【摘要】目的：分析Stanford A型主动脉夹层（ATAD）患者术后发生谵妄的影响因素。方法：回顾性分析2020年1月至2023年12月该院收治的176例ATAD患者的临床资料，患者均接受孙氏手术治疗，统计术后1周内谵妄发生率，采用单因素和多因素Logistic回归分析术后谵妄发生的影响因素。结果：176例ATAD患者中，术后1周内发生谵妄39例（22.16%），记为发生组，未发生谵妄137例（77.84%），记为未发生组；发生组有饮酒史、术中低血压、术中高血糖、术后血细胞比容（Hct）<30%、术后静脉镇痛及术后发生感染、心肌梗死、脑梗死者占比均高于未发生组，术后氧合指数低于未发生组，深低温停循环时间、体外循环时间均长于未发生组，差异有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，有饮酒史、术中低血压、术中高血糖、深低温停循环时间过长、体外循环时间过长、术后氧合指数低、术后Hct<30%、术后静脉镇痛及术后发生感染、低体温、心肌梗死、脑梗死均是ATAD患者术后发生谵妄的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：ATAD患者术后谵妄发生率较高。有饮酒史、术中低血压、术中高血糖、深低温停循环时间过长、体外循环时间过长、术后氧合指数低、术后Hct<30%、术后静脉镇痛及术后发生感染、低体温、心肌梗死、脑梗死均是ATAD患者术后发生谵妄的独立危险因素。
【关键词】Stanford A型,主动脉夹层,孙氏手术,术后谵妄,影响因素
主动脉夹层（AD）是一种严重的心血管急症，发病原因为主动脉内膜破损，血液经此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，逐渐延伸剥离主动脉内膜及中膜，具有起病急、病情发展快、病死率高等特点[1]。AD依据Stanford分型可分为2种类型，夹层累及升主动脉者为A型，累及降主动脉及其远端者为B型，其中A型AD（ATAD）更为严重，临床多采用急诊手术治疗[2]。手术能够通过全主动脉弓置换、支架植入等措施恢复血管功能，挽救患者生命，但术中需要深低温停循环及全身麻醉，且手术创伤大、出血量多，术后谵妄发生率高，不利于患者康复[3]。探寻导致术后谵妄发生的危险因素，可为临床制订预防措施提供参考。鉴于此，本文分析ATAD患者术后发生谵妄的危险因素。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2020年1月至2023年12月本院收治的176例ATAD患者的临床资料。纳入标准：符合ATAD相关诊断标准[4]，且经血管成像确诊；接受孙氏手术治疗；首次发病；术前认知功能正常；病历资料齐全。排除标准：存在全身麻醉、体外循环禁忌证；患有恶性肿瘤；既往卒中史；合并肝、肾、肺等功能缺损；伴精神异常；严重低钠血症；术后48 h内死亡；合并马方综合征；妊娠期。其中男100例，女76例；年龄26~77岁，平均（55.46±6.44）岁；病变位置：仅升主动脉132例，升主动脉且涉及降主动脉44例。
1.2方法
1.2.1手术方法患者均接受孙氏手术治疗，即全主动脉弓置换联合远端“象鼻”支架植入术。术中采取静脉、吸入复合全身麻醉，维持脑电双频指数（BIS）在40~60。经胸骨正中切口开胸，找到并游离病变段血管，随后建立体外循环，阻断升主动脉，再灌注停搏液使心脏停搏，处理近端主动脉，全身深低温停循环（核心体温降至18~20℃)。依据患者主动脉病变情况采用人工血管重建升主动脉、主动脉弓，合并弓降部、降主动脉病变者，植入远端“象鼻”支架。完成血管重建后，使心脏复跳，停循环，止血，关胸。所有患者手术均由同一心脏外科手术团队完成，术后均送至ICU密切监护，给予镇静、镇痛及机械通气等处理。
1.2.2因素选取（1）采用一般资料调查表收集患者性别、年龄、体质量、吸烟史、饮酒史、基础疾病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）等一般资料；（2）术前指标：血常规（白细胞计数、血红蛋白、血小板计数）、凝血功能指标（凝血酶原时间、D-二聚体）、肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）]、肾功能指标（血肌酐）、血糖、心功能指标[心肌肌钙蛋白I（cTnI）、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]；（3）术中指标：术中低血压（<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、术中高血糖（>8.3 mmol/L）发生情况，以及术中输血量、深低温停循环时间、体外循环时间、手术时间；（4）术后因素：术后静脉镇痛情况，术后氧合指数、血细胞比容（Hct），以及并发症（感染、低体温、脑梗死、心肌梗死）发生情况。
