SCI论文（www.lunwensci.com）:
【摘要】目的 探究初诊伴有髓外病变（EMD ）的多发性骨髓瘤患者的临床病理特征及生存情况， 以指导后期初诊伴有 EMD 的多发 性骨髓瘤患者的临床诊治工作。方法 回顾性分析 2010 年 1 月至 2020 年 1 月宜兴市人民医院收治的 20 例伴 EMD 多发性骨髓瘤患者的 临床资料， 将其作为伴 EMD 组， 另回顾性分析同期收治的 27 例无 EMD 的多发性骨髓瘤患者的临床资料， 将其作为无 EMD 组。比较两 组患者一般资料、临床资料、骨髓组织中免疫表型结果及生存情况。结果 与无 EMD 组比， 伴 EMD 组贫血、腰痛、发热及乳酸脱氢酶 水平升高的患者占比更高。骨髓穿刺结果可见， 骨髓细胞增生活跃， 异常细胞占比 >30%，胞体偏大， 核圆或类圆， 偶见多核， 染色质粗 颗粒状， 可见蓝色核仁， 胞浆量丰富， 深蓝色， 倾向于浆母细胞；EMD 部位穿刺结果可见大量浆细胞样细胞， 细胞核大小不一，深染， 有明显异型性；与无 EMD 组比， 伴 EMD 组 CD20（- ）患者占比更高；随访 2 年期间， 伴 EMD 组患者死亡率为 47.37%（9/19），较无 EMD 组的 15.38%（4/26）更高（均 P<0.05 ）。 结论 与不伴有 EMD 的多发性骨髓瘤患者比，伴 EMD 的多发性骨髓瘤患者贫血、腰痛 及发热症状更明显，骨髓组织 CD20（- ）患者占比更高，且预后较差，对于此类病例应及早确诊以尽早治疗，改善患者预后。
【关键词】多发性骨髓瘤; 髓外病变; 病理特征; 生存分析
多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性肿 瘤，其发病可能与工农业有毒物质的长期接触、慢性感 染、遗传等有关，其疾病特征是骨髓中的浆细胞像肿瘤细 胞一样无限制地增生，且大部分病例伴有单克隆免疫球蛋 白分泌，最终导致器官或组织损伤。部分患者出现髓外器 官或组织的浆细胞增生异常（初诊或治疗过程中），称为 伴髓外病变（extramedullary disease, EMD），可发生于骨 骼局灶性病变，破坏骨皮质 [1] 。近年来，得益于药物的创 新发展和临床应用，以及医疗整体水平的提高，多发性骨 髓瘤已经逐步转向为“慢性疾病”，患者平均生存期已延 长至将近 10 年 [2] 。本研究通过回顾性分析 47 例多发性骨 髓瘤患者的临床资料，旨在比较伴 EMD 和无 EMD 患者 的病理特征和预后，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2010 年 1 月至 2020 年 1 月 宜兴市人民医院收治的 20 例伴 EMD 多发性骨髓瘤患者 的临床资料，将其作为伴 EMD 组，另回顾性分析同期收 治的 27 例无 EMD 的多发性骨髓瘤患者的临床资料，将 其作为无 EMD 组。收集两组患者一般资料、临床资料。 纳入标准：所有病例均符合《血液病诊断及诊疗标准（第2 版）》[3] 中多发性骨髓瘤的诊断标准， 伴 EMD 患者经活 检病理证实，骨髓瘤细胞累及骨髓和骨骼之外的器官（皮 下软组织、胸膜等），并排除骨孤立性浆细胞瘤和孤立性 髓外浆细胞瘤；年龄 >18 岁；未合并其他肿瘤。排除标 准：心、肾功能不全；凝血功能异常；伴有传染性疾病。 本研究已经宜兴市人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料 统计并比较两组患者年龄、性别。
1.2.2 临床资料 比较两组患者贫血、腰痛、发热症状伴 发情况，多发性骨髓瘤分期(Ⅲ) [4] （骨骼检查中溶骨病 损 >3 处，血清骨髓瘤蛋白产生率较高：免疫球蛋白 G >70 g/L，免疫球蛋白 A>50 g/L，本周氏蛋白 >12 g/24 h ） 患者占比；抽取所有患者空腹静脉血 5 mL ，一部分血 样采用比色法测定血尿酸、血红蛋白； 一部分血样抗凝 后离心（3 500 r/min，10 min），取血浆，采用化学定量法 检测血浆球蛋白； 一部分血样离心（方法同上），取血 清，采用分光光度法检测血清钙，采用比色法测定乳酸 脱氢酶。其中血尿酸升高（男性： ≥420 μmol/L；女性 ≥ 360 μmol/L）、血浆球蛋白升高（>35 g/L）、血红蛋白降 低（<90 g/L）、血清钙升高(≥2.65 mmol/L）、乳酸脱氢 酶升高(≥250 U/L ）。
1.2.3 苏木精 - 伊红染色 取患者骨髓组织标本或髓外 组织标本进行苏木精 - 伊红染色，石蜡标本包埋后置于 10% 甲醛甲酚溶液（武汉沃尔药业有限公司，国药准字 H42022529，规格：每 mL 含甲酚 0.43 g、甲醛 0.54 g）中 固定 24 h。在室温下进行脱钙，随后使用 0.3% 过氧化 氢溶液（天津市东方广诚医药化工有限公司，国药准字 H12020931，规格： 3%）处理 10 min，流水冲洗后脱水， 石蜡包埋后切片 3 μm，随后进行苏木精- 伊红染色，观察 病灶组织病理变化。
