【摘要】目的：探究内镜下单侧椎板间入路双侧椎管减压（endoscopy-unilateral laminectomy for bilateral decompression，Endo-ULBD）治疗老年腰椎管狭窄症的临床效果。方法：选取2023年2—11月思南县人民医院脊柱外科收治的64例老年腰椎管狭窄症患者。根据Excel随机数发生器分组法将其分为参照组和研究组，各32例。参照组接受开放减压融合内固定术，研究组接受Endo-ULBD。比较两组围手术期指标，手术效果，术前、术后3个月腰椎功能及并发症。结果：研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，医疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，研究组优良率高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，研究组Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：Endo-ULBD治疗老年腰椎管狭窄症优于开放减压融合内固定术，能够减轻手术创伤，提升临床疗效，减少并发症，但会增加医疗费用。
【关键词】内镜下单侧椎板间入路双侧椎管减压,开放减压融合内固定术,疗效,并发症
腰椎管狭窄症，是椎管中骨性组织、纤维组织发生异常改变，椎管内有效容量降低，导致神经组织受压，进而引发的一系列综合征，主要表现为腰痛及下肢麻木、疼痛、无力等[1]。老年人是腰椎管狭窄症的高发人群，与腰椎功能、骨质发生退行性改变有关[2]。手术为腰椎管狭窄症主要治疗手段，开放减压融合内固定术是传统手术方法，能够通过对受压神经减压处理改善患者临床症状，达到治疗目的[3]，但开放减压融合内固定术对周围组织、神经损伤严重，会影响临床疗效、增加并发症风险[4]。内镜下单侧椎板间入路双侧椎管减压术（endoscopy-unilateral laminectomy for bilateral decompression，Endo-ULBD）是一种微创术式，在内镜指导下精确手术操作，有助于减轻手术创伤，保证脊柱稳定性[5]。然而目前关于Endo-ULBD在老年腰椎管狭窄症中的应用研究较少，具体应用价值还有待进一步研究验证。故本研究旨在探讨Endo-ULBD治疗老年腰椎管狭窄症的临床效果及对并发症的影响，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2023年2—11月思南县人民医院脊柱外科收治的64例老年腰椎管狭窄症患者。纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）符合腰椎管狭窄症诊断标准[6]；（3）首次行手术治疗。排除标准：（1）病变腰椎节段≥2个；（2）伴肿瘤、创伤、感染性疾病、自身免疫疾病、代谢疾病等；（3）发生腰椎滑脱；（4）有精神疾病，或老年痴呆，或因其他原因无法配合。根据Excel随机数发生器分组法将其分为参照组和研究组，各32例。参照组：男17例，女15例；年龄61~78岁，平均年龄（68.45±4.23）岁；病程4~31个月，平均病程（16.19±2.35）个月；病变节段：L3~4 9例，L4~5 13例，L5~S1 10例。研究组：男18例，女14例；年龄61~79岁，平均年龄（69.05±4.17）岁；病程4~30个月，平均病程（16.21±2.41）个月；病变节段：L3~4 8例，L4~5 12例，L5~S1 12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意本研究，签署纸质同意书。
1.2方法
参照组接受开放减压融合内固定术。常规全麻，患者取俯卧位，局部消毒、铺巾。沿患者后正中线入路，切长约7 cm手术切口，依次分离皮下组织、深筋膜层，并充分解剖椎旁肌，使病变节段两端关节突关节能够充分显露。在病变节段上下椎体置入4枚适当型号椎弓根螺钉。置钉后，继续剥离椎旁肌软组织，充分显露椎板，直视下以超声骨刀充分减压，显露硬膜囊、神经根，处理椎间盘组织、椎间隙，实施椎间植骨融合操作。将两侧椎弓根螺钉以钛棒相连并固定，再次C型臂X线观察，确保内植物位置满意。充分冲洗术区，彻底止血，以明胶海绵包覆硬膜，放置引流管，逐层缝合手术切口，结束手术。
研究组接受Endo-ULBD。常规全麻，患者取俯卧位，局部消毒、铺巾。正位中线旁1.0~1.5 cm做手术切口，完全内镜下于椎板间入路。在后侧黄韧带、椎板间隙位置放置工作套管，构建进钉通道，C型臂X线下观察通道位置满意，正位、侧位分别处于椎板间隙外缘、关节突下缘。连接内镜系统，内镜下清理软组织，针对性电凝止血，查看关节突内缘、下位椎板上缘、上位椎板下缘、深层黄韧带，以可视环锯开展同侧椎板间成型处理，去除上位椎板下缘、下位椎板上缘、下关节突内缘骨质，去除黄韧带；显露硬膜囊外缘及神经根，然后调整套管角度使之正对棘突根部，直视下用环锯切除棘突根部骨质，显露对侧硬膜囊及增生肥厚的黄韧带，切除对侧黄韧带及关节突内缘增生骨质，直至显露硬膜囊外缘及神经根。如神经根腹侧有突出的髓核组织，予一并切除直至神经根松解，C型臂X线下观察双侧椎管，减压满意后，以射频刀头止血，退出手术仪器，核对手术所用器具数目无误、无破损，常规缝合切口，结束手术，不放置引流管。
术后2~3 d常规应用抗炎药、甘露醇、激素等缓解神经根水肿，并常规镇痛；均于手术后24 h内行下肢直腿抬高锻炼，24 h~6周可以佩戴腰背部支具适当下床活动，避免剧烈运动、久坐、负重，随访3个月。
1.3观察指标及评价标准
（1）围手术期指标：观察两组围手术期指标。
