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【摘要】目的 探讨经皮微创闭合复位与切开复位内固定治疗踝关节骨折对患者踝关节功能的影响与安全性。方法 选取 2020 年 1 月至 2022 年 8 月云南中德骨科医院收治的踝关节骨折患者 60 例，依照患者接受的复位方法将其分为对照组和观察组，各 30 例，开展 前瞻性研究。对照组患者进行切开复位内固定治疗， 观察组患者进行经皮微创闭合复位治疗， 术后均随访 1 年。比较两组患者术后 1 年治 疗优良率， 手术与恢复情况， 术前和术后 1 年踝关节功能与疼痛情况， 术后 1 年踝关节活动度， 以及随访期间并发症发生情况。结果 观 察组患者的治疗优良率高于对照组；观察组患者的手术时间、骨折愈合时间、不完全负重活动时间、住院时间均短于对照组， 术中出血量 低于对照组；与术前比，术后 1 年两组患者美国足与踝关节外科协会（AOFAS ）踝 - 后足评分量表评分均升高，且观察组高于对照组； 两组患者视觉模拟量表（VAS ）疼痛评分均降低， 且观察组低于对照组；术后 1 年观察组患者跖屈、背伸、内翻、外翻等各踝关节活动度 均高于对照组；观察组并发症总发生率低于对照组（均 P<0.05 ）。 结论 对于踝关节骨折，相比于切开复位内固定，采用经皮微创闭合 复位治疗效果更好，可以缩短手术时间，降低术中出血量，促进患者踝关节功能更快恢复，具有较高的安全性。
【关键词】踝关节骨折; 经皮微创闭合复位; 切开复位内固定治疗; 踝关节活动度
踝关节是人体的一个重要关节，能够承担机体主要力 量， 一旦发生骨折，就会对患者的身体健康和日常生活造 成较为严重的不良影响。踝关节骨折是外伤引起的一种常 见的骨折类型，当前，临床上治疗此疾病的方法较多，多 以手法复位为主，但对易发生脱臼或不能复位的患者，则 需要选择外科手术治疗方案。手术中采用切开复位内固定 是一种常用方案，能够将骨折端复位，以恢复骨折端血 供，具有一定的骨折修复效果，但此方法容易对患者造成 较大的伤害，且可能发生内固定松动、关节僵硬、骨折愈 合延迟等并发症 [1] 。经皮微创复位内固定术可避免直接暴 露骨折端，保留骨折处血供，促进骨折愈合，对人体损伤 较小，安全性更高 [2] 。基于此，本研究旨在探讨切开复位 内固定治疗和经皮微创闭合复位的治疗效果和安全性，为 踝关节骨折患者的治疗提供循证依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2020 年 1 月至 2022 年 8 月云南中 德骨科医院收治的踝关节骨折患者 60 例，依照患者接 受的复位方法将其分为对照组和观察组，开展前瞻性研 究。对照组 30 例患者中男性 15 例，女性 15 例；年龄 26~68 岁，平均（42.15±3.50 ）岁；骨折原因：车祸损 伤 8 例，高处坠落 3 例，重物砸伤 19 例。观察组 30 例患者中男性 14 例，女性 16 例；年龄 26~67 岁，平均 （42.29±3.47）岁；骨折原因：车祸损伤 9 例，高处坠落 4 例，重物砸伤 17 例。两组患者一般资料比较，差异 无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：①符 合《实用骨科学（第 4 版）》[3] 中踝关节骨折的诊断标准； ②均符合手术治疗指征。排除标准：①精神病、重度抑郁 症；②合并脏器严重衰竭或损伤；③凝血功能障碍。本研 究经云南中德骨科医院医学伦理委员会审批同意，且患者 和家属签署知情同意书。
1.2 手术方法 对照组患者采取切开复位内固定治疗： 麻 醉方案选择硬膜外麻醉，手术体位为平躺仰卧位，在踝关 节外缘作切口，长度 8~10 cm，然后进行复位处理，按照 外踝、后踝、内踝的顺序进行骨折复位，待其复位良好后， 放入腓骨远端钢板，然后取螺钉（6~8 枚）进行固定处理， 然后在脚踝内缘切开 3~4 cm 的切口，再用可吸收螺丝进行 固定。手术过程中要尽量不损伤骨折区和周边的软组织。 手术结束后 3 d 内按规定使用抗生素，并于手术结束后第 2~3 天要求患者下床进行踝关节部分运动康复训练。
