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摘要： 脊柱疾病为骨科临床中较为特殊、常见、疑难的外科疾病。脊柱的解剖结构相当复杂， 椎弓根处毗邻众多重要的血管、神经， 实施手术治疗时要求术者有丰富的经验， 且技术精度要求极高。以目前传统的开放手术方法和机械人工操作手段难以准确实现精准手术， 常常出现偏差。随着医疗科技的飞速进步，机器人辅助骨科手术已经逐步地走向前台，由于其在脊柱椎弓根置钉准确性方面所表现出来 的定位准确率高、小关节受侵犯风险小、手术出血量更少、创伤系数小等优势，逐步被脊柱外科医生所接受。但在机器人手术中早期阶 段往往也都存在着手术时间相应延长、费用高、操作者学习曲线陡峭等缺点。本研究参考了国内外众多文献资料，积极阐释骨科机器人 在脊柱微创手术中的应用效果评价与研究新进展。
关键词： 骨科机器人,脊柱微创手术,应用进展
脊柱疾病是骨科较为常见的疾病，其包括腰椎间盘突 出、骨折、肿瘤、脊柱侧凸等 [1]。目前采取药物治疗的方法 较多， 部分仍以局部手术治疗方法为主。 Boucher 等于 1959 年正式提出了椎弓根螺钉内固定术， 由于其三柱支撑、坚强 的内固定而广泛应用于脊柱的相关疾病中 [2]。既往此类患者 较多采用传统骨科开放手术，常见有脊柱后路切开减压复位 椎弓根钉内固定术， 手术创伤比较大、出血较多、并发症相 对较多等几个致命的缺点，同时需要骨科手术医生自身拥有 扎实、丰富、独特且十分精湛的相关专业和临床操作经验。
1 天玑骨科机器人系统的功能及其组成
骨科机器人的发展史： 1987 年微创手术(MIS)和机 器人系统的分离技术概念在世界上首次被正式提出， 1997 年机器人系统首次成功地应用于腹腔镜胆囊手术， 1998 年 由美国 Intuitive 和德国 surgical 公司首次成功设计、研制并 发展出了第一台达芬奇手术机器人(DaVinci)系统，在当 今国际机器人手术应用领域意义重大，是重要的科技里程 碑 [3] 。医学界开始了巨大的努力，以向所有外科学科推广 和扩展这一新颖概念。2004 年由以色列 Medtronic 公司设计 的第一代 Mazor 系列机器人 SpineAssist，是第一个被美国 FDA 批准用于脊柱外科手术， 时至今日仍是使用最广泛的 临床手术机器人。之后又相继推出了第二代 Renaissance 及 第三代 Mazor X 机器人 [4]。其工作原理是术前完善 CT，术 中行 C 型臂 X 线机获取图像，并传输给主机，与术前 CT 图像进行匹配，规划出预定的螺钉轨迹 [5] 。法国 MedTech 公司及美国 Globus 公司相继推出 ROSA、Excelsius GPS 等 机器人。我国在骨科机器人使用方面起步较晚，随着在美国、德国、以色列和韩国等机器人在脊柱疾病方面的广泛 应用 [6]， 2015 年，北京积水潭医院田伟团队和北京天智航 公司合作共同研发制造了天玑骨科机器人，该机器人是迄 今为止国际意义上的第一个通用性骨科手术机器人 [7]，并且 全球范围内第一台辅助上颈椎手术的骨科机器人 [8] 。临床 研究结果显示，骨科手术机器人在提高脊柱椎弓根置钉准 确率等方面具有显著的优越性 [9- 10]，使脊柱骨科手术向着微 创化、精准化等方向进一步发展 [11] 。目前国内外多项研究 成果 [12- 13] 表明，与传统的徒手置钉手术相比，机器人辅助 脊柱微创手术方法可以明显提高椎弓根螺钉置入的准确性 和安全性， 且对脊柱小关节的损伤更小 [10.14]。目前骨科手术 机器人在我国医院仍未得到广泛推广，其相较传统切开内 固定术的具体优、缺点也需大量数据佐证。现就“天玑” 骨科机器人在治疗脊柱疾病方面的应用进展进行阐述。
