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【摘要】 目的 探讨左心瓣膜手术采取不同方法进行三尖瓣成形术对患者术后三尖瓣反流情况、心功能的影响及手术安全性。 方法 选取 2010 年 4 月至 2023 年 3 月贵港市人民医院收治的 82 例风湿性心脏病合并不同程度的三尖瓣关闭不全患者， 采用随机数字表 法分为常规组和试验组， 每组均为 41 例。常规组采用单纯缝线瓣环成形术， 试验组采用三尖瓣整形环成形术， 术后均随访 6 个月。比较 两组患者术后 6 个月三尖瓣反流情况、美国心脏病协会（ NYHA ）心功能分级，术前及术后 6 个月左心室舒张末期内径（ LVEDD ）； 左 室射血分数（ LVEF ）、左心室舒张末期容积（ LVEDV ）， 以及随访期间并发症发生情况。结果 术后 6 个月，试验组轻度三尖瓣反流 患者占比高于常规组，重度患者占比低于常规组；NYHA 心功能Ⅱ级患者占比高于常规组，Ⅳ级患者占比低于常规组；与术前比，术后 6 个月两组患者 LVEDD 及 LVEDV 均降低，且试验组低于常规组；LVEF 均升高，且试验组高于常规组；试验组患者的并发症总发生率 低于常规组（均 P<0.05 ）。结论 相比于单纯缝线瓣环成形术， 三尖瓣整形环成形术能够改善术后患者三尖瓣反流情况和心功能，安全 性高。
【关键词】左心瓣膜手术; 单纯缝线瓣环成形术 ; 三尖瓣整形环成形术 ; 三尖瓣反流 ; 心功能
风湿病心脏病患者随病情发展会出现继发性心脏瓣膜 病变，表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉中有一个或几个瓣 膜狭窄和 / 或关闭不全，狭窄或关闭不全常同时存在，但 常以一种为主。风湿病心脏病合并三尖瓣关闭不全患者存 在三尖瓣反流的情况，手术治疗可以有效改善三尖瓣的功 能，减少反流，但患者术后仍存在反流情况，因此需选择 合适的手术方法改善术后反流情况有重要意义。三尖瓣整 形环成形术和单纯缝线瓣环成形术是目前常用的两种方 法。单纯缝线瓣环成形术是只进行缝线修复，没有植入环 的操作，操作方面，费用较低，但在一些风湿性心脏瓣膜 病的患者实际应用中，三尖瓣的瓣叶可能已经受到了严重 的损伤，仅仅使用缝线进行成形可能无法恢复瓣叶的正常 形态 [1]。三尖瓣整形环成形术是在左心瓣膜手术中同时进 行的一种方法，该方法通过在三尖瓣上植入环来重建瓣膜 的形态和功能，以提高手术效果 [2]。基于此，本研究旨在 探讨进行左心瓣膜手术时采取不同方法的三尖瓣成形术的 临床效果，以评估不同治疗方法的优劣，为临床治疗提供 科学依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2010 年 4 月至 2023 年 3 月贵港 市人民医院收治的 82 例风湿性心脏病合并不同程度的 三尖瓣关闭不全患者，采用随机数字表法分为常规组和 试验组， 每组均为 41 例。常规组患者中男性 25 例， 女性 16 例；年龄 35~78 岁， 平均（50.23±1.24）岁。试验 组患者中男性 24 例，女性 17 例；年龄 36~79 岁，平均 （51.20±1.22）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计 学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：①符合《内科 学（第 8 版）》[3] 中风湿性心脏病合并三尖瓣关闭不全的诊 断标准；②出现呼吸困难、乏力、心悸、胸痛、水肿等临 床症状；③经心脏超声检查以及其他辅助检查（心电图、 X 线胸片、心脏磁共振等） 确诊。排除标准：①患有感 染性心内膜炎；②已经实施或即将实施冠状动脉搭桥术； ③合并精神异常。本研究经过贵港市人民医院医学伦理委 员会批准，所有纳入标准的患者或其家属均自愿签署知情 同意书。