观察组患者采用经皮微创闭合复位治疗：麻醉方案选 择硬膜外麻醉，手术体位为平躺仰卧位，结合手法复位与 点式复位钳复位处理骨折部位。在移动式 C 形臂 X 射线机 （西门子医疗系统有限公司，型号：Cios Select S1）透视下，在腓骨的远端作一道切口，长度约为 0.5 cm，将 2 枚 克氏针插入其中，在该步骤结束之后，经皮进行空心螺钉 的固定处理，在外向胫骨置入 1 枚可吸收螺钉。如果发生 骨折块的旋转变化，则重新拧入 1 枚可吸收螺钉。在固定 结束之后， 再进行 X 线检查， 及时查看踝关节的位置， 若 复位良好，即可缝合切口，并常规包扎处理。手术结束后 3 d 内按规定使用抗生素， 并于手术结束后第2~3 天要求患 者下床进行踝关节部分运动康复训练。两组患者均观察至 出院且均定期随访 1 年。
1.3 观察指标 ①临床治疗优良率。于术后 1 年参考 Baird-Jackson 评分对临床疗效展开评价，该评分包括疼痛 程度，踝关节的稳定性，踝关节的活动范围，跑步、工 作、行走等方面能力，放射学诊断结果等内容，总分 100 分，分为优（96 分以上）、良（90~95 分）、可（80~89 分）、差（80 分以下） [4] 。优良率 =[（优 + 良）例数 / 总例 数 ]× 100%。②手术与恢复情况。统计两组患者的手术时 间、术中出血量和骨折愈合时间、不完全负重活动时间、 住院时间。③踝关节功能与疼痛情况。术前和术后 1 年， 采用美国足与踝关节外科协会（AOFAS）踝-后足评分量 表 [5]（0~100 分，分数越高，踝关节功能越好）与视觉模 拟量表（VAS ）[6] 疼痛评分（满分 10 分，分值越高代表 疼痛程度越严重）分别评估患者的踝关节功能和疼痛程 度。④踝关节活动度。于术后 1 年随访结束时，于两组患 者进行最大活动动作时，对跖屈、背伸、内翻、外翻等活动角度进行测量，测量仪器为骨科专用高精度量角器（德 清盛泰芯电子科技有限公司，型号：GJJDC01）。⑤并发 症发生情况。术后随访 1 年，观察两组术后感染、骨折愈 合延迟、畸形愈合的发生情况。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验；计量资料均使 用 S-W 法检验证实服从正态分布，以 (x ±s) 表示，组间 比较采用独立样本t检验，术前术后比较采用配对t 检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗优良率比较 观察组患者的治疗优良 率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.2 两组患者的手术与恢复情况比较 观察组患者的手 术时间、骨折愈合时间、不完全负重活动时间、住院时间 均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异均有统计学 意义（均P<0.05），见表 2。
2.3 两组患者踝关节功能与疼痛情况比较 与术前比， 术后 1 年两组患者 AOFAS 踝 - 后足评分量表评分均升 高，且观察组高于对照组；两组患者 VAS 疼痛评分均 降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均 P<0.05），见表 3。
2.4 两组患者踝关节活动度比较 术后 1 年观察组患者 跖屈、背伸、内翻、外翻等各踝关节活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 4。
2.5
两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者并 发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（
P<0.05）， 见表 5。
3 讨论
