、信息技术支持等系列措施，以保障相关业务正常运行。广东省第二人民医院于2014年开始建设互联网医院，本研究以其前期的工作实践为基础，分析互联网医院的服务内容，为医疗机构更好地开展互联网医院服务提出合理化建议。
1发展现状
自2018年《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等相关政策出台以来，各地积极探索互联网医院建设和智慧医院建设的信息化应用场景，推动信息化在医疗领域的全面发展[3]。互联网诊疗成为医疗服务的一个重要组成部分，数据显示，在国家卫生健康委的委属委管医院中，互联网诊疗2020年比2019年同期增加了17倍。此外，一些第三方互联网服务平台的诊疗咨询量2020年比2019年同期增长了20多倍，处方量增长了近10倍[4]。随着互联网、大数据、人工智能等信息化技术发展，通过在线诊疗、电子处方、远程监测等服务方便群众看病就医，成为很多医院的普遍选择。
2建设内容
2.1服务团队
利用大型公立医院专科医师、药师、营养师、护士，建立专病管理团队，对出院后需定期管理的慢病患者，医生通过互联网医院诊疗平台，线上开具检验检查项目、电子处方药品配送及护理上门服务，实现医院+家庭联动医疗服务体系。
2.2功能模块
2.2.1症状智能筛查
在互联网医疗平台，患者操作界面提供症状智能筛查服务模块，包含目前症状、体征、检查结果等，AI医生对上报的异常数据进行预警和追踪处理，后台将可能的疾病自动预警识别并实时推送给在线医生，方便医生追踪管理用户及对其开展在线诊疗服务。
2.2.2实时在线诊疗
为有效缓解医疗资源挤兑，合理指导患者就医，在线诊疗作为常规医疗的补充渠道，极大方便了复诊患者及院前分诊。复诊轻症患者可通过在线问诊平台，常见疾病的咨询可得到及时回复。对复诊的慢性病患者可依照规定在线开具电子处方，提供线上医保报销、药物配送到家服务。实现线上咨询、处方、缴费、配送的闭环服务，提高服务效率。
（1）医师接诊：当患者完成挂号支付或患者回复新消息后，医师端通过多种途径（包括APP消息提醒、短信等）提醒医师及时接诊；支持医师在接诊前预览患者历史病历，评估患者病情是否适合接受在线复诊，并做出在线接诊或中止复诊操作；支持医师查询不同状态下的问诊队列，例如待接诊、接诊中、已完成等。
（2）患者问诊：诊疗后台在就诊约定时间到达前、医师回复新消息时通过消息推送、短信等方式提醒患者进行线上就诊或回复。
（3）医患交流：患者端及医师端均支持通过图文、语音或者视频等方式来了解就诊患者病情信息。
（4）在线处方：医师针对患者既往明确诊断、用药等情况，在保障用药安全的前提下，在线开具处方且开方时系统应支持通过接口等方式查询医院药房、合作第三方药品供应商的药品库存信息。
（5）病历书写：医师在互联网诊疗平台书写电子病历，电子病历基本内容应包括主诉、现病史、既往史、诊断、治疗意见、健康指导等必要信息。
（6）结束诊疗：医师完成诊疗并填写完成线上电子病历后，医师本人主动触发或系统自动结束诊疗；若在诊疗过程中发现患者不适宜接受在线诊疗服务时，应中止复诊并如实记录中止原因及建议方案。
2.3电子处方流转
医师电子签名完成后，将处方提交至互联网医院指定的药师进行在线审方，审核处方时验证处方无篡改后，必须执行电子签名，加盖可靠时间戳。系统将支付完成的处方信息推送至药品服务方，进行后续服务，提供一种或多种取药方式供患者选择，包括但不限于院内取药、配送到家（医院配送、药店配送）、药店取药等。
2.4延续护理服务
门诊患者通过微信注册后进行线上预约，符合上门护理要求的生成护士上门护理订单；出院后患者由护士发起订单，病情评估后选择建议的服务项目，生成护士上门护理订单。根据患者线上预约后签订的服务协议、知情同意书及病历，安排护士上门护理。接单护士做好上门服务及工具、设备、耗材准备，然后上门签到确认护理人员身份，对患者进行健康评估，执行护理任务，并记录护理文书。
2.5智能病房交互
利用物联互联网技术，把患者各类信息融为一体，患者可以通过该系统自行查看检查报告、费用清单、生命体征信息，还可进行点餐等服务。病房配有呼叫功能模块，患者不用通过按铃等传统的呼叫方式，而采用电子化的呼叫方式，从而实现医护人员与住院患者之间直接联络，该模块同时具备查看呼叫记录用途。每个病房门口都有智护屏，护士通过刷智能手表，查询患者相关信息，还可以登录病房门口屏查看护理信息等。
2.6远程基层医院指导