1.2 手术方法 术前适当给予患者强心、利尿、扩血管 及营养心肌，改善右心功能。气管插管全身麻醉，于前胸 正中作切口，对上、下腔静脉及主动脉进行插管操作。肝 素化建立体外循环，通过主动脉留置灌注针和引流管保护 心脏。经右心房房间隔切口，先处理二尖瓣或 / 和主动脉 瓣病变后，术者可根据习惯，选择在阻断下行三尖瓣成形 术，或者在排气后开放升主动脉阻断钳，恢复冠脉供血， 在心脏跳动下进行手术。前者的心脏静止状态有利于手术 操作，而后者的心肌有持续血液供应，心肌灌注及再灌注 损伤较小。观察患者三尖瓣瓣环大小、瓣叶面积、腱索情 况，并根据实际情况进行三尖瓣成形术。
常规组患者行单纯缝线瓣环成形术，在离三尖瓣环1~2 mm 的位置开始缝合， 缝线要穿过三尖瓣环， 将瓣环缩 小。针对患者不同病情程度和病变类型选择不同的手术： ①对于左心房扩大伴轻度三尖瓣反流的患者选择 Kay 成形 术： Kay 成形术在术者前后瓣交界至后隔瓣交界以褥式缝 合方式为主， 缝合 1~2 针，然后改用折叠缝合方式。②对于 中、重度三尖瓣反流的患者则选择 DeVega 成形术：DeVega 成形术在前瓣与隔瓣交界处，以双头针（带垫头）并排连 续缝合为主要缝合方式，缝至与后瓣交界，缩环打结。
试验组患者采用三尖瓣整形环成形术， 采用2/0 涤纶线 自前隔瓣交界间断缝瓣环到后隔瓣交界，共 8 针左右，然 后分别缝到合适的人工整形瓣环上（通常选用29~32 mm尺 寸的瓣环），打结后将其紧贴到三尖瓣环的位置。缝合三 尖瓣环的距离要宽过人工整形瓣环的距离，形成梯形，收 紧缝线后即可缩小扩大的三尖瓣瓣环，尤其以前瓣环缩小 为主。将人工整形环植入到三尖瓣环上，可以加固瓣环， 防止血液反流。所有患者术后均随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①三尖瓣反流情况。术后 6 个月，通过 彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦超声股份有限公司，型 号：EPIQ 7C）进行检查，反流面积 <4 cm2 ，则为轻度； 4 cm2 ≤反流面积≤8 cm2 ，则为中度；反流面积 >8 cm2， 则为重度 [4]。②心功能分级。术后 6 个月，根据美国心 脏病协会（NYHA）[5] 心功能分级标准对心功能进行分级， 包括Ⅰ级、 Ⅱ级、 Ⅲ级、 Ⅳ级。排除Ⅰ级， Ⅱ级：患者 可能有轻微的体力活动受限或心悸等症状，但日常活动 不受明显影响，心脏 B 超示心脏收缩功能或舒张功能轻 度异常； Ⅲ级：患者可能在轻度活动时出现乏力、呼吸 困难、心悸等症状，日常活动受限，心脏 B 超示心脏收 缩功能或舒张功能中度异常； Ⅳ级：患者即使在休息状 态下也可能出现心衰症状，如呼吸困难、水肿、乏力等， 生活质量受到严重影响，心脏 B 超示心脏收缩功能或舒 张功能重度异常。③心功能指标。两组患者术前及术后 6 个月采用彩色多普勒超声诊断仪检测左心室舒张末期内 径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期 容积（LVEDV）等左心功能指标。④并发症。统计两组 患者随访期间心律失常、代谢障碍、感染性内膜炎等发生 情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 24.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验，等级资料比较 采用秩和检验，计量资料均使用 S-W 法检验证实服从正 态分布，以 (x ±s) 表示，组间比较采用独立t 检验，手术 前后比较采用配对t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者三尖瓣反流情况比较 术后 6 个月，试验 组轻度三尖瓣反流患者占比高于常规组，重度患者占比低 于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.2 两组患者心功能分级比较 术后 6 个月，试验组患 者 NYHA 心功能Ⅱ级患者占比高于常规组， Ⅳ级患者占 比低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。