1.2.3术后谵妄评估方法采用意识模糊评估法（CAM）[5]评估，包括以下项目，（1）急性发病和病情波动性变化：精神状态相较于基础水平发生急性变化；（2）注意力不集中：注意力易分散或跟不上谈论的话题；（3）思维混乱：谈话主题分散、毫无征兆地跳转话题、思维不合逻辑；（4）意识水平改变：过度警觉、嗜睡、昏迷等。同时存在（1）和（2），伴有（3）、（4）中至少1项则确诊为术后谵妄。
1.3观察指标（1）统计术后1周内谵妄发生率，并根据是否发生谵妄将患者分为发生组、未发生组；（2）ATAD患者术后发生谵妄的单因素分析；（3）ATAD患者术后发生谵妄的多因素分析。
1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后谵妄发生情况176例ATAD患者中，术后1周内发生谵妄39例（22.16%），记为发生组，未发生谵妄137例（77.84%），记为未发生组。
2.2 ATAD患者术后发生谵妄的单因素分析发生组有饮酒史、术中低血压、术中高血糖、术后Hct<30%、术后静脉镇痛及术后发生感染、心肌梗死、脑梗死患者占比均高于未发生组，术后氧合指数低于未发生组，深低温停循环时间、体外循环时间均长于未发生组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 ATAD患者术后发生谵妄的多因素分析以术后是否发生谵妄为因变量（发生=1，未发生=0），表1中P<0.05的因素为自变量进行Logistic回归分析，分类变量赋值见表2，连续变量原值代入。结果显示，有饮酒史、术中低血压、术中高血糖、深低温停循环时间过长、体外循环时间过长、术后氧合指数低、术后Hct<30%、术后静脉镇痛及术后发生感染、低体温、心肌梗死、脑梗死均是ATAD患者术后发生谵妄的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。见表3。
3讨论
谵妄是重大手术后常见的并发症，会导致认知障碍，影响患者恢复。ATAD患者常采用孙氏手术，即全主动脉弓置换联合血管支架植入术治疗，术中需进行深低温停循环和体外循环，手术时间长，术后谵妄发生率较高[6]。本研究结果显示，176例ATAD患者中，术后1周内发生谵妄39例，发生率为22.16%，处于较高水平。因此，分析患者术后发生谵妄的危险因素并采取有效措施对预防该并发症具有重要意义[6]。
本研究单因素及Logistic回归分析结果显示，有饮酒史、术中低血压、术中高血糖、深低温停循环时间过长、体外循环时间过长、术后氧合指数低、术后Hct<30%、术后静脉镇痛及术后发生感染、低体温、心肌梗死、脑梗死均是ATAD患者术后发生谵妄的独立危险因素。分析原因：（1）有饮酒史。长期饮酒会对大脑皮层造成负面影响，引起意识和注意力障碍，增加术后谵妄发生风险[7]。（2）术中低血压。低血压会导致全身组织、器官处于低灌注状态，致使脑组织缺血、缺氧，增高术后谵妄的发生风险[8]。（3）术中高血糖。高血糖状态会诱发氧化应激反应和血管内皮损伤，导致中枢神经系统发生炎症，突触传递功能受损，从而诱发术后谵妄[9]。（4）深低温停循环时间过长及术后低体温。虽然术中低体温可保护大脑功能，但长时间的低体温会引起凝血功能障碍，术中出血量增加，导致脑缺氧，增加术后谵妄发生风险[10]。（5）体外循环时间过长。体外循环会增加肾脏负担，导致内环境紊乱，继而引起体内毒素堆积、炎性因子水平升高，造成脑损伤，引起术后谵妄[11]。（6）术后氧合指数低及术后Hct<30%。研究报道，术后氧合指数<500 mmHg、Hct<30%提示组织存在缺氧、缺血状态，可诱发高碳酸血症，导致脑组织酸中毒，最终诱发术后谵妄[12]。（7）术后静脉镇痛。静脉麻醉药物可导致中枢神经系统内离子通道、神经递质水平紊乱，从而引起术后谵妄。（8）术后感染。感染可导致炎性因子水平升高，血脑屏障被破坏，导致神经元和胶质细胞损伤，增加术后谵妄发生风险[13]。（9）术后心肌梗死和脑梗死。心肌梗死可导致心输出量下降，对大脑血氧供应造成影响，而脑梗死可直接造成神经元凋亡，诱发术后谵妄[14]。建议临床针对上述危险因素开展有效干预，如加强患者生命体征监测，维持术中血压、血糖、Hct水平稳定，加强术中保暖，尽可能缩短深低温停循环时间、体外循环时间和术后镇痛时间，加强术后呼吸支持，必要时予以高压氧舱治疗，给予抗生素预防术后感染，并给予抗血小板药物预防心脑血管事件，从而有效预防术后谵妄的发生[15]。
综上所述，ATAD患者术后谵妄发生率较高。有饮酒史、术中低血压、术中高血糖、深低温停循环时间过长、体外循环时间过长、术后氧合指数低、术后Hct<30%、术后静脉镇痛及术后发生感染、低体温、心肌梗死、脑梗死均是患者术后发生谵妄的独立危险因素。
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