经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗 小儿肾盂输尿管连接处梗阻致肾积水的效果论文

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　　【摘要】 目的：观察经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)致肾积水的效果。方法： 选 取 2020 年 7 月至 2022 年 9 月该院收治的 62 例 UPJO 致肾积水患儿进行前瞻性研究， 采用随机数字表法将其分为研究组与对照组各 31 例。 对照组采用后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗，研究组采用经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗，比较两组围术期相关指标水平、肾 盏及肾盂分离距离、肾盂前后径、肾小球滤过率及并发症发生率。结果： 两组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间比较，差异 无统计学意义(r>0.05);研究组手术时间、引流管拔除时间均短于对照组，差异有统计学意义(r<0.05);术后，两组肾盏及肾盂分离 距离均小于术前， 但组间比较， 差异无统计学意义(r>0.05);术后， 两组肾盂前后径均小于术前， 肾小球滤过率均高于术前， 但组间比较， 差异无统计学意义(r>0.05);两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(r>0.05)。 结论： 经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术治 疗 UPJO 致肾积水患儿可缩短手术时间和引流管拔除时间，其效果优于后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗。

　　【Abstract】 Objective:To observe effects of transumbilical three-port laparoscopic dismembered pyeloplastyin treatment of hydronephrosis caused by ureteropelvic junction obstruction (UPJO) in children. Methods:A prospective study was conducted on 62 children with hydronephrosis caused by UPJO admitted to this hospital from July 2020 to September 2022. They were divided into study group and control group by using the random number table method, 31 cases in each group. The control group was treated with retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty, while the study group was treated with transumbilical three-port laparoscopic dismembered pyeloplasty. The perioperative related index levels, the separation distance between the renal calices and pelvis, the anteroposterior diameter of renal pelvis, the glomerular filtration rate, and the incidence of complications were compared between the two groups. Results:There were no significant differences in the intraoperative blood loss, the postoperative gastrointestinal function recovery time and the hospitalization time between the two groups (r>0.05). The operation time and the drainage tube removal time of the study group were shorter than those of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). After the surgery, the separation distance levels between the renal calices and pelvis in both groups were smaller than those before the surgery, but there was no statistically significant difference between the groups (r>0.05). After the surgery, the anteroposterior diameters of the renal pelvis in both groups were smaller than those before the surgery, the glomerular filtration rates were higher than those before the surgery; but there was no statistically significant difference between the groups. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (r>0.05). Conclusions:Transumbilical three-port laparoscopic dismembered pyeloplasty for the children with hydronephrosis caused by UPJO can shorten the operation time and the drainage tube removal time Moreover, it is superior to retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty.

　　【Keywords】 Ureteropelvic junction obstruction; Hydronephrosis; Transumbilical three-port; Laparoscopic dismembered pyeloplasty; Glomerular filtration rate; Complication

　　小儿肾积水是泌尿系统常见的先天性畸形，以 肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)最为常见，可导 致尿路感染、腹部肿块、尿毒症等严重并发症 [1-2]。 既往临床对于 UPJO 致肾积水的治疗以开放性肾盂 成形术为主，但该术式术后恢复时间较长，并发症发生率较高 [3-4]。以腹腔镜为辅助技术应用于 UPJO 致肾积水的治疗具有创伤小、出血量少、术后恢复 快等特点 [5-6]。本文观察经脐三通道腹腔镜下离断 式肾盂成形术治疗 UPJO 致肾积水患儿的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2020 年 7 月至 2022 年 9 月 本院收治的 62 例 UPJO 致肾积水患儿进行前瞻性研究。纳入标准：符合《先天性肾盂输尿管交界处 梗阻诊疗专家共识》中相关诊断标准 [7] ，经超声检 查明确肾盂分离超过 3 cm， 肾实质受压变薄， 最薄 处未达 0.2 cm，且肾盏扩张明显;肾盂输尿管连接 处可见明显狭窄。排除标准：伴有其他严重的并发 症;马蹄肾或先天性肾脏发育不良;输尿管远端狭 窄、医源性狭窄等;存在手术禁忌证;术前已行肾 造瘘;凝血功能异常。患儿家长对本研究内容了解 并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会 审批通过(批准文号：YSKLL20200504-06)。采 用随机数字表法将其分为研究组与对照组各 31 例。 研究组：男 20 例，女 11 例;年龄 9 个月至 12 岁， 平 均(5.82±1.08) 岁; 左侧 17 例， 右侧 14 例。 对照组：男 18 例，女 13 例;年龄 9 个月至 13 岁， 平 均(6.10±0.92) 岁; 左侧 19 例， 右侧 12 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。