2.3 两组患者心功能指标水平比较 与术前比，术后 6 个月两组患者 LVEDD 及 LVEDV 均降低，且试验组低 于常规组；LVEF 均升高，且试验组高于常规组，差异均 有统计学意义（均P<0.05），见表 3。
2.4 两组患者并发症发生情况比较 试验组患者的并发 症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）， 见表 4。
3 讨论
风湿性心脏病是以心脏瓣膜病变导致的心脏功能受 损的一种临床疾病，随着病情的恶化，极有可能会导致继发性三尖瓣关闭不全，其实质是左心瓣膜病情加重的晚期 表现，各受累瓣叶均较正常者延长，从而导致右心扩大， 三尖瓣在后瓣和前瓣的附着部扩张，使三尖瓣缘结合点移 位及异常。单纯缝线瓣环成形术是目前临床常用的方法， 能够通过对三尖瓣环进行修复和重建，保留三尖瓣瓣环的 生理状态，利用尽可能小且最合理的缝合范围形成新的前 瓣、隔瓣交接，恢复瓣膜的正常闭合功能，改善血液回流 情况，减少反流量，从而提高心脏功能。然而，单纯缝线 瓣环成形术也存在一些劣势，由于缝线成形术不能完全恢 复瓣膜的原始结构，术后仍有可能出现一定程度的反流情 况，影响心脏功能的改善效果 [6]。因此寻找更有效的治疗 方式尤为重要。
人工整形瓣环逐渐应用于临床，人工整形瓣环不但可 以缩小扩大的三尖瓣，而且其材料选择以及制作越来越符 合人体生理功能，从而更好地保留三尖瓣环的生理形态和 结构，三尖瓣整形环成形术能够重建和强化三尖瓣的结构， 纠正三尖瓣关闭不全的特点，修复并增强了三尖瓣的防逆 流功能；同时，三尖瓣整形环成形术通常会结合缝线技术 来进行， 这可以进一步加强瓣膜的结构稳定性 [7-8]。缝线的 使用可以有效地将瓣叶固定在一起，减少瓣叶松弛和脱垂 的风险，从而降低三尖瓣反流的可能性。本研究中，试验 组轻度三尖瓣反流患者占比高于常规组，重度患者占比低 于常规组，这表明相比于单纯缝线瓣环成形术，三尖瓣整 形环成形术能够改善术后患者三尖瓣反流情况。
风湿性心脏瓣膜病患者的心脏在泵血时，三尖瓣关闭 不全，会影响血液的正常流动，增加心脏负担，加重房室 的压力负荷及容量负荷，疾病后期心脏负担过重导致心肌 收缩力下降， 导致 LVEF 值下降， 且心脏负担增加改变了左 室心肌的代偿性， 使心脏结构发生变化， 心脏室壁增厚或者 扩大， 左心室舒张期和舒张期容积增加， 表现为 LVEDD、 LVEDV 水平的增加 [9]。本研究中， 术后 6 个月， 试验组患 者 NYHA 心功能Ⅱ级患者占比高于常规组， Ⅳ级患者占比 低于常规组；与术前比，术后 6 个月两组患者 LVEDD 及 LVEDV 均降低， 且试验组低于常规组， LVEF 均升高， 且 试验组高于常规组。上述结果表明，相比于单纯缝线瓣环 成形术，三尖瓣整形环成形术治疗后患者的心功能改善程 度更好。分析具体原因为，三尖瓣整形环成形术能够有效 修复和重建受损的三尖瓣，恢复其正常功能，从而改善左心室的舒张功能。通过修复三尖瓣的关闭功能，预防左心 室血液的逆流，可以降低左心室充盈压力，减轻左心室的 负担， 从而导致 LVEDD 及 LVEDV 水平的降低；同时， 三 尖瓣整形环成形术还可以通过修复和重建受损的三尖瓣， 改善血液流动的顺畅性， 提高左心室的射血能力 [10]。试验 组患者的并发症总发生率低于常规组。这是因为整形环成 形术相比于单纯缝线瓣环成形术，对瓣膜的切除量更少， 更少的瓣膜切除可以减少手术操作对瓣膜的损伤，有助于 降低手术过程中的并发症发生风险。
综上，相比于单纯缝线瓣环成形术，三尖瓣整形环成 形术能够改善术后患者三尖瓣反流情况和心功能，安全性 高，值得临床推广。
参考文献
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