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【摘要】目的探讨不同麻醉方式对老年髋部骨折患者术中生命体征、血流动力学及术后恢复的影响，为确保临床麻醉的安全性提供依据。方法以随机数字表法将2021年3月至2022年3月赤峰市松山医院收治的66例行髋部骨折手术的老年患者分成两组。给予对照组(33例)患者气管插管静吸复合全身麻醉，给予试验组(33例)患者超声引导下神经阻滞复合喉罩全身麻醉。对比两组患者麻醉相关指标，术中、术毕血流动力学指标，术前、术后24 h白细胞介素-6(IL-6)、去甲肾上腺素(NE)、C-反应蛋白(CRP)水平，以及不良反应发生情况。结果试验组患者运动、感觉阻滞起效时间均显著短于对照组，运动、感觉阻滞持续时间均显著长于对照组；与麻醉前(T0)比，两组患者气管插管或置入喉罩(T1)至拔管或取出喉罩(T2)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平均呈先升高后降低趋势，试验组显著低于对照组；术后24 h两组患者血清IL-6、CRP、NE水平较术前均显著升高，但试验组显著低于对照组(均P＜0.05)；两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论对于进行髋部骨折手术的老年患者，与气管插管静吸复合全身麻醉方式比较，实施超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻能够快速起效，并延长神经阻滞时间，稳定患者术中的血流动力学，引起的炎症反应和应激反应较轻，且安全性良好，利于患者预后。
【关键词】老年髋部骨折;超声引导下神经阻滞;麻醉;生命体征;血流动力学
髋部骨折属于低能量骨折，多发于老年人，有移位的骨折表现为髋部疼痛、不能站立行走、患肢功能活动受限，有时可见明显的肿胀和瘀青[1]。在符合手术指征的前提下，老年髋部骨折患者应首选手术治疗，而不同麻醉方式对患者的术后恢复效果有不同的影响。气管插管静吸复合全身麻醉联合使用两种或者两种以上的麻醉药物，可使患者达到镇静、镇痛的麻醉状态，有利于手术的操作，但麻醉药物的剂量通常较大，会引起苏醒延迟、恶心呕吐等不良反应，不利于老年患者康复[2]。超声引导下神经阻滞复合喉罩全身麻醉具备目标神经显示清晰，可弯喉罩具有可弯曲的优势，因此患者头位的轻度活动不影响喉罩对位；同时麻醉用药更精准，可以弥补老年患者术中的紧张，镇痛不全和肌松不完善，同时避免气管内插管的强烈刺激[3]。故本文旨在探讨老年髋部骨折患者术中采用不同麻醉方式的应用效果和安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料以随机数字表法将赤峰市松山医院2021年3月至2022年3月收治的66例行髋部骨折手术的老年患者分成两组。对照组(33例)患者中男性18例，女性15例；美国麻醉医师协会(ASA)分级[4]：Ⅱ、Ⅲ级分别为12、21例；年龄63~79岁，平均(67.24±3.33)岁。试验组(33例)患者中男性17例，女性16例；ASA分级：Ⅱ、Ⅲ级分别为19、14例；年龄62~81岁，平均(67.45±3.65)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。纳入标准：符合《老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)》[5]中相关诊断标准者；符合手术指征者；ASA分级Ⅱ~Ⅲ级者等。排除标准：有慢性疾病者；阻滞部位存在皮肤感染者；有药物过敏史者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。
1.2麻醉方法给予对照组患者气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导：使用静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH，注册证号HJ20150655，规格：20 mL∶0.2 g)、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg)、罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg)进行麻醉诱导，剂量分别为1 mg/kg体质量、0.2μg/kg体质量、0.6 mg/kg体质量，气管插管进行机械通气，气体流量2 L/min，潮气量6 mL/kg体质量，吸入氧浓度60%，呼吸频率12次/min。术中静吸复合麻醉维持，持续吸入3%~5%的吸入用七氟烷(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 mL/瓶)，静脉泵注丙泊酚4~12 mg/(kg·h)，脑电双频指数(BIS)维持在40~49。术毕待患者苏醒后拔除气管内导管。
给予试验组患者超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻，腰丛神经阻滞时在超声引导下进行，取侧卧位并屈膝，穿刺点选在L3、L4间隙旁4 cm处。于穿刺点使用0.1%利多卡因进行局部浸润麻醉，将低频探头放置在脊柱垂直面，使L3、L4、L5横突及下方腰大肌能够清晰显示，进针时紧挨探头，将0.5%盐酸罗哌卡因注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，规格：10 mL∶100 mg)12.5 mL分别注入L3~L4、L4~L5截段腰大肌间隙。结束腰丛神经阻滞后，于骶管裂孔与股骨大转子连线和髂后上嵴与股骨大转子连线中点垂直线交点处放置超声探头，使骶丛神经清晰显示，注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液15 mL，对神经阻滞情况进行测定，并于完成后20 min静脉注射0.1μg/kg体质量舒芬太尼、1.0~1.5 mg/kg体质量丙泊酚，BIS维持在40~49，置入喉罩并吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚4~12 mg/(kg·h)，根据BIS要求调整七氟烷、丙泊酚用量。气体流量、潮气量、吸入浓度、呼吸频率计呼吸末二氧化碳参数设置依次为：2 L/min、6 mL/kg体质量、12次/min、35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术毕待患者苏醒后移除喉罩。两组患者术后均进行自控静脉镇痛。