1.2.4 免疫组化 取患者骨髓组织标本，首先进行抗原 修复，然后标记 CD20、CD30、CD38、CD79a、CD138、干 扰素调节因子（MUM1）、人类上皮膜抗原（EMA），采 用 EliVision 两步法进行免疫组化染色，观察骨髓组织中 免疫表型表达情况。所涉试剂盒均购自福州迈新公司。阳 性判定标准 [5] ：①细胞染色强度积分：细胞不着色为阴 性，记 0分；细胞着浅黄色为弱阳性，记 1 分；细胞着色 中黄色或着棕色且无背景色着色，或细胞着色深棕色但有 浅棕色背景为中等阳性，记 2分；细胞着色棕色或棕褐色 且无背景着色为强阳性，记 3 分。②阳性细胞表达细胞数 积分：阳性细胞表达数 =0%，记 0 分； 0%< 阳性细胞表 达数 <25%，记 1 分； 25% ≤阳性细胞表达数 <50%，记 2 分； 50% ≤阳性细胞表达数 <75%，记 3分； 75% ≤阳 性细胞表达数，记 4 分。依据①和②结果相加判断切片染 色阳性等级： 0 分为阴性； 1~3 分为弱阳性； 4~5 分为阳 性； 6~7 分为强阳性。
1.2.5 EB 病毒编码的 RNA（EBER）原位杂交 采用原位 杂交法检测骨髓活检组织内 EBER 的表达情况，所用试剂 为 EBER DIG Oligo Probes ISH kit，具体操作步骤参照试 剂盒说明书。结果判定：阳性染色仅为细胞核着色，胞质 和胞膜着色不能视为阳性 [6]。
1.2.6 预后情况 统计两组患者随访 2 年的生存率。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 法检验符合正态分布，以 ( x ±s) 表示， 采用t检验；计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 伴 EMD 组患者平均年龄为 （67.60±12.23）岁； 男、女患者分别为 14、6 例；无 EMD 组患者平均年龄为（66.95±11.67）岁；男、女患者分别 为 18、9 例，两组平均年龄（t=0.185）、性别(χ2=0.059 ） 比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。
2.2 两组患者临床资料比较 与无 EMD 组比，伴 EMD 组贫血、腰痛、发热及乳酸脱氢酶水平升高的患者占比更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 1。
2.3 骨髓和 EMD 部位苏木精- 伊红染色 骨髓穿刺结果 可见巨大多核的浆细胞，骨髓细胞增生活跃，异常细胞占 比 >30%，胞体偏大，核圆或类圆，偶见多核，染色质粗 颗粒状，可见蓝色核仁，胞浆量丰富，深蓝色，倾向于浆 母细胞，见图 1-A。EMD 部位中髓外下颌皮肤活检显示大 量浆细胞样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型 性，见图 1-B。
2.4 两组患者骨髓组织免疫表型结果比较 与无 EMD 组 比，伴 EMD 组 CD20（- ）患者占比更高， 差异有统计学 意义（P<0.05），见表 2。
2.5 两组患者预后情况比较 随访 2 年期间，伴 EMD 组 有 1 例失访，共有 9 例死亡，死亡率为 47.37%（9/19 ）；无 EMD 组有 1 例失访，共有 4 例死亡，死亡率为 15.38% （4/26），无 EMD 组更低，差异有统计学意义(χ2=5.466， P<0.05 ）。
3 讨论
多发性骨髓瘤是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿 瘤，临床症状复杂多样， 典型者常因骨痛及病理性骨折、贫 血、出血倾向等靶器官损伤而就诊，也可因神经病变、髓 外占位及其他 EMD 等表现就医。EMD 累及部位多样， 但 具有一定的好发部位，常见为胸膜、皮下软组织等，表现 为胸膜局部结节状突起或软组织肿块，可伴有胸腔积液， 该症状类似于转移瘤或胸膜间皮瘤。本研究中伴 EMD 的 病例中，就诊时主要临床症状以贫血、腰痛、发热为主， 提示这些患者在泌尿系统和血液系统病变较重。此外，有 研究表明， EMD 病例中高乳酸脱氢酶水平更为常见， 且与 患者预后有关 [7]。在本研究中，同样发现 EMD 患者血清 乳酸脱氢酶水平显著升高。究其原因，乳酸脱氢酶是一种 细胞质酶，可在几乎所有类型的细胞中表达，是非特异性 且高度敏感的炎症标志物。
