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【摘要】小儿遗尿症是儿科常见的疾病之一，主要表现为儿童 5 岁以后，每月至少发生 1 次在夜间睡眠中出现不自主漏尿症状且持 续时间 >3 个月，部分患儿可在睡眠中被唤醒排尿。可分为原发性和继发性两大类，其中原发性遗尿症占多数，约占 95% 以上；继发性 遗尿症的病因包括功能性膀胱容量减少、神经疾病、精神行为异常、遗传及代谢性疾病等。遗尿症对患儿身心健康造成了极大影响， 为此， 明确疾病的发病机制及采取积极有效的治疗尤为重要，故本文针对小儿遗尿症的影响因素、小儿遗尿症的治疗方法两大方面进行综述， 旨在为今后临床治疗小儿遗尿症提供参考依据。
【关键词】遗尿症; 膀胱容量; 控制唤醒训练; 中医治疗; 研究进展
小儿遗尿症是儿科常见病，分为原发性和继发性，原 发性遗尿症指 5 周岁以上，在夜间不能自觉醒来并起床 排尿，从未获得超过 6 个月的夜间尿控能力。继发性遗 尿症指有过 6 个月以上的不尿床期后出现的尿床。无论哪 种类型的遗尿症，均严重影响患儿的生活质量，增加家庭 及社会的负担 [1-2]。遗尿临床表现复杂多样，因此， 了解 小儿遗尿症的治疗方法及发病影响因素具有重要意义。本 研究就小儿遗尿症的影响因素、小儿遗尿症的治疗方法进 行综述，旨在为今后临床治疗遗尿症提供有价值的参考 依据。
1 儿童遗尿症发病因素
1.1 遗传因素 目前认为儿童遗尿症的发生是多因素共 同作用的结果，遗传因素占 60%~80%，研究表明，家族 聚集性与遗传易感性、环境因素和临床因素共同作用于儿 童遗尿症的发生 [3] 。家族性遗传是导致儿童遗尿症发病最 常见的原因，有学者在研究中发现，遗尿症的发生与遗传 基因有关，在控制遗尿症状的 4 个基因中，有 3 个基因与 遗传易感性有关，父母双方均有遗尿史或父母一方有遗尿 史的儿童，比父母一方没有遗尿史或父母双方均无遗尿史 的儿童，遗尿概率高 1~3 倍，对于父母均无遗尿但子代 遗尿症状明显或患儿发病年龄小于 2 岁者，其子代的发病 率也显著高于其他组 [4] 。父亲和母亲均有遗尿史且子代发 病率明显高于其他组，说明遗尿在一定程度上具有家族聚 集性。
1.2 中枢神经系统因素 在神经精神疾病中，小儿遗尿 症发病率也较高。有研究表明，约 2/3 的小儿遗尿症患儿有神经系统疾病病史 [5] ，这些神经系统疾病包括：脑器质 性疾病如颅脑外伤、脑炎、颅内肿瘤；中枢神经系统脱 髓鞘病变如脊髓栓系综合征、脊髓炎、特发性运动神经元 病；下丘脑垂体病变如特发性性腺功能减退症；中枢神经 系统感染，包括脑膜炎、脑炎等。由于小儿遗尿症的临床 表现复杂多样，所以其病因和发病机制尚未完全阐明，主 要与下丘脑垂体功能障碍及遗传因素有关。中枢神经系统 脱髓鞘病变可引起下丘脑垂体功能障碍，影响觉醒、抑制 排尿和抗利尿激素分泌；儿童中枢神经系统感染多为病毒 性脑炎，可引起中枢髓鞘脱鞘或髓鞘溶解，导致下丘脑垂 体功能障碍，导致抗利尿激素分泌减少而产生遗尿；下丘 脑垂体病变可引起中枢多巴胺和 5- 羟色胺分泌不足而致 遗尿 [6]。
1.3 膀胱功能异常因素 膀胱功能异常主要是功能性膀 胱容量减少和夜间逼尿肌过度活动等，功能性膀胱容量减 少指的是白天患儿膀胱充盈至最大耐受程度时的膀胱充盈 量或取排尿日记记录期内最大排尿量 [7] 。逼尿肌过度活动 可能与患儿睡眠时排尿中枢抑制效应有关，这会导致患儿 储尿期间，膀胱不能完全松弛，增加膀胱壁过度紧张，降 低储尿期的容量 [8] 。相关研究显示，通过排尿日记，比较 了 70 例 5~10 岁的遗尿症患儿和年龄、性别相匹配的正 常儿童的排尿量功能，结果发现，遗尿症患儿功能排尿量 明显小于正常儿童 [9] 。也有研究调查显示，检测遗尿症患 儿白天功能性膀胱容量和膀胱压力容积， 显示 35% 的遗 尿症患儿其功能正常，但夜间或睡眠时均存在夜间逼尿 肌过度活动，常伴有夜间功能性膀胱容量降低或小容量 排尿 [10]。