1.3观察指标①对比两组患者麻醉相关指标，包括运动神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞起效时间、运动神经阻滞持续时间、感觉神经阻滞持续时间。②血流动力学。麻醉前(T0)、气管插管或置入喉罩(T 1)及拔管或取出喉罩(T2)时两组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)，均以心电监护仪监测。③白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、去甲肾上腺素(NE)水平。采集两组患者术前、术后24 h空腹静脉血2 mL，离心分离(3 500 r/min，10 min)提取血清，使用酶联免疫吸附实验法检测。④不良反应。统计胃肠道反应、低血压、心速过缓发生情况。
1.4统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料均符合正态分布，以(x±s)表示，采用t检验，多时间点计量资料比较，采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者麻醉相关指标比较试验组患者运动、感觉阻滞起效时间均显著短于对照组，运动、感觉阻滞持续时间均显著长于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。
2.2两组患者血流动力学比较与T0时比，两组患者T1~T2时MAP、HR水平均呈先升高后降低趋势，试验组均显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。
2.3两组患者血清学指标水平比较两组患者术后24 h血清IL-6、CRP、NE水平较术前均显著升高，但试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。
2.4两组患者不良反应发生情况比较两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。
3讨论
老年患者髋部骨折主要是由间接或直接外力作用于髋部引起的，临床常采取手术治疗，但由于老年群体的特殊性，其对麻醉药物吸收和反应都会减弱，因此在对老年患者进行手术时，应结合患者的实际情况选择相适应的麻醉手段，以确保手术的顺利开展。对于老年患者行髋部骨折手术，全身麻醉过程中插管操作会引起患者的应激反应，不利于术后恢复；髋部骨折手术中应用气管插管静吸复合全身麻醉，患者常会出现术中及术后镇痛不足、呼吸功能恢复缓慢、血流动力学波动及苏醒延迟等不良事件[6]。
超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻因在超声定位下进行神经阻滞，确保了阻滞准确到位，而应用气管插管静吸复合全身麻醉可能发生阻滞平面不够完全和循环波动较大，超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻则可减少上述问题的发生，更易于实现舒适化手术治疗，从而使围术期血流动力学保持稳定状态；同时，术中的目标神经所在位置在超声引导下更容易被观察，因此可准确地确定穿刺针位置，对腰丛神经进行阻滞后，可快速实现麻醉镇痛、阻断交感神经传导的目的[7]。朱俊峰等[8]研究中发现，采用超声引导下神经阻滞复合喉罩全身麻醉方式的患者血流动力学相对更加平稳。本研究结果中，试验组患者运动、感觉阻滞起效时间均显著短于对照组，运动、感觉阻滞持续时间均显著长于对照组；围术期试验组患者MAP、HR水平波动幅度均显著小于对照组，表明喉罩全麻联合超声引导下神经阻滞的麻醉效果更佳，可显著稳定患者在术中的血流动力学。
髋部骨折和手术创伤均会刺激机体释放大量IL-6、CRP等炎症因子，引发炎症因子的级联反应，进而使抗炎因子和促炎因子的平衡被打破，引发机体应激反应的发生[9]。喉罩通气可直接抑制咽喉部机械感受器，放置过程中不会对气管产生刺激，避免因气管插管引起的应激反应，对呼吸功能的干扰较小，更适用于老年患者；髋关节部位支配神经网络复杂，超声引导下神经阻滞麻醉可更为准确地进行定位，可清晰显示目标神经结构，并获得麻醉扩散效果，有效避免对周围神经和血管的损伤，明显减少患者术后疼痛[10]。本研究中，两组患者术后24 h的IL-6、NE及CRP水平比较，试验组显著低于对照组，表明给予超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻，术中所引起的炎症反应和应激反应相对较轻，有利于患者术后的恢复。
综上，对于进行髋部骨折手术的老年患者，给予超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻能够显著稳定其在术中的血流动力学，手术所引起的炎症反应和应激反应较轻，且安全性高，利于预后，值得临床进一步应用。
参考文献
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