本研究中伴EMD 的病例中，骨髓穿刺异常细胞占比较 高， 且异型性明显， 倾向于浆母细胞。EMD 的浆细胞通常 呈不成熟浆细胞形态，而本研究穿刺结果可见大量浆细胞 样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型性，也符合 上述特点。浆母细胞的特点：肿瘤细胞体积大，细胞核偏 心，核仁突出，胞浆嗜碱性 / 嗜双色性。CD38、CD138、 MUM1、PRDM1 及 XBP1 ，CD20 通常不表达。特别是当 患者出现皮肤病变时，可进行活检以快速评估疾病严重程 度，例如组织学染色可见高表达的 CD79a、CD138，上皮 膜抗原，CD43 等。此外，多发性骨髓瘤属于高度恶性肿 瘤， 镜下结合了 B 淋巴细胞和浆细胞的特征， 呈现免疫母 细胞样。B 淋巴细胞标记物 CD19、CD20 及 PAX-5 呈阴 性， CD45 可能呈弱阳性，少数病例表达 T 淋巴细胞标志 物 CD2 或 CD4，Ki-67 通常较高 [8]。
本研究伴 EMD 和无 EMD 患者的免疫表型结果中， 与 无 EMD 组比， 伴 EMD 组 CD20（- ）患者占比更高， 同时 20 例伴 EMD 的患者均不表达 CD20，均无 HIV、EBV 感 染。90% 的病例表达 CD79a、CD30 及 EMA，100% 的病例 表达 CD38、CD138、EBER 及 MUM-1。分析得出 CD38、 CD138 对多发性骨髓患者骨髓浆细胞浸润的评估有临床价 值， CD20 能对伴 EMD 和无 EMD 进行判断 [9]。
目前关于多发性骨髓瘤预后方面研究较少，浆母细胞 形态是影响多发性骨髓瘤预后的独立危险因素，本研究结 果显示，伴 EMD 的死亡率高于无 EMD 组，提示伴 EMD 的多发性骨髓瘤患者预后生存情况差。
对于多发性骨髓瘤患者，目前的治疗和维持方案包括 传统化疗药物、皮质类固醇、蛋白酶体抑制剂、免疫调节 剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、干扰素、单克隆抗体及干 细胞移植等，但对于伴 EMD 的多发性骨髓瘤生物学特征 具有明显异质性，其发病机制尚不能明确，对常规治疗不 敏感，尚无统一标准治疗方案 [10] ，因此，对于伴 EMD 浆 母细胞型骨髓瘤病例，若符合移植条件，应尽早接受自体 造血干细胞移植；对于不符合移植条件的病例，尽可能选 择更有具有治疗前景的新型药物进行治疗。
综上，与不伴有EMD 的多发性骨髓瘤患者比，伴EMD 的多发性骨髓瘤患者贫血、腰痛及发热症状更明显，骨髓 组织 CD20（- ）患者占比更高，且预后较差，对于此类 病例应及早确诊以尽早治疗才是提高此类患者生存的有效 方法。
参考文献
[1] RASCHE L , KUMAR M , GERSHNER G , et al. Lack of spleen signal on diffusion weighted MRI is associated with high tumor burden and poor prognosis in multiple myeloma: Alink to extramedullary hematopoiesis[J].Theranostics, 2019, 9(16): 4756-4763.
[2] 付庆华 , 夏冰 , 杨洪亮 , 等 . 初诊伴髓外病变的多发性骨髓瘤患 者的临床特征及预后分析 [J]. 天津医药 , 2020, 48(5): 415-420.
[3] 张之南 . 血液病诊断及诊疗标准 [M]. 2 版 . 北京 : 科学出版社 ,1998: 373-380.
[4] 杨蕊雪 , 高露 , 施菊妹 . 多发性骨髓瘤的诊断进展与分期 [J]. 中 国癌症杂志 , 2014, 24(10): 727-731.
[5] 王慧 , 高洁 . 形态学、流式细胞术以及免疫组化在检测多发性 骨髓瘤患者中的应用效果 [J].实用癌症杂志 , 2018, 33(12): 1963-1966.
[6] 蔡可 , 黄红铭 , 马亚男 , 等 . 多发性骨髓瘤患者荧光原位杂交检 测遗传学异常的回顾性分析 [J].实用医学杂志 , 2016, 32(5): 778-781.
[7] 张琼 , 黄国强 , 赵浩宇 . 骨髓细胞形态学检查血清铁蛋白和乳酸 脱氢酶在多发性骨髓瘤诊断中的价值 [J]. 山西医药杂志 , 2022,51(14): 1592-1595.
[8] 李佳 , 高晓娟 , 王亚奇 , 等 . 1 例少见浆母细胞骨髓瘤的实验室诊 断及文献复习 [J]. 检验医学 , 2018, 33(10): 958-961.
[9] 李承君 , 刘志强 , 吴燕明 , 等 . 多发性骨髓瘤伴继发性骨髓纤维 化患者的临床特征及免疫分析 [J]. 中国老年学杂志 , 2020, 40(6):1189-1192.
[10] 邝丽芬 , 李娟 , 黄蓓晖 , 等 . 含硼替佐米方案的诱导治疗序贯自 体造血干细胞移植治疗初诊时合并髓外病变的多发性骨髓瘤的 疗效分析 [J]. 临床血液学杂志 , 2016, 29(1): 24-28.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/73467.html
