摘要：口腔综合治疗台用于口腔疾病诊疗的综合性口腔医疗设施，包括牙科治疗机和相关设备。其中治疗台的用水受到多种因素的影响，造成诊疗用水受到污染，其中以革兰氏阴性菌为主，该菌能释放大量细菌内毒素，对口腔科患者伤口愈合产生不利影响，免疫力低下者，可能导致感染发生。牙椅水路由于管路及水流因素，污染机会较大，防控措施尤为重要。结合国内相关规范标准及我院工作开展经验，化学控制方法可以有效解决水路污染问题。采用次溴酸消毒滤芯，操作方便，可以持续释放消毒因子，能够有效保证口腔综合治疗台诊疗用水安全。
关键词：牙椅水路污染因素分析,防控措施,口腔科
0引言
医院感染已成为世界各国所面临的突出公共卫生问题，不仅影响患者预后，且会给患者和医院带来巨大经济负担。口腔医疗机构是医院感染管理的重点对象之一[1]。牙科综合治疗台水路（dental unit waterline,DUWL）包括治疗台用水输入与排出的管道系统。水路结构复杂、水流长时间停滞和防回吸失败等原因为微生物繁殖提供有利条件，极易造成用水污染[2]。微生物释放的内毒素不仅会进入患者口腔，还会伴随牙科手机产生的气溶胶弥散于空气中，存在潜在的感染风险[3]。因此牙椅水路污染应引起重视。
1水路污染影响因素
1.1供水方式
口腔综合治疗台供水方式主要分为三种。一是由市政用水提供，其中含较多的矿物质，主要为钙盐，容易沉积。市政供水通常含有少量的微生物，其中主要的微生物是需氧的异养革兰氏阴性细菌，附着在水路管道的内表面，并最终形成包含多物种的生物膜[4]。大部分牙椅在入水口都有对水的过滤装置，使用市政用水时，可以过滤大部分杂质。但是往往医疗机构会疏于过滤网的定期清洁管理，也会影响牙椅供水的水质。二是医疗机构水处理后中央供水，因为整个水路是相通的，如果日常管理和检测不到位，很容易导致整个水路的污染。三是独立水罐供水，独立储水罐日常没有做好清洁消毒，也会导致储水罐内的水受到污染。使用独立储水罐供水，需要在储水罐中加水使用，部分口腔用水量大，蒸馏水、灭菌水不能满足使用，往往会选择桶装纯净水，桶装水的菌落数超标也会导致牙椅水路的污染。
1.2回吸污染
牙科高速手机转速每分钟高达35~42万转，停止转动的瞬间，会在患者口腔形成负压，回吸患者口腔内血液唾液到牙椅水路、气路，污染牙椅水路。此外，一些器械的物理特性也会加重水路污染，如手机抗回吸装置失效导致口腔内污染液体吸入牙椅水路中，牙椅水路管道材质易于微生物定植、加温装置提供微生物生长适宜温度等[5]。
1.3水路结构
水路系统狭窄复杂、供水主水管外径8mm，内径5~6mm，支路水管外径3mm，内径1.5~2mm，手机管线水管外径3mm，内径1.5~2mm。管路十分狭窄。其次缓慢水流、停滞是污染的主要原因。口腔诊疗用水经过狭窄的管路,往往中间水流速度比靠近管壁处快,经过长时间积累，一些细菌及矿物质会吸附在口腔综合治疗台管路内壁形成生物膜。口腔诊疗冲洗时间有限，大部分诊疗用水处于静止状态。在每天诊疗结束，管路未排空，夜间长时间处于潮湿、水流停滞状态，更容易成为细菌和微生物滋生的温床。此外部分管路内壁粗糙，容易吸附细菌及杂质，形成生物膜。
2防控措施
2.1水源控制方法