详细记录手术全过程，记录手术时间，统计术中出血量，计算住院时间，核算医疗费用。（2）手术效果：比较两组术后3个月手术效果。优：经治疗，无任何临床症状，恢复正常生活；良：经治疗，疾病相关症状基本消失，活动轻微受限，但生活基本不受任何影响；可：经治疗，疾病相关症状缓解，但活动受限，生活受到影响；差：同治疗前相比，未见改善，甚至恶化[7]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（3）腰椎功能：比较两组术前、术后3个月腰椎功能。采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价，ODI量表包含10项内容，每项0~5分，共0~50分，评分越高，功能障碍越严重[8]。（4）并发症：统计两组术后手术相关并发症。包括神经根牵拉伤、硬膜囊破裂、肺部感染、下肢深静脉血栓等，计算总发生率。
1.4统计学处理
本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析和处理，计量资料经K-S检验证实满足正态性、方差齐性，以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围手术期指标比较
研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，医疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组手术效果比较
术后3个月，研究组优良率高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组术前、术后3个月腰椎功能比较
术前，两组ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，研究组ODI评分低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组并发症比较
两组均成功手术。研究组没有患者发生并发症，发生率为0；参照组1例神经根牵拉伤，1例硬膜囊破裂，1例肺部感染，1例下肢深静脉血栓，并发症发生率为12.50%。研究组并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义(χ2=4.267，P=0.039）。
3讨论
腰椎狭窄症手术治疗重点在于充分减压，开放减压融合内固定术为经典术式，能够通过全椎板切除达到充分减压目的，但该术式伴随严重创伤，会对局部肌肉、软组织、椎管骨性结构等造成破坏，可能造成腰椎失稳，影响手术效果及安全性[9]。近年间，伴随微创理念兴起、内镜技术发展，Endo-ULBD在腰椎管狭窄症治疗中的应用价值受到关注，Endo-ULBD成为治疗老年腰椎管狭窄症的新选择[10]。
本研究结果显示，研究组手术更为微创，与参照组相比，手术时间短，术中出血量少，住院时间短，但医疗费用较参照组增加。这与李*等[11]研究结果较为相似，但本研究中在以往研究基础上增加医疗费用这一观察指标，观察内容更为全面。表明，Endo-ULBD用于老年腰椎管狭窄症治疗，具有微创、术后康复快优势，这与Endo-ULBD为微创手术有关。与开放减压融合内固定术相比，Endo-ULBD做小手术切口，在内镜下进行，能够快速识别局部解剖学关系，精确进行手术操作，剥离多裂肌、深筋膜的范围较小，术中也不需要长时间牵拉周围肌肉组织，可减轻手术相关损伤，术后恢复快[12]。然而，Endo-ULBD需要在先进内镜设备下进行，相关器械购买及维护费用高昂，导致手术费用较高，会增加患者的医疗费用。
术后3个月，研究组优良率高于参照组；术后3个月，研究组ODI评分低于参照组。这与陈道裕等[13]研究中认为Endo-ULBD对于腰椎管狭窄症具有良好临床疗效的观点一致，本研究将Endo-ULBD与传统开放减压融合内固定术进行对比研究更具有发展性，说明Endo-ULBD治疗老年腰椎管狭窄症临床疗效优于开放减压融合内固定术。Endo-ULBD在开放减压融合内固定术经验、微创理念基础上发展而来，其良好的临床疗效与以下原因有关：（1）内镜指导下开展单侧椎板间入路双侧椎管减压，能够使手术视野放大20倍，手术操作较开放减压融合内固定术更为精确，而且能够实现对椎管270。减压，甚至可实现360。减压，保证减压充分[14]；（2）与传统开放减压融合内固定术相比，Endo-ULBD手术过程中能够保留棘上韧带、棘突、棘间，有助于维持腰椎稳定性，进而提升临床治疗效果、减轻腰椎功能障碍；（3）Endo-ULBD手术创伤小、术后疼痛轻，更有助于患者术后早期规范功能锻炼，也有助于提升治疗优良率，减轻功能障碍[15]。
此外，本研究发现，研究组术后并发症发生率低于参照组，提示Endo-ULBD治疗老年腰椎管狭窄症安全性较高。这与Endo-ULBD手术创伤轻、有助于保持腰椎稳定性有关。与开放减压融合内固定术相比，Endo-ULBD具有微创优势，对患者肌肉及骨组织造成的损伤程度轻，可以降低神经根牵拉伤、硬膜囊破裂风险；而且，Endo-ULBD术后康复快，有助于促进有效咳嗽、术后功能锻炼，降低肺部感染、下肢深静脉血栓发生风险；此外，Endo-ULBD可以保留部分关节突、脊柱后方韧带复合体，提升腰椎稳定性，也有助于降低并发症风险。
综上所述，Endo-ULBD治疗老年腰椎管狭窄症手术创伤轻，能够提升临床疗效，减少术后并发症，应用价值优于开放减压融合内固定术，但Endo-ULBD费用较开放减压融合内固定术费用相对较高，在选择时需要综合考虑患者的经济承受能力。
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