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【摘要】目的 探讨不同剂量维生素 D 联合医学营养干预对妊娠糖尿病患者血糖指标、胰岛功能指标、脂肪因子水平的影响。 方 法 选取 2020 年 1 月至 2021 年 3 月晋中市第一人民医院收治的 101 例妊娠糖尿病患者，根据随机数字表法分为对照组( 50 例， 一 般剂量维生素 D 治疗) 、研究组( 51 例，强化足量维生素 D 治疗) ，治疗期间均进行医学营养干预，均治疗 12 周。比较两组患者 治疗后患者控糖情况满意度、体质量增长情况及妊娠结局，治疗前后血糖指标 [ 空腹血糖( FPG ) 、餐后 2 h 血糖( 2 h PG ) ]、胰岛 功能指标 [ 胰岛素抵抗指数( HOMA-IR ) ]、脂肪因子 [ 脂联素( APN )、瘦素( LP ) 、视黄醇结合蛋白 4 ( RBP4 ) ] 及 25- 羟基维生 素 D[25- ( OH ) D] 水平。 结果 与治疗前比， 治疗后两组患者血清 APN 、25- ( OH ) D 水平均显著升高， 研究组显著高于对照组;FPG、 2 h PG 、RBP4 、HOMA-IR 水平均显著降低， 研究组显著低于对照组;治疗后两组患者血清 LP 水平较治疗前显著降低(均 P<0.05 ); 治 疗后两组患者血清 LP 水平比较， 差异无统计学意义(P>0.05 ) ;治疗后研究组患者血糖控制满意率显著高于对照组， 研究组患者体质量 增长情况及不良妊娠结局总发生率均显著低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 强化足量维生素 D 联合医学营养干预可降低妊娠期糖尿病孕 妇的胰岛素抵抗，调节脂肪因子水平，良好地控制血糖水平，一定程度上降低妊娠不良事件的整体发生率，控制整个孕期体质量增加， 提高患者血糖控制的满意度。
生素 D 是维持人体生命所必需的营养素，由于其受体存 在于大多组织中，可影响妊娠期并发症的发生、发展过 程。现阶段，对妊娠期糖尿病进行预防时，临床上多按照 400 IU 维生素 D 的常规剂量进行口服治疗，但相关研究 显示，由于妊娠期女性对维生素 D 的需求量大，常规剂 量难以满足 [1] 。有研究表示，维生素 D 的缺乏将降低机 体胰岛素敏感性，引起血糖升高，若补充维生素 D，可增 加胰岛素抵抗，改善血糖异常，但足量补充维生素 D 的 效果是否优于一般剂量尚未明确 [2] 。医学营养干预是目前 公认的较为安全、有效的妊娠期糖尿病干预措施，包括定 期产检、孕期糖尿病知识宣教、饮食方案指导、运动指导 等，通过饮食、运动等生活方式来控制患者血糖 [3] 。本研 究旨在探讨妊娠糖尿病患者经强化足量维生素 D 治疗和 医学营养干预后，对患者血糖控制满意度的影响，并分析 患者治疗前后血糖指标、胰岛功能指标、脂肪因子水平的 变化情况，现将本研究内容与结果详细报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2020 年 1 月至 2021 年 3 月晋中市 第一人民医院收治的 101 例妊娠糖尿病患者，根据随机数 字表法分为两组。对照组(50 例)患者年龄 21~36 岁，平 均(28.52±4.07 )岁;孕周 21~28 周，平均(24.61±1.75 ) 周;身高 157~170 cm ，平均( 166.45±2.61 ) cm ;体质 量 48 .6~71 .2 kg，平均(61.10±5.73 )kg。研究组( 51 例)患者年龄 21~37 岁，平均( 28.83±3.65 )岁;孕周 21~28 周，平均(24.64±1.68 )周;身高 156~170 cm ， 平均( 166.53±2.05 ) cm ;体质量 49 . 1~70 .0 kg，平均 ( 61.91±4.64)kg。两组患者上述资料比较，差异无统计学 意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：符合《妊娠 合并糖尿病诊治指南(2014)》[4] 中的相关诊断标准者;单 胎妊娠者;在本院进行产前检查时首次被确诊为妊娠期糖 尿病，且无高血糖危象者;之前未使用任何降糖药物者 等。排除标准：近期有意识摄入维生素 D、钙剂者;严重 肝、肾功能不全者;合并多囊卵巢综合征者;骨质疏松或 伴有其他代谢性疾病者等。患者及家属对该研究的实施方 法、义务与权利已有详细了解，且签署知情同意书，晋中 市第一人民医院医学伦理委员会已批准该项研究。
1.2 治疗与护理方法