要保证诊疗用水的安全，应使用更清洁的水源。根据天津市出台地方标准《口腔综合治疗台用水微生物标准》（DB12/T 804 2018）以及中国卫生监督协会发布的团体标准《口腔综合治疗台水路清洗消毒技术规范》（T/WSJD 40-2023）、中华口腔医学会发布的《口腔综合治疗台水路污染控制与管理指南》（T/CHSA023-2023），水源水宜使用纯化水，可使用蒸馏水、纯净水和过滤水。口腔外科操作、种植牙操作或免疫缺陷患者口腔治疗时用水宜选择无菌水，或应用0.2μm滤器对水进行除菌处理，定期更换滤器。具备独立供水系统的口腔综合治疗台，宜采用独立供水的方式供水。目前我院采取独立供水的方式，水源水为经过滤的直饮机供水。符合T/WSJD 40-2023规范，输入水的源水至少应符合GB5749饮用水卫生要求。独立储水罐供水连续使用时间≤24h。诊疗用水的菌落数≤100cfu/mL（营养琼脂培养基）。使用后的污水排放管道应接入医疗机构污水处理系统。
2.2物理控制
（1）每日班前及每次诊疗结束后冲洗水路至少30s，必要时增加冲洗时间，对吸唾管道抽吸冲洗不少于30s。有研究表明，每次开诊前冲洗，可以冲走管路中大部分浮游菌。对冲洗前及冲洗后1min、3min进行采样培养，冲洗1min及3min菌落数均较冲洗前大大减少，但是冲洗1min及3min采样结果无差异。每日诊疗结束，应冲洗消毒吸唾管道、痰盂，冲洗吸唾管道的污物过滤网、痰盂下水管道的污物收集器。漱口水过滤器应遵循设备说明书定期清洗。冲洗时宜将冷却水调至最大流量。集中式供水宜采用水处理系统对水路污染控制。独立式供水的口腔综合治疗台不使用时，排空水路，储水瓶保持清洁干燥，管路排空水，保持干燥过夜。防止生物膜的产生。
（2）利用防回吸、防回流装置。防回吸装置，是指防止水、空气和/或其他介质逆流而重新返回口腔综合治疗台或与其连接的口腔器械的装置。防回流装置，是指防止水和/或其他介质经口腔综合治疗台水路返流回到输入水供应系统的装置。医院的设备后勤部门应安排专门人员定期监测防回吸装置、过滤装置的有效性，及时维护并记录。
2.3化学控制
日常的冲洗只能减少管路微生物含量，对于生物膜，需要采取化学消毒的方式才可以清除。使用消毒剂被认为是当前解决牙椅水路系统微生物污染的主要方法[6]。有文献报道，1台新牙椅若未经过任何处理，5d后水路内细菌含量可达100000CFU/mL,大量微生物可形成和堆积。一般情况一周内可以形成生物膜。使用消毒剂对牙椅水路系统进行定期或持续的消毒被认为是目前解决牙椅水路系统微生物污染最有效且简便的方法之一[7]。根据中华口腔医学会推荐，口腔综合治疗水路消毒宜每日进行清洁消毒，存在污染风险时及时消毒。比如，新安装牙椅、牙椅移位、长时间未使用、传染病患者使用后应及时消毒。对消毒剂的选择、消毒剂的浓度未作详细的规定。更多的应该结合临床实际，鼓励从科学、循证的角度去探究更合适的消毒方法及措施。遵循相关规范、查找文献资料、结合我院近10年多牙椅水路消毒剂监测情况，探讨以下消毒方式。
（1）我院采取的方式是每周至少2次的消毒频次即定期消毒，抑制生物膜形成。生物膜的形成一般要3~5d，消毒液选用500mg/L含氯消毒液，浓度相对比较高，对牙椅气枪、手机等各管线消毒。消毒效果稳定。含氯消毒剂是一种高效、广谱的杀菌剂，具有消毒作用迅速、使用方便等特点，将其应用于牙椅水系统的消毒是一种非常有效的方法[8]。但也有研究认为，采用含氯消毒剂进行管道消毒可能会导致管道腐蚀，继而缩短仪器使用寿命，且含氯消毒剂会影响人体健康，甚至造成环境污染[9]。此外，储水罐装含氯消毒液定期消毒，无法对漱口水进行消毒。漱口水污染对患者也会造成一定感染风险。
（2）自带消毒系统的牙椅，按照厂家说明书要求，进行消毒。部分牙椅厂家推荐低浓度次氯酸进行消毒。这两种消毒都需要护士的依从性、消毒液配制、消毒时间等多种因素影响，通过监测，口腔综合治疗台用水合格率未达到100%合格，选取2020—2023年一季度，院感科共监测254份样本，总合格率为74.8%。存在个别科室口腔综合治疗台三用枪或者手机出水、漱口水有不合格现象。可能与消毒剂作用时间与消毒频次有一定关系。