　　1.2 方法 两组患儿均于术前 12 h 灌肠，禁食禁 水 8 h，经静脉补充足量的水及电解质，且手术前 后均常规使用抗生素预防感染。

　　对照组采用后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗。 气管插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，常规消 毒铺巾。于腋中线第 12 肋位置作一 1.5 cm 长的纵 行切口，对腱膜与筋膜组织行钝性分离，延伸至肾 周处时再置入气囊进行充气，充入约 300 mL 气体， 时间约为 5 min，排空空气后将球囊导管彻底拔除。 随后于肋弓下反折前腹膜，于腋中线髂嵴上 1~2 横 指处及腋后线分别作手术切口放置套管，随后置入 腹腔镜后充入 CO2 气体，使腹压维持于 15 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa)，并在腹腔镜下观察解剖结构， 明确腹膜返折及腰大肌等标志，依据肾盂输尿管解 剖情况解剖 UPJO。对于肾脏存在丰富供血的迷走 血管则需保留，并将其置于肾盂前侧，反之，若该 血管无任何影响，则可行离断处理。将肾盂输尿管 处病理段行充分游离， 直至肾窦 0.5 cm 处， 此过程 中不得损伤肾脏血管，待明确移行部输尿管无任何 蠕动，且切除病变段后输尿管肾盂无任何张力。于 狭窄段近端做“V”形切口，使其呈漏斗状，横向 剪开输尿管上段后作一长 1.5 cm 的纵向切口， 对肾 盂输尿管进行吻合后使用 4-0 可吸收缝线间断缝合 3 针后对后壁行连续缝合，插入 D-J 管后再行前壁吻合。所有操作结束后取出事先裁剪好的 UPJ样本， 降低气腹压，无任何出血后放置 1 根引流管，退出 套管，缝合手术切口。术后 3 d 拔除尿管，1 周拔 除引流管，双 J 管于术后 1~3 个月拔除。

　　研究组采用经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成 形术治疗。采用气管插管全身麻醉， 保持健侧卧位， 常规消毒铺巾， 于脐轮周围作 3 个直径为 0.5 cm 的 切口，置入 5 mm 套管，用丝线将其固定，避免术 中脱落。随后建立 CO2 气腹，置入腹腔镜，维持气 腹压为 8~12 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa)。术中密 切监测患儿肺功能变化，对于肾盂内积液量较多的 患儿，可采用肾盂腹壁投影的方式置入穿刺针，抽 出肾盂中的尿液。后距离肾实质 2 cm 处将肾盂剪 开， 将输尿管梗阻段切除， 对输尿管上段作一 2 cm 的纵形切口，裁剪后使用牵引线悬吊于肾盂上角至 腹壁处，使穿刺针从皮肤中穿出，术中使用可吸收 线缝合裁剪后的肾盂及输尿管，对两个部位应用连 续缝合的方式进行定位缝合，置入双 J 管，进入输 尿管及膀胱后再缝合肾盂前壁。无张力吻合术完毕 后操作均与对照组一致。

　　1.3 观察指标 (1)比较两组围术期相关指标水 平，包括手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢 复时间、引流管拔除时间、住院时间。(2)比较 两组肾盏、肾盂分离距离。分别于术前及术后 6 个 月采用超声对患儿的肾盏及肾盂分离的距离进行测 量及评估，并做好记录。(3)比较两组肾盂前后径 及肾小球滤过率，采用超声检查术前及术后 6 个月 患儿的肾盂前后径， 并计算肾小球滤过率。(4) 比 较两组并发症发生率。

　　1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以(x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组围术期相关指标水平比较 两组术中出 血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间比较，差 异无统计学意义(P>0.05);研究组手术时间、引 流管拔除时间均短于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组肾盏及肾盂分离距离比较 术后，两组 肾盏及肾盂分离距离均小于术前，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2.

　　2.3 两组肾盂前后径及肾小球滤过率比较 术前， 两组肾盂前后径、肾小球滤过率比较，差异均无统 计学意义(P>0.05);术后，两组肾盂前后径均小 于术前，肾小球滤过率均高于术前，但组间比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3.

　　2.4 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率 比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4.

　　3 讨论

　　泌尿系统畸形是小儿先天畸形的一种，以肾积 水最为常见，小儿肾积水的发生主要是由 UPJO 所 引发 [8]。后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗 UPJO 致肾积水可获得较好的效果，但该术式手术操作空 间较小，手术难度较高 [9-10]。

　　本研究结果显示，研究组手术时间、引流管拔除时间均短于对照组;术后，两组肾盏、肾盂分 离距离，以及肾盂前后径均小于术前，肾小球滤过 率高于术前，但两组比较，差异无统计学意义。分 析原因在于后腹腔镜离断式肾盂成形术中需大量缝 合、裁剪等操作，重建手术难度较大，故手术时间 较长，术后恢复时间较长，引流管拔除时间较晚。 经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术操作过程中 将手术切口设置于脐轮边缘，术中可更好地裁剪输 尿管，张力较为轻微，可确保吻合后管道不会发生 扭转， 完善手术步骤， 缩短手术时间 [11]。且于脐孔 周围作手术切口置入腹腔镜，显著减轻了手术切口 对患儿的影响，利于术后恢复。本研究结果同时显 示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义， 提示采用经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术治 疗未增加安全风险。

　　综上所述，经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成 形术治疗 UPJO 致肾积水患儿可缩短手术时间和引 流管拔管时间，其效果优于后腹腔镜离断式肾盂成 形术治疗。

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