[摘要]目的探讨阶梯式减压结合去骨瓣减压手术对重型颅脑创伤患者的疗效。方法非随机选取2019年1月—2023年10月泰州市姜堰中医院收治的60例重型颅脑创伤患者为研究对象，按术式不同分为对照组（n=30，去骨瓣减压术）、观察组（n=30，阶梯式减压结合去骨瓣减压手术），比较两组的治疗效果。结果观察组手术、住院、ICU留观时间更短，术中出血量更少，差异有统计学意义（P均<0.05）。研究组的格拉斯哥昏迷指数评分和卡氏功能指数评分为（11.12±1.42）分、（79.02±3.41）分，高于对照组的（8.22±3.24）分、（76.34±2.48）分，差异有统计学意义（t=3.132、3.481，P均<0.05）。结论对重型颅脑创伤患者实施阶梯式减压结合去骨瓣减压手术，可有效降低颅内压，改善患者的昏迷指数及自理能力。
[关键词]阶梯式减压,去骨瓣减压手术,重型颅脑创伤,颅内压
重型颅脑创伤与患者遭受高能量暴力导致脑组织损伤有关，病情恶化迅速，具有较高的致残以及致死风险[1]。临床方面将迅速降低颅内压视作紧急治疗重型颅脑创伤的重要手段，对此，可首先考虑进行骨瓣减压手术，实现血肿的有效清除及颅内压的快速减轻[2]。但因手术创伤、血肿清除不彻底以及术中患者颅内压下降过快等因素，术后并发症发生率较高，因而需要对手术方案进行优化[3]。阶梯式减压指术中通过对患者颅内压做分阶段式的处理，从而实现稳定、持续性地降压效果，避免因一次性降压过快引发患者出现脑膨出等[4]。基于此，本研究分析阶梯式减压结合去骨瓣减压手术的治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
非随机选取2019年1月—2023年10月泰州市姜堰中医院收治的60例重型颅脑创伤患者为研究对象，按术式不同分为对照组（n=30，去骨瓣减压术）、观察组（n=30，阶梯式减压结合去骨瓣减压手术）。对照组患者年龄31~62岁、观察组32~61岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。本研究经泰州市姜堰中医院伦理委员会批准（20181216）。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：以头颅CT等影像学检查结果为依据，符合《脑损伤神经功能损害与修复专家共识》[5]重型颅脑外伤诊断；有明确外伤病史；具备接受去骨瓣减压手术的指征，颅内压较高，存在大面积脑梗死；受伤至入院时间≤24 h；年龄30~62岁之间。
排除标准：主动拒绝手术者；合并多发性脏器损伤和休克者；合并脑肿瘤者；在精神、认知等方面存在障碍者；服用影响凝血功能的药物或存在血液系统疾病者；合并严重基础性疾病者。
1.3方法
两组患者在术前参考相关指标指南，保证患者呼吸道通畅，将其头部抬高15°~30°,给予降颅压、补液、降温、镇静等对症治疗。以数字式颅内压监测仪（CadmanICP EXPRESS，美国强生公司）观察患者体征。
对照组行传统模式去骨瓣减压术：常规消毒铺巾，将患者头部偏向健侧30°~45°,额颞顶处做弧形切口，在颧弓前1 cm处做另一切口，由耳屏向上至顶骨中线，沿中线延伸至前额发际内，分别在额骨颧突后方、额结节紧邻中线处、耳前紧邻颞底处开孔，减压窗口11 cm×15 cm，以“T”字形切开，清除血肿，悬吊处理，放射状剪开额顶颞部硬脑膜，依次清除脑内积血，止血成功后去除骨瓣，逐层减压缝合，留置引流管。
观察组则采用阶梯式减压结合去骨瓣减压手术治疗。去骨瓣减压术步骤与对照组保持一致，在术中于血肿最厚处切开部分头皮，迅速剥离骨膜，切开硬膜，控制性释放部分血肿和脑脊液，之后沿切线切开头皮，形成皮肌瓣，以铣刀清除骨瓣，迅速静滴20%甘露醇溶液（国药准字H20044233，规格：250 mL∶50 g）250 mL，在硬膜发蓝位置依次剪开若干小口，缓慢释放血肿，之后进一步扩大骨窗，达到减压要求，以弧形剪开侧裂处，观察颅内压，且脑搏动有所恢复后，彻底清除颅内血肿和失活脑组织，缝合关颅。
1.4观察指标
手术相关指标：手术时间、住院时间、ICU留观时间以及术中出血量。