1.2.1 治疗方法 对照组患者使用一般剂量维生素 D 治 疗，血清 25- 羟基维生素 D[25- ( OH )D] 水平 > 30 ng/mL 者：口服维生素 D 滴剂 [ 国药控股星鲨制药(厦门)有限 公司，国药准字 H35021450.规格： 400 IU]，200 IU/ 次， 早晚各 1 次;血清 25 - ( OH ) D 水平为 20~30 ng/mL 者： 300 IU/ 次，早晚各 1 次;血清 25- ( OH ) D 水平为12~19 ng/mL 者： 400 IU/ 次，早晚各 1 次;血清 25- ( OH ) D 水平 <12 ng/mL 者： 500 IU/ 次，早晚各 1 次。研究组 患者使用足量强化维生素 D 治疗，血清 25- ( OH ) D 水平 >30 ng/mL 者： 200 IU/ 次，早晚各 1 次;血清 25- ( OH )D 水平为 20~30 ng/mL 者： 400 IU/ 次，早晚各 1 次;血清 25- ( OH ) D 水平为 12~19 ng/mL 者： 400 IU/ 次，3 次 /d; 血清 25- ( OH ) D 水平 <12 ng/mL 者： 500 IU/ 次，早晚服 用，中午服用 400 IU。两组患者均治疗 12 周。
1.2.2 医学营养干预方法 所有患者治疗期间均进行医 学营养干预，内容如下：①产检时由妇产科医生对其进 行孕期及糖尿病知识宣教，包括发放宣传页、进行孕期 糖尿病讲座等。②由专业营养师进行饮食方案指导，具 体到个人每天摄入的总能量及主食、蔬果、肉蛋奶等分 配比例;例如：60 kg 的妊娠期糖尿病孕妇，本身需要能 量 60 kg ×30 kcal/kg 体质量 =1 800 kcal( 1 kcal = 4.18 kJ)， 孕 中期在本身能量的基础上增加 300 kcal，最终此孕妇总能 量为 2 100 kcal，主食占 50%~60%，260~315 g(其中一半 为粗粮，如玉米、荞麦、土豆等)，可适当增加肉、蛋、 奶。③专业护士根据患者的具体情况指导患者进行适量运 动，包括运动类型、运动强度、运动频率及如何正确监测 血糖，做好定期线上回访，并记录孕期一般情况、血糖水 平、体质量增长情况等。
1.3 观察指标 ①对比两组患者血糖控制满意情况，控 制血糖满意率判定标准 [5]：a . 基本无饥饿感及其他个人 感受;b . 餐前血糖、FPG 为 3 .3~5 .5 mmol/L;c .2 h PG 为 4.4~8.0 mmol/L。其中满意：符合其中 2项及以上标准;基 本满意：符合其中 1 项标准;不满意：不符合以上任一标 准。总满意率 = 满意率 + 基本满意率。对比两组患者治 疗前与分娩前体质量增长情况。②于治疗前后在患者空 腹状态与餐后 2 h 状态下进行采血操作，采集血液 5 mL 后，待其血液凝固后，进行离心(转速： 3 000 r/min，时 间： 10 min)，取血清，采用葡萄糖氧化酶 - 过氧化物酶 偶联法检测血清 FPG、2 h PG 水平;使用放射免疫法测 定空腹胰岛素( FINS )水平，并计算胰岛素抵抗指数 ( HOMA-IR )[HOMA-IR= ( FINS×FPG )/22.5]。③血液采 集与血清制备方法同②，对血清脂联素(APN)、瘦素 ( LP)、视黄醇结合蛋白 -4 ( RBP4)水平进行检测，检测 方法选用酶联免疫吸附实验法。④统计治疗后两组患者羊 水过多、胎膜早破、早产、巨大儿等不良妊娠结局发生 情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件处理数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料 经 K-S 检验证实符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用 t检 验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血糖控制满意、体质量增长情况比较 与 对照组相比，研究组患者血糖控制满意度更高，体质量增 长更低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者血糖指标、胰岛功能指标及 25- ( OH ) D 水平比较 治疗后两组患者 FPG、2 h PG、HOMA-IR 水 平均较治疗前显著降低，研究组显著低于对照组;血清 25- ( OH ) D 水平较治疗前显著升高，研究组显著高于对 照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者脂肪因子水平比较 治疗后两组患者血清 APN 水平较治疗前升高，血清 LP、RBP4 水平较治疗前均 降低;治疗后研究组患者血清 APN 水平显著高于对照组， 血清 RBP4 水平显著低于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05 );治疗后两组患者血清 LP 水平比较，差异无 统计学意义(P>0.05)，见表 3.