1.4 心理因素 心理因素对小儿遗尿症的发病机制也有 一定的影响。患儿心理状态与其病情严重程度及预后均 有一定相关性。研究表明，遗尿患儿具有较高的焦虑水平 和抑郁水平，且焦虑和抑郁情绪对患儿遗尿症状有更显 著的影响 [11] 。大多数遗尿症患儿在日常生活中表现出焦 虑、抑郁、多动等不良情绪，表现出对外界事物的过分关 注，不愿意与人沟通，甚至逃避社会，表现出孤独、胆怯 等心理问题。也有部分患儿会出现社交焦虑，表现为对周 围人缺乏信任，过度依赖他人或害怕与人交往 [12] 。同时 一部分患儿会出现抑郁倾向，表现为不愿与他人交往，心 情压抑，兴趣索然等。遗尿患儿在白天经常表现出较差的 行为，如烦躁、紧张、易怒、爱哭等；而遗尿症状改善 后，患儿的行为亦可得到相应改善。此外，遗尿症儿童在 睡觉前不愿意去洗手间，而在白天需要上厕所时往往表现 出尿急症状。患儿在白天感到不安时，常通过尿床来缓解 自身的焦虑。由于患儿晚上有较多的尿意，可通过不自主 排尿来减少白天焦虑状态引起的睡眠紊乱，从而导致遗尿 症状加重。而情绪不稳定不仅会影响患儿的学习和生活质 量，而且还会造成患儿家庭及社会的负担。此外，遗尿患 儿长期处于不良情绪中也会对其性格发展造成影响，形成 不良性格 [13] 。有研究发现，遗尿症儿童在与父母沟通中 存在困难问题，主要原因是父母对遗尿的认知存在错误， 认为遗尿是一种不良行为 [14] 。另外，部分遗尿症儿童因 其自卑心理也会导致心理问题。心理因素在小儿遗尿症发 病中起着重要作用，因此要重视小儿遗尿症的心理因素研 究。除了常规治疗外，还要对患儿进行心理干预及训练、 对患儿父母进行指导，通过对患儿心理问题的早期干预能 有效改善患儿遗尿症状、提高生活质量、减轻家庭及社会 负担。
1.5 睡眠与觉醒因素 遗尿症的发生也与患儿睡眠与觉 醒质量有关，对夜间唤醒困难的遗尿患儿进行觉醒治疗， 可提高遗尿治愈率。调查发现，多数遗尿症患儿难以从 睡眠中醒来，且通过脑电图监测，遗尿症患儿存在睡眠深 度增加和觉醒能力下降 [15]。HUNSBLLE[16] 采用多导睡眠 图秒描记对遗尿症患儿和正常儿童进行了连续 4 个夜晚的 监测，发现遗尿症患儿慢波睡眠Ⅲ期 δ 波明显高于正常儿 童，说明遗尿症患儿存在深度睡眠状态。
2 小儿遗尿症的治疗
小儿遗尿的发病原因主要是由于在睡眠过程中，小儿 膀胱中储存的尿液超过了小儿的控制能力，导致小儿出现 尿床的情况 [17]。遗尿患儿一般生长发育正常， 其属于睡眠 障碍，如果出现遗尿现象，一般情况下是由于患儿睡眠过 深或夜间睡眠过沉所致。遗尿患儿白天可以正常活动，但在睡眠觉醒周期交替时容易发生尿床。遗尿严重时会出现 情绪障碍、精神障碍、学习困难和行为异常等症状 [18] 。因 此遗尿是一种需要引起重视的疾病。目前治疗小儿遗尿症 的方法包含西医 ( 药物治疗、控制唤醒训练、膀胱功能训 练、心理治疗、饮食治疗）和中医治疗（中药内服疗法、 中医外治疗法）。
2.1 西医治疗
