【摘要】目的：评估左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）联合达英-35在宫腔镜下子宫内膜息肉电切术（TCRP）后的应用效果。方法：选取2022年3月—2023年3月枝江市人民医院行TCRP的72例子宫内膜息肉（EP）患者作为研究对象，采用随机分层法分为单一组和联合组，每组各36例。TCRP后两组均给予常规药物治疗，单一组在此基础上使用达英-35治疗，联合组使用LNG-IUS联合达英-35进行治疗。比较用药6个周期后两组性激素水平、子宫内膜厚度、月经量[月经失血图（PBAC）]、EP复发情况及不良反应发生情况。结果：治疗6个周期后两组黄体生成素（LH）水平较治疗前明显升高，乱跑刺激素（FSH）、孕酮（Prog）及雌二醇（E2）水平较治疗前均明显降低，联合组各项水平变化均较单一组更明显；治疗6个周期后两组的子宫内膜厚度及PBAC评分较治疗前均明显降低，联合组降低幅度较单一组更明显，差异有统计学意义（P<0.05），差异有统计学意义（P<0.05）；联合组的不良反应发生率高于单一组，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：LNG-IUS联合达英-35在TCRP后应用能获得良好的治疗效果，不仅调节EP患者性激素水平，减少子宫内膜厚度，还可促使月经量恢复正常，降低患者EP复发，其安全性良好。
【关键词】左炔诺孕酮宫内节育系统,达英-35,宫腔镜子宫内膜息肉电切术
子宫内膜息肉（EP）作为常见的妇科疾病，好发于育龄期妇女，发病机制可能与雌激素水平过高、炎症刺激等有关，其主要症状为异常子宫出血及月经异常等，会导致受孕困难，且即便成功受孕，也更容易发生流产[1]。临床上通常对EP体积较大、有症状及近期没有生育要求的患者行子宫内膜息肉电切术（TCRP），并于术后给予短效口服避孕药（如达英-35）或左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）等以减少息肉复发风险[2]。但临床上关于LNG-IUS联合应用达英-35的报道较少，基于此，本研究旨在探索二者联用在行TCRP后的应用效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2022年3月—2023年3月枝江市人民医院72例行TCRP的EP患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床体征及影像学等检查符合《AAGL子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南》[3]中关于EP的诊断标准，行TCRP后组织病理学确诊为EP；（2）年龄≤45岁；（3）EP直径≤3.0 cm；（4）病程≤24个月；（5）为首次发现并接受手术治疗，且近1年无生育需求；（6）自愿参与本研究并签署知情同意书，对研究有良好依从性。排除标准：（1）术前3个月内有激素类药物治疗史，（2）合并严重心脑血管疾病、肝肾肺等器质性疾病，（3）合并恶性肿瘤、免疫及血液循环系统疾病，（4）合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等或存在生殖系统炎症，（5）对宫腔镜手术和本研究所用药物存在禁忌证，（6）合并精神疾病或对研究依从性较差。采用随机分层化法随机分为单一组和联合组，每组各36例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。
1.2方法
在患者月经结束后3~7 d内进行宫腔镜手术，术前检查患者血常规、尿常规、凝血功能等指标，以排除手术禁忌证。严格按照规范要求[4]在宫腔镜（湖南科迈森医疗科技有限公司，湘械注准20222181576，型号规格KMS-Ⅲ)下对患者行TCRP，并对切除的组织进行病理检查。两组术后均给予缩宫素和抗生素等进行常规治疗支持，术后第5 d起，单一组使用炔雌醇环丙孕酮片（达英-35，国药准字HJ20170209，规格2 mg：0.035 mg，21片/盒）口服治疗，1片/次，1次/d，连服21 d后、停药7 d再开始下一盒药，重复6个周期；联合组在单一组用药基础上，于患者宫腔内放置[LNG-IUS，规格52 mg/个（20μg/24 h），1个放置器/盒，国药准字HJ20170209]，一次放置可维持5年有效。
1.3观察指标
1.3.1性激素水平分别在治疗前后于月经结束第5 d采集两组EP患者的静脉血3 mL，然后离心处理10 min，取上清液通过全自动化学发光分析仪检测黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、孕酮（Prog）和雌二醇（E2）的水平。
1.3.2子宫内膜厚度、月经量在治疗前后于患者月经结束第5 d通过阴道彩超检测子宫内膜厚度，正常标准为4~5 mm。月经量采用月经失血图（PBAC）[5]进行评分，血染面积≤整个卫生巾面积1/3及遗失血块大小<1元硬币视为轻度，记1分；1/3<血染面积<3/5、血块大小≥1元硬币视为中度，记5分；血染面积基本为整个卫生巾视为重度，记20分；若遗失血量无法用血块表示，则估计其为血染程度的几分之几进行记录。评分≥100分可作为月经过多的标准。