2.4 两组患者不良妊娠结局发生情况比较 治疗后研究 组患者不良妊娠结局总发生率较对照组显著降低，差异有 统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
妊娠期糖尿病可能受遗传、胰岛素抵抗、胰岛 β 细胞 功能缺陷及脂肪细胞等因素的影响，若机体血糖水平得不
到很好的控制，继而可能诱发高胰岛素血症，因此及时有 效地控制机体的血糖水平尤为重要，利于提升母胎生存质 量。维生素 D 是经典的钙、磷调节脂溶性类固醇激素， 因 其受体分布广泛， 因此生物学作用也较广泛， 有研究表明， 其可参与糖脂代谢、胰岛素分泌及合成。对于妊娠期女性 来说，随着孕期的增加，激素水平和代谢状况的改变，各 种营养物质需要量也增加，加之胎儿骨骼的生长和额外钙 的需求， 妊娠期妇女对于维生素 D 的需求量增高 4~5 倍， 因此维生素 D 缺乏会更加严重 [6]。维生素 D 的缺乏会增 加胰岛素抵抗，不利于血糖控制，进而影响血糖水平，增 加妊娠期糖尿病的发生率，不仅增加了胎膜早破、羊水过 多、早产等妊娠不良事件的发生风险，同时还会对围产儿结局造成不良影响。
胰岛 β 细胞中也有维生素 D 受体，而维生素 D 缺乏 会损伤葡萄糖诱导的胰岛素释放， 维生素 D 可以通过直接 激活胰岛细胞中的维生素 D 受体， 进而影响胰岛 β 细胞的 功能， 使其分泌更多的胰岛素， 同时维生素 D 还可以抑制 胰岛细胞凋亡进程，减少胰岛细胞因受损带来的不必要牺 牲;由于胰岛素分泌具有钙依赖性， 维生素 D 可通过调节 胰岛 β 细胞内外的钙离子浓度，增强胰岛素的分泌及胰岛 素靶组织对胰岛素的敏感性，从而在一定程度对血糖降低有帮助 [7]。相关研究中， 选择于妊娠 12 周开始予以患者足量维生素 D 补充， 可保证孕妇对维生素 D 的需求， 使其体内维生素 D 水平上升， 有效发挥抑制炎症反应、促进胰岛素合成与分泌的效果，进而可改善糖、脂代谢情况，并降低 HOMA-IR，有效预防糖、脂代谢紊乱 [8] 。本研究中，相比于对照组，治疗后研究组患者血糖控制满意度、血清25- ( OH ) D 水平均显著升高， 体质量增长、 FPG、2 h PG、HOMA-IR 水平及不良妊娠结局总发生率均显著降低，提示强化足量维生素D 联合医学营养干预对妊娠糖尿病患者的疗效显著，可降低妊娠期糖尿病孕妇的胰岛素抵抗，良好控制其血糖和体质量的增加，可一定程度降低妊娠不良事件的整体发生率，提高血糖控制的满意度。
维生素 D 可储存在脂肪组织中， 同等条件下， 体质量增加越多， 维生素 D 水平越低 [9]。因此， 控制体质量可有效提高维生素 D 水平， 但提高维生素 D 水平是否可以帮助控制体质量，有待进一步研究证明。一方面，由于医学营养干预本身就包括体质量管理，能结合孕妇的饮食喜好、体质量、孕周等相关影响因素，为妊娠期糖尿病患者详细列出营养摄入比例，孕妇可以据此合理进食，能更好地控制血糖水平，又能避免体质量增长过快;另一方面，足量强化维生素 D 干预的患者随访更频繁， 因此， 取得的效果也更好，满意度因此得到提高 [10]。
综上， 强化足量维生素 D 联合医学营养干预可降低妊娠期糖尿病孕妇的胰岛素抵抗，调节脂肪因子水平，良好地控制血糖水平，一定程度上降低妊娠不良事件的整体发生率，控制整个孕期体质量增加，提高患者血糖控制的满意度，值得临床推广。
参 考 文 献
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