踝关节骨折是一种常见的踝部损伤，踝关节的骨折 情况和受损时的部位、力量大小、侵犯方向等有着一定关 联，如果不及时治疗，还可能导致病情加重，从而引发多 种不良结果，骨折后严重降低了患者的生存质量，因此必 须及早处理和治疗。踝关节位于胫腓骨远端和距骨上，可 以分为 3 个部分，即内踝，外踝，后踝。内踝是从胫骨远 端内侧向下凸出的，在胫骨下端背面呈唇状凸出的就是后 踝，在腓骨下端的凸出就是外踝，外踝对踝关节的稳定性 有很大的影响。此外，与踝关节中距骨体和外踝组成的关 节面比较大，而外踝对跟骨的约束力也比较强。所以，重 建腓骨的长度和矫正腓骨的转动十分必要。外伤性的踝关 节骨折常伴有软组织肿胀，应在骨折区未形成水肿之前进 行治疗，通过切口复位和内固定可以降低血肿的发生率， 若骨折区已经形成了浮肿，就需要等浮肿消失后才能进行 治疗。目前临床治疗踝关节骨折的原则为：必须在患者受 伤后 6~8 h 之内进行手术，这样才能降低术后的并发症发 生率，保证最佳的手术疗效。
踝关节骨折是一种非常复杂的疾病，对其进行有效的 复位和固定，并展开有效的修复处理可以为以后的踝关节 功能训练和康复奠定坚实的基础，关节软骨的解剖学复位 是修复关节软骨缺损的关键。所以对于没有发生脱臼的骨 折， 可以通过下肢石膏外固定进行处理；对于轻微脱臼的 骨折，可以通过手法复位处理；对于脱臼严重或者难以进行 手术修复的患者，就必须通过手术进行处理。当前，对踝 关节骨折进行外科处理的主要方式是切开复位内固定，其 主要是通过直视方式予以治疗，在直视下解剖的骨折端，虽然视野相对清晰，但该术式存在一些不足之处，如在对 骨折部位进行解剖的同时，还会对骨折部位的血运和周围 的软组织造成一定的损伤，这对骨折的愈合和骨疤的生成 不利；同时，由于手术中的伤口比较大，容易导致术后出 现伤口感染、愈合延迟等并发症，不利于患者术后恢复， 术后下床较晚，会影响患者在手术后的脚踝康复效果，患 者疼痛感明显，甚至可能导致皮肤的坏死，神经血管、血 运等的恢复效果均不理想 [7-8]。
近年来，由于微创性技术的兴起和被人们所认识，使 得经皮微创闭合复位技术日益得到人们的重视，此手术具 有明显的微创特点，操作的时间相对较短，且为小切口， 能够大大降低患者手术中的出血量，侵犯性低，也会降低 患者术后并发症发生风险，对于疾病的恢复相对有利，从 而能帮助患者更快下床活动，更快出院，这对患者术后生 活质量的提升及踝关节功能的锻炼有很大帮助 [9] 。本研究 结果中，观察组患者的治疗优良率高于对照组，观察组患 者的手术时间、骨折愈合时间、不完全负重活动时间、住 院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，表明相比 于切开复位内固定，经皮微创闭合复位治疗效果更好，能 够缩短手术时间，降低术中出血量，促进患者踝关节功能 更快恢复。
术后踝关节功能的评估则是判断术式优劣的重要环 节。内翻、外翻、背伸、跖屈是踝关节常用的活动，踝关 节活动度的测量不仅能够确定患者关节活动受限程度，更 能以此评估手术治疗效果。本研究结果显示，与术前比， 术后 1 年两组患者AOFAS 踝- 后足评分量表评分均升高， 且观察组高于对照组， 两组患者 VAS 疼痛评分均降低， 且 观察组低于对照组，术后 1 年观察组患者各踝关节活动度 均高于对照组，表明相比于切开复位内固定，经皮微创闭 合复位能够促进患者踝关节功能恢复。分析其原因为，经 皮微创闭合复位属于微创手术，可以减少牵拉操作带来的 刺激和损伤，疼痛刺激更轻，且不暴露骨折端，不剥离骨 膜，不增加软组织、骨膜等损伤，可以保护骨折端血供， 患者踝关节所遭受的血供损伤也更小，对骨折愈合的干扰 小，患者能够以更好的状态度过恢复期，有利于踝关节结 构的恢复，术后功能康复效果更好 [10]。
此外，本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于 对照组，表明相比于切开复位内固定，经皮微创闭合复位 的安全性更高。分析其原因为，传统的切开复位通过解剖 将骨折面显露，再进行固定与复位，会对患者机体造成较 大的损伤，创口愈合速度相对缓慢，使骨折延迟愈合的风 险增加；但经皮微创闭合复位在踝关节治疗中，手术切口 较小， 无需暴露关节， 具有较好的安全价值， 且通过 C 形 臂 X 射线机的辅助对踝关节进行复位与固定， 能够减少肌肉组织的损伤，同时达到复位固定的效果。
综上，对于踝关节骨折，相比于切开复位内固定，采 用经皮微创闭合复位治疗效果更好，可以缩短手术时间， 降低术中出血量，促进患者康复，使患者踝关节功能更快 恢复，具有较高的安全性，值得临床推广。
参考文献
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