在全国，近400万的基层医务人员除维持日常诊疗，还积极参与社区排查、隔离观察、道口管理等工作[4]。基层卫生从业人员早期熟知新发传染病，可以加强基层医疗水平，也可以最大限度阻止因院内医务人员感染导致的医疗缺失，保护基层医疗能力，建立基层卫生从业人员新发传染病的远程教育体系尤为必要。依托互联网医院平台，为贫困村的基层卫生工作者提供远程医疗教育、传染病防控、适宜技术线上直播培训，协助基层医院进行传染病的自身防护、病人管理、诊室消杀等防控工作。
2.7智慧医院应用
在信息技术水平迅猛发展的背景下，智慧医院建设成为医学领域未来发展的重要趋势[5]。除继续提供智能导诊、预约挂号、在线结果查询、在线支付等流程再造外，还进行了智能护理、智慧病房、智能物流机器人、智能消毒机器人以及负压病房感控督导员制度等应用探索实践。利用互联网信息化手段整合医院内部信息系统，实行院内院外一体化“非接触式”服务，提高医院防控效率、降低人力成本。
（1）智慧护理体系建设：基于现代护理学，以患者为中心，围绕临床护理、护理管理、智慧病房、延续护理、护工管理等业务场景，实现护理的智慧化，让护士工作更高效、规范，使护理队伍回归患者。整合集成医院的各个系统关键信息，护士借助系统可以看到患者各种信息，包含基本信息、护理记录、医嘱及风险评估及等级护理等，信息从纸质版向电子化转变，可以自动更新并更加准确，保障了病人的安全。当患者发生异常情况时，也可接收到异常提醒等。比如输液患者，护士通过穿戴手表，只要在护理台就能掌握全病区的输液情况，知道每个床位病人的输液余量及剩余时间，查看患者当时的输液总量、输液速度、剩余量报警，液体少于10%时，会在护士手表及护士站智慧屏显示输液剩余量提醒，输液结束时，输液监护器会自动卡死输液管，避免回血，提高输液安全性，同时方便护士进行下一袋液体加药，合理安排工作时间，病人和家属也不用经常查看输液情况，提升护士工作效率和患者就医体验。对于危重等特殊监护病人，患者使用呼吸机等相关设备时，若管道脱落或有异常，护士智能手表也有相应的提醒功能。
（2）智能病房交互系统：智能病房交互系统利用物联网技术，把患者各类信息融为一体，患者可以通过该系统自行查看检查报告、费用清单、生命体征信息，同时可以进行点餐。每张床有病房呼叫功能模块，患者不用通过按铃等传统的呼叫方式，而采用电子化的呼叫方式，从而实现医护人员与住院患者之间直接联络，系统同时具备查看呼叫记录功能。每个病房门口都有智护屏，护士通过刷智能手表，查询患者相关信息，还可以登录病房门口屏查看护理信息等，比如在查房时发现患者不在，我们可通过人员定位查看患者所在位置；而患者可以通过刷手环的方式直接进出门诊，也可以用手环刷机器人进行取药操作。
（3）智能机器人：智能物流机器人是医院智能送物专家，护士在发口服药给患者时，可把相应的药品存放在不同的柜子里，然后选择配送床号，配送机器人自行去病人床旁做发药工作，患者通过手环感应打开药物柜，取走药物。智能机器人亦可进行饮食及患者衣物等传送。智能消毒机器人可综合紫外线消毒、超干雾过氧化氢灭菌及空气过滤于一体，具有机器人激光导航技术，消毒机器人通过机器人自导航技术和AI环境识别技术，自动规划路径并判断工作环境所需的消毒时间，实现一站式院内消毒管理。
3讨论
利用互联网医疗、智慧医疗以及人工智能等方面的优势，充分发挥信息化辅助,克服了时间和地域的限制，让患者足不出户就能寻医问药，一定程度上解决了在特殊时期医疗资源相对紧张、院内就诊增加交叉感染概率等问题，并且对创新诊疗模式、提升服务效率等方面有一定作用[6]。从2014年诞生第一家省级网络医院以来，互联网医院建设和发展取得了一定进步，尤其在市场和政策的双重激励下，获得迅速发展。截至2021年6月，我国已有1600多家互联网医院，仅2021年上半年就新增500家互联网医院；至2021年12月我国在线医疗用户达2.98亿人，较2020年12月增长8308万人，占网民整体的28.9%[7]。虽然互联网医疗发展迅速，但亦存在权责利益分配不清、监管标准缺失、医保支付及医疗服务定价不完善等问题[8]。因此，本研究在总结现有实践的基础上，针对核心环节提出如下建议。
3.1明确运营管理主体