（3）采用低浓度持续消毒的方式，我院2台牙椅在椅位进水口安装次溴酸缓释杀菌滤芯，自安装5个月以来，除日常的冲洗外，未再执行管路消毒，经过14次对管路水采样培养，菌落数均在正常范围，监测标本合格率100%。同时对治疗的5个月60位患者进行随机调查，没有患者反映诊疗用水有异味等情况发生。2023年5月我院部分科室安装次溴酸缓释消毒滤芯，共安装101台牙椅。安装前对牙椅手机水进行随机监测采样101份样本，监测合格率为52%。安装消毒滤芯一周后进行复测，每台牙椅监测诊疗用水气枪水、手机水、漱口水3个点位，共监测303个样本，只有1个样本不合格，合格率为99.7%。2天后经过复测合格。不合格原因可能与装置消毒滤芯后冲洗不到位或者采样污染有关。两者消毒效果对比明显，见图1。含氯消毒液定期消毒需要护士操作，受消毒液浓度、作用时间、护士执行的依从性影响。
由图1看出次溴酸持续消毒牙椅水路监测合格率明显高于含氯消毒液人工定期消毒。次溴酸缓释杀菌滤芯内含溴代海因树脂，是一种水处理材料，国家卫生健康委将其收录在《涉及饮用水卫生安全产品分类目录》内，作用是杀菌，可以使水变成超低浓度（1~2ppm）的次溴酸水，进行持续杀菌，并可以长期抑制住牙椅自身管路和牙椅外围的上水管内生物膜的产生。有研究表示：用溴树脂滤芯缓慢释放对水进行消毒。“溴代海因树脂”安装在牙椅入水口位置，持续释放消毒因子，对水路消毒处理，不需要护士额外操作，对护士依从性影响较低。对比我院的三种消毒方式，使用次溴酸缓释消毒滤芯，口腔综合治疗台水路监测合格率达到99.7%。另外可以大大减少护士的劳动力。理想的牙椅水路系统消毒剂应具备以下特点：低毒性、广谱抗菌性、能清除生物膜、与水路系统材料兼容、低成本且易于操作[10]。
2.4定期监测
口腔综合治疗台水路除了上述的水源控制、物理控制、化学消毒措施，需要定期监测水路的微生物监测，来检查牙椅水路菌落数是否超标。诊疗用水监测包括三用枪出水、牙科手机连接管出水、洁牙机连接管出水、水杯注水器出水采样。每台牙椅至少要采集三用枪及牙科手机连接管的出水。采样频次，每季度一次，保证每台牙椅每年至少监测一次。除以上监测外，应每季度对输入水进行采样。采样过程中避免污染。如果有外装消毒装置的，应对消毒有效成分进行检测。结合我院监测情况，监测不合格应及时查找原因，必要时对口腔综合治疗台水源水以及各环节进行监测，排查原因，让临床科室共同参与对监测不合格的原因分析。保证口腔诊疗用水安全。
3结语
口腔综合治疗台水路污染的因素较多，使用及维护过程中受多种因素影响，水路生物膜是口腔医院感染发生的重要因素。虽然国家已颁布相关规范及指南，但对口腔综合治疗台水路消毒所采取的消毒剂浓度及具体频次未明确要求，医院可根据厂家推荐的消毒方式进行消毒，也可选用其他外加消毒装置进行持续消毒处理，选用对人体安全且与口腔综合治疗台水路材质、诊疗器械及诊疗材料等相适宜的产品[11]。人力使用消毒剂定期消毒，受到多种因素影响，消毒效果不能保证。次溴酸缓释滤芯持续消毒，能有效控制生物膜形成，保证诊疗用水菌落数达标，临床使用方便，大大减轻护士管路消毒劳动力，依从性较好。
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[11]中华口腔医学会团体标准.口腔综合治疗台水路污染控制与管理指南(T/CHSA 023-2023)http://www.ttbz.org.cn/StandardManage/Detail/82206/
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