2.1.1 西医药物治疗 在小儿遗尿症的治疗过程中，药物 治疗是一种较为常用的方法，其主要包括人工合成抗利尿 激素、抗胆碱能药物等。人工合成抗利尿激素是一种能够 减少尿量和控制排尿次数的激素，可分为促性腺激素释放 激素类似物和抗肾上腺皮质激素类似物，其中常用的药物 是醋酸去氨加压素，其属于高效类似物，可作用于集合管 V2 受体，激活腺苷酸环化酶，使管腔膜蛋白磷酸化，促 进水重吸收；同时还可抵御肽酶的降解，适用于夜间遗尿 患儿 [19] 。抗胆碱能药物可有效降低患儿膀胱内压力，增 加膀胱储备量，治疗遗尿症疗效方面作用显著。其中常用 的抗胆碱能药物包含托特罗定、奥昔布宁等，主要机制是 与 M2、M3 受体相结合，抑制膀胱逼尿肌的过度活跃，在 低功能性膀胱容量的患儿中效果显著；但该类药物会存在 泌尿系统感染、便秘等不良反应 [20-21] ，因此对于存在便秘 的患儿不建议使用该类药物，可选择人工合成抗利尿激素 类药物治疗。
2.1.2 控制唤醒训练 现代医学认为，遗尿多与遗传因 素、精神因素有关 [22] 。首先，及时治疗原发疾病是根本 治疗手段，避免过劳或精神刺激，养成良好的生活习惯； 其次，要进行饮食调养和体育锻炼；另外，遗尿症患儿家 长应该鼓励患儿多做运动，锻炼身体增强体质。控制唤醒 训练也可用于小儿遗尿症的治疗，训练方法：夜间睡眠 时，将患儿固定在睡床上，如果尿急，可起床去厕所排尿 后再入睡。如睡前排尿困难，可在睡前 30 min 减少饮水 量或把尿排净。若患儿坚持了 2 周以上仍会发生尿床，可 改用其他的治疗方法。训练步骤：首先是固定患儿睡床的 时间和位置；其次是逐步减少睡床的次数；最后是调整睡 床的体位，使之成为正常睡眠体位。训练过程中要注意以 下几点：①注意不要强迫患儿；②建立规律的起床时间和 睡眠时间，如凌晨 2 点必须起床去厕所排尿等。
2.1.3 膀胱功能训练 遗尿症患儿膀胱受损，正常儿童膀 胱可储存 300 mL 的尿液，而遗尿症患儿膀胱尿液储存量 会减少，需对膀胱功能进行合理锻炼 [23] 。患儿家属白天 可多嘱咐患儿饮水，当膀胱储存一定量的尿液时，可锻炼 患儿排尿，指导其在排尿过程中暂停，憋尿几秒种后再进 行排尿。按照上述排尿训练，可帮助恢复患儿括约肌功 能，增大膀胱容量，达到患儿自主排尿的目的 [24]。
2.1.4 心理治疗 遗尿症患儿往往表现为易激动，对父母 的指责较敏感，父母应理解患儿的痛苦，注意保护患儿 的自尊心。可采用以下方法进行心理治疗：①在患儿症 状好转时给予表扬和鼓励，增强其信心。②对于遗尿次 数减少或遗尿症治愈后遗尿次数减少患儿，父母可与其 进行交谈，告诉患儿遗尿症是正常的生理现象，不要过 分紧张和担心，同时可逐渐增加饮水量和排尿次数，鼓 励患儿多喝水、饮料或其他液体食物 [25] 。③多与患儿交 流，了解其内心的想法。对患儿遗尿的恐惧、焦虑心理给 予心理疏导。遗尿患儿一般不愿意上学，为消除其心理 障碍，可采用鼓励法、奖励法使其逐渐喜欢上学。④训 练患儿养成按时排尿的习惯。刚开始可先在夜间睡眠醒 来后排尿一次，以后逐渐延长间隔时间，在患儿能控制 膀胱充盈后再延长间隔时间 [26] 。训练时要有耐心和恒心， 不能操之过急，以免引起患儿紧张和焦虑情绪而加重遗 尿症。
2.1.5 饮食治疗 日常饮食要均衡，避免食用过多的甜食 和含咖啡因的饮料，晚餐应清淡，少吃流质食物，临睡前 2 h 不吃水果。每天让患儿食用香蕉、苹果等水果，其中 含有大量水分和钾，有较好的利尿功效 [27] 。同时，香蕉 中含有抗利尿激素物质，可以减少尿液的生成。晚餐应清 淡，少喝汤和饮料，多吃蔬菜和水果，让患儿睡前 2 h 内 不饮水或进食水分较多的水果。若患儿长期遗尿应注意观 察患儿的情况，看看患儿是否存在贫血、消瘦或肥胖等情 况，若有要及时治疗。日常饮食要保证充足的蛋白质及维 生素；另外，还要注意避免辛辣刺激性食物以及生冷寒凉 食物。对于遗尿症患儿来说饮食要以清淡为主，尽量少吃 油炸食品及含有大量糖分的食物 [28] 。另外，还要保证充 足的营养，多吃蔬菜、水果和粗杂粮。平时生活要规律， 不要过于疲劳或睡眠过深，避免过度兴奋而遗尿；白天活 动要避免过度兴奋而影响夜间睡眠；晚上睡觉要使患儿保 持安静、舒适的环境；经常进行小便刺激以帮助患儿养成 控制排尿的习惯。