天玑骨科手术机器人控制系统拥有当今世界骨科同领 域较为先进的自动化技术水平， 分为下列 3 个子部分： 光学 自动定位跟踪系统、拥有 6 个自由度的独立运动控制机械臂 系统和一组能自动进行各种复杂骨折手术路径规划、跟踪定 位及实时自动导航与监控工作的主控台系统。机器人通过术 前的三维 C 臂扫描来获得患者影像资料数据， 并可以实时 地传至机器人主控台，医生直接在机器人的主控台上完成整 个的手术规划，末端带有引导套管的机械臂根据术前规划结 果调整到合适位置。此外在骨科机器人手术操作过程中， 导 航机器人还能对负责的位置进行全程自动监控，一旦手术位 置坐标出现明显的误差， 它能实时地进行自动跟踪、自动调 整。骨科医生在以后的日常手术操作中基本已经可以实现直接通过机器人导航来进行骨科手术位置精准、快速的自动定 位，具有置钉准确率高、创伤小、低辐射等优点。
国际上第一个通用性天玑骨科手术机器人是由北京积 水潭医院田伟院长团队研发;其应用范围包含所有骨科相 关疾病， 如脊柱、关节、创伤等， 脊柱骨科手术的精准难、 不稳定、视野差等难题被其“透视眼”(光学跟踪系统) 及“稳定手”(机械臂)予以解决，骨科手术对医生来说 难度大大降低，高难度手术在地级市等基层医院也能顺利 开展。本文主要讨论“天玑”骨科机器人在脊柱不同部位 的应用及效果。
1.1 天玑骨科机器人在颈椎手术方面的应用 在 1994 年，Abumi 等 [15] 首次提出颈椎椎弓根螺钉固定技术。虽然 已有几十年的发展和完善，颈椎椎弓根螺钉固定术的临床 应用仍然受到很多限制。颈椎椎弓根的直径较小和颈椎椎 弓根的性质为高度皮质为主要原因 [16] ，同时颈椎的活动 性相对较大，骨结构较小，周围毗邻重要的神经、血管等 结构，一旦螺钉错位，可能出现严重的并发症，因此必须 准确放置螺钉 [17] 。与胸椎和腰椎相比，由于解剖结构变 异、陡峭的椎弓根角度，颈椎的尺寸相对较小和较薄，此 外，75% 的 C3~C4 椎弓根平均直径 <4 mm[18] ，有报道，一 些颈椎椎弓根没有髓管 [19] ，所以颈椎椎弓根螺钉放置的 成功率一直相对较低。据报道，在常规透视手术中，螺 钉错位率为 6.7%~29. 1%[20] 。我国在骨科机器人方面起步 较晚，但发展迅速，随着我国“天玑”骨科机器人的应 用，我国已实现全球范围内第一台机器人辅助上颈椎螺钉 内固定术。Farah 等 [21-22] 已报道了多例“天玑”骨科机器人 在复杂上颈椎方面的应用，均取得了良好效果，说明骨科 机器人相较于传统荧光透视方法在复杂的上颈椎手术方面 有明显的优势。李青青等 [23] 在其评估骨科手术机器人系 统辅助颈椎椎弓根螺钉固定的准确性和手术安全性问题的 相关研究资料中显示，机器人辅助置入的 138 枚螺钉评价 为 Neo 0 级，其中上颈椎(C1~C2)置钉准确率为 94.6%， 下颈椎(C3~C7)置钉准确率为 88.3%。但螺钉置入准确 率最高的是 C7 ( 100%)、其次是 C1 ( 97. 1%)，最低的是 C4 ( 71.4%)，说明“天玑”骨科机器人在下颈椎方面同样 拥有完美的准确率。Farah 在其研究中显示机器人辅助颈椎 椎弓螺钉置入 87.5% 被评为合格，12.5% 被评为差。Fan 等 在其前瞻性随机对照研究中发现，机器人辅助相较于传统 荧光引导螺钉置入颈椎，不但准确性更高，而且失血量减 少和术后住院时间更短。相反，Mao 等在一项研究中显示 机器人辅助颈椎椎弓根置入的“临床可接受”准确率仅为 71.43%，考虑是由于颈椎的急性轨迹角度和倾斜的椎板 增加了电钻滑动的可能，以后可以通过术中使用防滑套筒 先定位在小关节的坡度上，以此来纠正螺丝偏差。
