【摘要】目的：分析非接触式全视野镜在增生期糖尿病性视网膜病变（PDR）患者治疗中的临床效果。方法：选取2019年1月—2023年6月荆州市第三人民医院收治的120例PDR患者作为研究对象，共240眼。根据随机数表法分为试验组和对照组，每组各60例。对照组使用25 G玻璃体切除系统行微创玻璃体切除术，试验组在对照组基础上联合使用非接触式全视野镜。比较两组患者围手术期指标、最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心视网膜厚度（CMT）、血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素（ET）-1水平及术后并发症情况。结果：试验组手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组治疗后BCVA、CMT数值明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组治疗后VEGF、ET-1水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组并发症总发生率为5.00％，对照组为9.17％，试验组低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：将非接触式全视野镜应用于PDR患者治疗中有利于缩短手术时间，提高术后视力，降低VEGF、ET-1水平，安全可行。
【关键词】非接触式全视野镜,增生期糖尿病性视网膜病变,玻璃体切割术,临床效果,视力
据统计，2021年全球约有5.29亿糖尿病患者[1]，且糖尿病患病率在世界范围内呈上升趋势，糖尿病是导致死亡和残疾的主要原因之一，现已成为重大公共卫生问题。目前，我国成年人糖尿病患病率已高达11.2％[2]，其中约有1/4糖尿病患者可能出现糖尿病性视网膜病变（DR）[3]。DR具有不可逆性，呈进行性发展，严重者可致盲。DR患者通常有视力下降、眼前黑影、视物变形、视野缺损及眼球疼痛等症状，根据视网膜受损程度，DR主要可分为增生期和非增生期两类。增生期糖尿病性视网膜病变（PDR）为DR晚期，PDR患者眼底可出现新生血管、纤维增生[4]，或伴有玻璃体积血（VH），严重者可发生牵拉性视网膜脱离（TRD），不仅影响患者视力和生活质量，还给家庭造成沉重经济负担与心理压力。目前临床上对于DR患者，可通过药物治疗、手术治疗、激光治疗和冷凝治疗等方式改善其临床症状，提升生活质量。使用玻璃体切除术治疗PDR患者可降低术后视网膜脱离的风险，改善视力[5]，但部分患者可能出现新生血管性青光眼[6]，可影响其预后。因此，急需科学有效的治疗措施以改善PDR患者预后。基于此，本研究使用非接触式全视野镜治疗PDR并分析其临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2019年1月—2023年6月荆州市第三人民医院收治的120例PDR患者作为研究对象，共240眼，根据随机数表法分为试验组和对照组，每组各60例，共120眼。本研究经荆州市第三人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）既往有糖尿病病史，且均符合PDR诊断标准[7]；（2）眼底血管荧光造影（FFA）结果提示均为Ⅳ~Ⅵ期；（3）年龄≥18岁；（4）血压、血糖控制在正常范围内；（5）均符合手术指征；（6）纳入研究前未接受其他类似治疗；（7）依从性高，可配合治疗及随访；（8）患者及家属均知情，已自愿签署同意书。排除标准：（1）确诊为其他眼部疾病引发的视网膜病变，如白内障、视网膜静脉阻塞等；（2）先天性弱视；（3）存在感染、肝肾功能障碍，及凝血功能障碍等；（4）既往眼部外伤或其他眼底手术史；（5）存在手术禁忌证或对本研究使用药物严重过敏；（6）存在认知障碍或精神类疾病，不能配合；（7）临床资料缺失或者无故中途退出。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。见表1。
1.2方法
1.2.1对照组使用25 G玻璃体切除系统行微创玻璃体切除术。手术前告知患者注意事项，核对身份信息后，嘱其采取仰卧位，呈放松状态。按常规予以消毒铺巾，使用利多卡因行球后麻醉，通过开睑器使术眼充分暴露，散瞳后使用带套管的25 G穿刺刀进入玻璃体腔，建立标准三通道切口，退出穿刺刀，在切口处留置套管，选择25 G玻璃体切割头。将缝合式金属环和角膜接触系统安装完毕后，通过调整镜头角度使手术视野充分暴露，行次全玻璃体切除，清除积血，将牵引膜带解除后剥离视网膜增殖膜。剥膜后评估患者视网膜情况，可使用硅油、平衡盐液（BSS，南京正大天晴制药有限公司；国药准字H32026392；规格：500 mL）或过滤空气填充玻璃体腔，填充物使用剂量根据患者实际病情调整。若晶状体浑浊，可予以摘除。术毕依次拔除套管、切割头等，予以棉签压迫切口部位以止血，同时注意观察球结膜下是否出现渗漏，及时予以对症处理。
1.2.2试验组在对照组基础上联合使用非接触式全视野镜。术前准备、消毒及麻醉方法同对照组，待建立标准三通道切口后安装非接触式全视野镜。调整镜头角度直至术野清晰，同时避免前镜接触角膜。使用25 G玻璃体切除系统行玻璃体切除术，术中操作步骤与对照组相同。术毕予以压迫止血。两组患者手术均由同一团队负责。