互联网医院是多要素参与的诊疗平台，目前各大医院认识和管理的主体不统一。部分医院认为互联网医院仅仅作为一个辅助信息工具，交由信息科负责管理，这种情况导致涉及深度医疗问题时协调较为困难；部分医院将该业务归口到医务部门管理，或者是门诊部等。互联网医疗作为一种全新的诊疗模式，较为单一的管理模式无法满足其快速发展需要。政府层面鼓励各大医院开展线上医疗服务，为避免“建而不用”等现实问题，应单独设立管理架构，并建立由医务、信息、药学、质控等多部门参与的管理委员会，相关部门各司其职，共同推动新型诊疗方式。
3.2统一服务标准
部分医疗机构互联网医院依托本单位微信公众号链接小程序或者和第三方公司合作APP进入，每个互联网医院导诊流程各不相同。部分互联网医院采用聊天窗口形式与患者对话，患者需要通过图文形式表述病情、症状和既往病史等信息，这对患者的年龄、学识、手机操作熟练程度等均存在一定的考验，且存在诊疗手段过于单一等情况。对于问诊的时限性也无明确界定，有些咨询提示医生将在48h内回复患者，耗时时间长，失去就诊意义。另外部分患者互联网问诊主要是为了开具药物，常见病、慢性病药品目录不统一或缺失，影响了互联网医院诊疗效果。为了使患者获得更好的就医体验，推动互联网医疗健康发展，需对线上医疗服务标准与流程、药品种类、检验检查手段等进行规范统一，以便做到线下医疗与线上同步，患者无论在院内还是院外，都能通过互联网医院进行全流程服务。
3.3制定质量评价与监管体系
为保障质量医疗安全，2022年3月国家卫生健康委员会发布《互联网诊疗监管细则（试行）等规范性文件，对互联网诊疗范围作出了较为严格的限制，即仅限于部分常见病、慢性病的复诊，并明确禁止对首诊患者开展互联网诊疗活动。但实际操作上存在以下问题：①疾病诊疗目录如何界定，以保障接诊病种为常见病和慢性病；②如何监督诊疗过程，判断其是否符合复诊条件；③病历书写关键字段后台如何抓取以进行质控。以上问题需要行业内制定相关标准予以规范，并建立评价和定期督导机制，确保事前、事中、事后质量安全。
3.4完善支付体系
部分互联网医院仅做自费结算，有些医院为非医保双通道单位，处方在流转药房不能享受医保统筹。另外一些互联网医院线下和线上诊疗费不统一，如线上介于10~30元，而线下有10~500元不等。这些都不利于互联网医疗推广，对可持续发展造成一定影响。医保层面需打通支付壁垒，统一线上线下医保待遇，各医院需完善线上诊疗价格机制，实行统一收费标准。
3.5加强宣传引导
政府层面充分发挥政策引导作用，通过出台相关鼓励政策，借助媒体进行政策宣讲解读，并公布互联网医院名单、监督方式及投诉渠道，积极引导各主体参与互联网医院的建设与发展。各级实体医疗机构、互联网平台服务提供方以及医务人员应充分利用手机端的微信、APP应用，以及网页端的医院官方网站等数字化平台，结合线下诊疗服务和义诊宣教活动，向公众推广互联网医院的便利性和优势。同时，详细阐述互联网医院的就诊流程，旨在逐步转变公众的传统就医观念，鼓励并引导符合条件的患者通过互联网医院进行远程医疗服务，提升医疗服务的效率和可及性。
综上所述，互联网医院的发展，仍需在就诊流程、运营管理与考核监管机制、医保及支付体系、居民就医习惯教育等方面进一步探索与完善，以求建立一种全新的诊疗业态，满足广大群众多重就医需要。
参考文献
[1]徐健.互联网诊疗概念解析[J].医学信息学杂志,2022,43(1):63-66.
[2]关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等文件的通知[J].中华人民共和国国家卫生健康委员会公报,2018(7):25-35.
[3]国务院办公厅.关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见:国办发〔2018〕26号.[EB/OL].[2018-04-28].
[4]张真齐.国家卫健委:疫情期间“互联网+医疗健康”服务异军突起[N].[2020-3-20].
[5]曹晓均,夏慧敏,韦晓燕.智慧医院建设探索与实践[J].中国卫生信息管理杂志,2021,18(2):159-163.
[6]容榕,李礼安,王禹尧,等.互联网医院建设实践与思考[J].现代医院,2022,4(22):622-625.
[7]中国互联网络信息中心.中国互联网络发展状况统计报告[EB/OL].(2022-03-11)[2022-10-31].
[8]杜学鹏,吴晓丹,贾宏明.互联网医院发展的问题识别与对策[J].卫生经济研究,2021,38(1):22-25.
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