2.2 中医治疗
2.2.1 中药内服疗法 中医认为，遗尿是肾虚的一种表 现，主要由于内有虚火，上炎于膀胱所致。临床上主要表 现为五心烦热、盗汗、五更泄泻、头晕耳鸣、腰膝酸软、 舌红少苔或无苔等 [29] 。中医中药治疗小儿遗尿症可采用 六味地黄丸加减治疗，其中熟地黄、山萸肉、山药，山萸 肉配山药可补肾固精、清热解毒；熟地黄为君药可滋阴补 肾；丹皮、泽泻可泻火通淋；茯苓、茯苓配泽泻可健脾 渗湿止泻。张士峰 [30] 选择 60 例原发性遗尿症患儿进行研 究，对照组患儿使用行为治疗，治疗组患儿在行为治疗的 基础上联合六味地黄丸，口服治疗，结果显示，治疗组患儿治疗后临床疗效为 86.7%，明显高于对照组的 60.0%， 说明六味地黄丸治疗遗尿症患儿可显著提高临床治疗效 果。此外，醒脾养儿颗粒也可用于治疗遗尿症患儿，余 益萍等 [31] 探讨了醒脾养儿颗粒治疗小儿原发性遗尿症的 疗效，研究选取了 97 例遗尿症患儿，进行随机对照分组， 对照组患儿使用常规西药治疗，观察组患儿在常规西药的 基础上联合醒脾养儿颗粒治疗，结果显示，观察组患儿临 床疗效更高，且复发率更低，说明醒脾养儿颗粒能有效提 高遗尿症化患儿膀胱容量，改善肾阳虚症状和唤醒阈，其 疗效可能与降低血清环磷酸鸟苷含量，升高血清精氨酸加 压素、环磷酸腺苷含量，调节血清环磷酸腺苷与环磷酸鸟 苷平衡有关。
2.2.2 中医外治疗法 小儿遗尿症除中医内服疗法外，还 可以使用中医外治疗法，中医外治法包含穴位贴敷、推 拿、耳穴贴压等，具有不良反应少、患儿依从性好的特 点 [32] 。李霞等 [33] 选择 80 例遗尿患儿作为研究对象，通 过随机数字表法将患儿分为两组，对照组患儿给予醋酸去 氨加压素片治疗，治疗组给予宣肺醒脑通督推拿手法配合 耳穴贴压治疗，比较两组患儿临床疗效、复发率及不良反 应发生及中医证候积分、夜间遗尿次数及膀胱功能，结果 显示，与对照组比，治疗组患儿临床总有效率、功能性膀 胱容量及尿流率升高，复发率、不良反应总发生率、中医 证候积分均降低，膀胱残余尿量减少，说明宣肺醒脑通督 推拿手法配合耳穴贴压，可改善遗尿症患儿遗尿症状，调 节膀胱功能指标，且临床疗效较高，不良反应总发生率和 复发率较低。杨东雨等 [34] 诊治了 68 例遗尿症患儿，也采 用随机数字表法将患儿分为两组，对照组患儿采用去氨加 压素治疗，试验组患儿采用温肾纳气穴位贴敷法治疗，分 析两种治疗方法对患儿临床疗效的影响，结果显示，经 3 个疗程治疗后，试验组患儿临床总有效率高于对照组，说 明温肾纳气穴位贴敷法以中医外治中药穴位贴敷法治疗遗 尿症患儿，其治疗效果显著，具有安全、无痛的特点，患 儿依从性高。
3 小结与展望
遗尿症是小儿时期最常见的疾病之一，与患儿的遗 传因素、中枢神经系统因素、膀胱功能异常因素、心理因 素、睡眠与觉醒等因素密切相关，严重影响患儿的身心健 康及生活质量，给患儿家庭造成极大负担。近年来，小儿 遗尿症的治疗有了较大进展，其中西医治疗包括西医药物 治疗、控制唤醒训练、膀胱功能训练、心理治疗等，中医 治疗包括中医内服治疗与外治疗法，均可提高患儿的临床 治疗效果，改善遗尿症症状。但仍存在着许多问题，如病 因不清、缺乏有效的治疗方案、未对症治疗等。因此需要更多的科研工作者针对小儿遗尿症进行深入研究，加强基 础研究，了解小儿遗尿发病机制及临床特点，加强中西医 结合治疗小儿遗尿的疗效观察及安全性评估，以期制定出 更有效的治疗方案，在将来能为更多患儿提供安全、有效 的治疗方案。
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