1.3观察指标
（1）围术期指标：记录所有入组患者手术所需时间和术中玻璃体填充物并进行比较。（2）最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心视网膜厚度（CMT）：分别于治疗前及治疗后1个月，检查所有入组患者BCVA和CMT，检查方法为早期治疗研究视力表和光学相干断层扫描（OCT），BCVA换算为最佳分辨角视力。（3）血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素（ET）-1水平：分别于治疗前及治疗后1个月，采取所有入组患者空腹采静脉血，送至检验科，按照酶联免疫吸附法步骤检测VEGF、ET-1水平。（4）并发症：术后密切观察患者病情，注意是否出现并发症，如眼内炎、角膜水肿、视网膜脱离、医源性裂孔及视网膜局部再出血等症状，记录并计算总发生率。
1.4统计学处理
数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者围术期指标比较
试验组手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中玻璃体填充物比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2两组患者BCVA、CMT比较
两组患者治疗前BCVA、CMT数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者BCVA、CMT数值均低于治疗前，且试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3两组患者VEGF、ET-1水平比较
两组患者治疗前VEGF、ET-1水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者VEGF、ET-1水平均低于治疗前，且试验组各水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4两组患者并发症比较
两组患者均未发生眼内炎、视网膜脱离等并发症，试验组并发症总发生率低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
3讨论
DR是糖尿病常见眼部并发症，初期表现为视网膜异常，无明显症状，具有一定隐匿性，病情逐渐进展，可发展为PDR和糖尿病黄斑水肿，严重影响患者视力及生活质量[8]。但是DR的致病机制目前尚未完全阐明，是由多种因素相互作用而产生。有研究[9]提出，若人体长期处于高血糖水平，可影响机体氧化还原平衡状态，产生大量活性氧，损伤血管及神经元。DR模型大鼠实验证实，新生血管形成、视网膜细胞凋亡与VEGF蛋白通路呈明显相关性[10]。另外，高血糖状态可促使ET-1被大量释放[11]，造成平滑肌细胞病理性大量增殖、血管收缩，同时还可增强VEGF蛋白表达。VEGF蛋白表达增强可加快血管内皮细胞增殖速度[12]，促使酶原激活物表达同步增强，诱导细胞外基质变性，并参与下游信号级联反应，促使新生异常血管形成，毛细血管发生病理性改变，血管通透性增加，引起视网膜缺血，病情逐步进展至VH、TRD及青光眼，最终致盲。
对于DR患者需尽早采取科学有效的治疗措施，尽量避免其发展为晚期PDR，在控制血糖水平的基础上结合抗VEGF药物治疗。近年来，玻璃体内抗VEGF治疗已成为治疗PDR的重要方法之一[13]，在临床被广泛应用。但抗VEGF治疗并不能完全阻止病情加重，部分患者仍可能发生TRD。若患者出现不可吸收性VH或TRD，则需接受玻璃体切割术进行治疗。玻璃体切割术可清除VH以恢复屈光度，并通过清除新生血管膜、玻璃体后皮质牵拉以促进视网膜解剖位置恢复，达到保存患者视功能的目的[14]。在玻璃体切割术中，视野观察系统可影响手术进程及手术时间，进而影响手术效果及术后并发症。本研究中所使用的非接触式全视野镜属于广角观察类型，与传统接触角膜系统相比，具有明显优势，具体如下：眼底成像清晰，术野宽广，可观察到视网膜视部及盲部，同时还能放大黄斑区域，以开展各种精细操作；使用非接触式全视野镜在术中无需缝合金属环、多次调整透镜角度，有利于缩短手术时间。
本研究结果提示，在玻璃体切割术中使用非接触式全视野镜有利于缩短手术时间，改善视力与临床效果，与赵晓春等[15]研究结果一致。另外，将非接触式全视野镜应用于玻璃体切割术中有利于降低VEGF、ET-1水平，降低VEGF、ET-1水平有利于减少新生血管形成、延缓PDR进程[16-17]，改善患者预后。使用非接触式全视野镜未增加术后并发症发生风险，安全可行。两组患者并发症均予以对症处理，其症状已明显改善。
综上所述，将非接触式全视野镜应用于PDR患者治疗中有利于缩短手术时间，提高术后视力，降低VEGF、ET-1水平，安全可行。但本研究同时存在不足之处，样本量偏小，且观察时间较短，对研究结果可能产生一定的偏倚，未来可行大样本、多中心研究以进一步证实。
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