格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale,GCS）评分及卡氏功能指数评分（Karnofsky Performance Status,KPS）：前者最终得分范围为3~15分，分数越低表示患者的昏迷程度越深；后者满分100分，分数≥80分为生活自理级，51~79分为生活半自理，分数≤50分为生活需要别人帮助。
1.5统计方法
使用SPSS 25.0统计学软件分析数据，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布的计量资料（手术相关指标、GCS、KPS）用(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术相关指标比较
观察组手术相关指标优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表2。
2.2两组患者GCS、KPS评分比较
治疗后，两组GCS、KPS评分均有所上升，观察组GCS评分、KPS评分高于对照组（P均<0.05），见表3。
3讨论
根据相关研究，脑部创伤的发生率与工业化程度和交通流量呈正相关关系[6-8]。在这种情况下，临床建议重型颅脑创伤患者及早就医，通过迅速降低颅内压来保证患者的生命安全。降低颅内压的方法包括控制液体摄入、给予脱水剂、降血压等。降低颅内压可以避免血肿的形成和体积的增加，从而减轻对周围神经的压迫。
脑部创伤可能导致不可逆的脑损伤，早期诊断和治疗对预防此类损伤具有重要意义。对于患者及家属来说，了解脑部创伤的严重性和治疗原则至关重要。在神经外科医生的指导下，患者可以得到及时、科学的治疗，从而提高生存率和生活质量。临床治疗脑部创伤的关键在于及早就医、降低颅内压、预防不可逆脑损伤。通过早期诊断和治疗，患者有望获得更好的康复效果。因此，提高公众对脑部创伤的认识，加强神经外科医疗资源的配置，对于降低脑部创伤的病死率具有重大意义[9-11]。
重症颅脑创伤患者的治疗一直是神经外科领域的难题。当前，临床主要采用去骨瓣减压手术来治疗，其基本原理是通过手术清除压迫脑神经的血肿，以降低患者颅内压，从而控制病情的恶化。然而，传统的去骨瓣减压手术在实施过程中存在一定的局限性。传统手术在术中一次性降压速度过快，这导致中枢神经无法与脑血管同步，脑组织发生膨出，进而影响患者的预后。针对这一问题，优化后的手术方案，提出联合采用降压措施，以帮助稳定颅内压下降速度。其中，阶梯式降压策略是一种有效的解决方案。这种方法通过稳定降压速度，避免了对中枢神经的过度冲击，从而降低了患者在术后出现脑疝、迟发性颅内血肿等并发症的风险。临床应用表明，阶梯式降压策略的效果较好，为患者带来了更佳的预后。
观察组手术、住院、ICU留观时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P均<0.05），提示优化后的手术方案有效缩短了患者术中出血量，提高了手术的安全性，疗效确切。传统去骨瓣减压手术因减压速度过快，导致同侧颅内压骤然下降，填塞效应突然减轻，使得中线部位结构移位，血管从过度灌注到极度扩张，出现脑组织挫伤和迟发性血肿等并发症[12-13]。治疗后两组GCS、KPS评分均有所上升，观察组分别为（11.12±1.42）分、（79.02±3.41）分，高于对照组的（8.22±3.24）分、（76.34±2.48）分（P均<0.05），提示针对重症颅脑创伤患者实施阶梯式减压结合去骨瓣减压手术，患者术后神经功能损伤程度有所缓解。这一点是由于，去骨瓣减压手术与阶梯式减压措施相结合，通过彻底清除血肿，达到缓解血肿对脑神经的压迫情况，同时缓慢降低颅内压，能够有效改善患者脑组织的血氧供给，帮助减轻创伤对患者神经组织的影响[14]。曹丽丽等[15]研究中，通过分析去骨瓣减压手术对脑出血患儿的疗效，术后GCS均升高，观察组为（11.52±1.35）分高于对照组的（9.75±1.05）分，KPS上升，观察组分数为（67.78±3.25）分，高于对照组的（63.87±3.42）分（P均<0.05），与本研究所得结论具有一致性。
综上所述，对重型颅脑创伤患者实施阶梯式减压结合去骨瓣减压手术治疗可提升临床疗效，患者经联合治疗后其GCS以及KPS评分均有所下降。
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