1.3.3 EP复发情况、不良反应发生情况治疗6个周期后以宫腔镜和病理检查判断患者EP复发情况，并比较治疗期间两组不良反应发生情况。
1.4统计学处理
数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组性激素水平比较
治疗后，两组LH水平较治疗前均明显升高，联合组水平升高幅度较单一组更明显，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组FSH、Prog及E2水平较治疗前均明显降低，且联合组降低幅度较单一组更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2两组子宫内膜厚度、月经量比较
治疗后，两组的子宫内膜厚度及PBAC评分较治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组的降低幅度较单一组更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3两组EP复发情况、不良反应发生情况比较
单一组有4例EP复发，联合组无复发情况，单一组复发率明显高于联合组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗期间的不良反应主要为乳房胀痛、头痛恶心、不规则出血，采取及时有效处理未影响后续疗程。联合组的不良反应发生率为16.66%，较单一组（9.52%）更高，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3讨论
女性年龄的增长以及分娩、流产、雌激素水平过高等，都可能引起子宫局部内膜过度生长病变并诱发EP，而高雌激素水平将使患者子宫内激素环境紊乱，导致孕激素和雌激素受体异常表达，从而引起性激素水平失衡，引发子宫内膜异常增生与脱落出血[6]。TCRP能直接有效观察EP相关情况并将其完全切除，对子宫内膜的损伤较小，但该术同样可能对患者孕激素和雌激素受体产生影响，使EP复发风险增加，因此，临床上通常在TCRP后通过药物治疗EP，并已证实能获得理想效果[7]。本研究结果，说明，在TCRP后使用避孕药物对EP患者进行治疗能有效调节其性激素水平，且采用LNG-IUS联合达英-35的方式治疗效果更佳。这是因为达英-35能通过调节EP患者的下丘脑-垂体-卵巢轴功能，对垂体分泌促性腺激素产生抑制作用，从而有效降低雌激素水平[8]；而LNG-IUS在临床上常用于避孕或治疗非器质性病变引起的月经过多，左炔诺孕酮是具有抗刺激素活性的孕激素，在子宫内膜中通过高浓度调节子宫内膜雌激素和孕激素受体、抑制二者的表达，产生稳定性激素水平的功效[9]。当两者联用时，能从抗性激素产生及抑制受体表达两方面共同发挥作用调节性激素水平，产生效果较单一用药更显著。
EP导致的子宫异常出血、月经不规律及子宫内膜异常增厚等症状，说明手术及药物治疗能明显改善EP患者子宫内膜增厚及因子宫异常出血等原因导致的月经量过多，且LNG-IUS联合达英-35的改善效果更突出。究其原因为，达英-35是炔雌醇与醋酸环丙孕酮组成的复合型药物，其中的炔雌醇具有修复子宫内膜的功效，而醋酸环丙孕酮能通过将子宫内膜从增生期转化为内分泌期来对抗其过度增生，并对LH、FSG发挥抑制作用，减少月经量；LNG-IUS通过宫腔放置，每天能定量释放20μg的高效孕激素左炔诺孕酮，使局部药物浓度超血液千倍以上，导致子宫内膜对血循环中的E2失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用[10]。LNG-IUS联合达英-35治疗TCRP后的EP能有效抑制患者子宫内膜异常增生并产生修复作用，并且二者均具有调节性激素水平的作用，促使月经量及月经周期恢复正常的效果较单一用药更显著。
虽然行TCRP后及时通过药物进行治疗，但EP仍存在复发风险。本研究可见LNG-IUS联合达英-35的复发风险较仅使用达英-35更低。分析其原因为，达英-35被人体吸收后组分与血清白蛋白高度结合而进入全身血液循环，使其作用于宫腔的药物浓度较低，并且作为口服避孕药，达英-35要求患者按周期每天定时服用，因此极易受外界干扰而忘服漏服，当中断用药后，其对子宫内膜的抑制作用也将降低，使EP更易复发；而LNG-IUS在宫腔放置后能持续定量释放药物，使其作用于宫腔的目标更明确、抑制子宫内膜增生的效果更稳定持久[11-12]。本研究结果显示LNG-IUS与达英-35联用治疗TCRP后的EP患者并未提高药物发生不良反应的风险，二者联合用药能确保用药安全。
综上所述，应用LNG-IUS联合达英-35在TCRP后治疗EP患者治疗效果更显著，能有效调节患者性激素水平，改善子宫内膜异常增厚情况，促使月经量恢复正常，并降低患者息肉复发风险，且用药安全性良好。
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