1.2 天玑骨科机器人在胸椎手术方面的应用 胸椎相关 疾病相对于颈椎、腰椎较少，同时，手术难度相对较大。 胸椎先天畸形、骨折、感染、肿瘤坏死等脊柱疾病严重 威胁到着现代人类生殖健康，治疗方式不当易造成下肢瘫 痪、疼痛异常等并发症 [24] 。一方面由于胸椎椎弓根较小， 特别是上胸椎(T1~T4)，据相关研究，不同国家人群胸 椎椎弓根宽度最小值均位于 T4 或 T5.中国人平均胸椎椎 弓根宽度仅为 5~6 mm[25] 。传统手术方式由于胸椎椎体和 椎弓根过于细小，解剖标记点位置不固定，而且因为肱骨 头节和后肩胛骨节的遮挡也导致在术区中进行透视探查时 难以被清晰有效地手术辨认，增大到了手术区穿刺和定位 探查的工作难度系数和风险。再者，胸椎活动范围小，胸 脊髓在椎管内占位率高，脊髓周围的代偿活动空间太少， 即使是手术经验丰富的医生，手术时椎弓根轻度错位，也 可能导致严重的并发症。机器人辅助手术在胸椎方面的研 究也相对较少，与传统手术方式相比，机器人辅助手术能 克服解剖结构不清晰的劣势，机器人根据术前 3D-C 臂扫 描的数据，计算出椎弓根方向、大小及进钉深度，精准 置入椎弓根，可有效避免胸椎前方心脏、大血管、肺脏 及周围脊髓、血管神经损伤的风险 [26]。2021 年 9 月北京积 水潭医院袁强主任利用超声骨刀手术机器人完成了全球 首例胸椎黄韧带骨化灶切除术，术后患者恢复良好。同 时 Güngor 等 [27] 也证明了使用 Davinci 手术机器人辅助在 猪模型中行胸椎椎间融合的可行性。虽然手术机器人在国 外应用时间较长，但在胸椎方面的文献较少。随着天玑 骨科手术机器人在临床中的应用，我国在这方面的研究较 多，因下胸椎与腰椎在椎体大小、椎弓根的宽度等方面表 现相似，所以我国医生着重于上胸椎方面的研究。郑博隆 等在其一项回顾性资料分析中比较天玑骨科手术机器人辅 助操作和徒手穿刺椎体成形术在治疗上胸椎骨质疏松性椎 体压缩骨折患者的远期疗效和短期疗效时，结果表明，相 较于传统手术组，机器人辅助组拥有更好的疗效。王飞 等 [28] 也在一项回顾性分析研究中显示，天玑骨科机器人 组置钉准确率为 99.04%，不但提高了椎弓根螺钉植入的 准确度， 而且没有增加术中、术后出血量。侯海涛等 [29] 在一项前瞻性研究中，分析了 62 例胸椎骨折患者，通过 使用 Renaissance 脊柱手术机器人显示在置钉准确率、一 次成功率和椎体前缘穿透方面亦具有优势。然而，胸椎节 段较多，胸椎椎弓根的宽度若有随着椎序增加呈现先减小 后增加的趋势 [30] ，且在胸椎不同分段位置上置钉准确度 不相同。李宗泽等 [31] 应用一新型全自动骨科手术机器人 “Orthbot”系统，通过在尸体的研究中做了比较，结果显 示机器人辅助组螺钉位置临床可接受率为 84.7%，胸椎不 同分段间螺钉位置临床可接受率无明显出差别，但在下胸椎置钉时螺钉位置优秀率最高，而中胸椎最低，这可能与 下胸椎的椎弓根较粗而中胸椎的椎弓根较细有关。由于现 阶段我国在上胸椎手术工作中普遍缺乏一个合适尺寸的空 心螺钉，无法全部通过经皮置钉，这样就无形中增加了手 术时间及术中出血量，且因肋横突关节及剥离肌肉时张力 作用的遮挡，对置钉的准确率有一定影响 [28]。
1.3 天玑骨科机器人在腰椎手术方面的应用 下胸椎及 腰椎是脊柱骨科常见病中最常见的区域，包括胸腰椎骨 折、腰椎管狭窄、腰椎结核等，其中约 90% 的脊柱骨折 发生于胸腰段 [32] ，同时随着我国经济、社会的发展，人 们工作强度增大，人口老龄化加剧，椎管狭窄的发病率也 逐渐升高， 达到了约 10%[33]， 目前手术切开椎弓根固定仍 是最主要的治疗方法。由于发病率高，同时其椎弓根及椎 管的宽度较大，手术的风险及难易程度相对较低。但使用 传统手术技术的椎弓根螺钉错位率在腰椎中为 5%~41%， 而在胸椎中达到 3%~55%[34] 。机器人辅助技术的诞生，不 但克服了人体生理疲劳的局限，而且具有更高的操作精 度、操作重复性好、稳定性强等优点 [35] 。国内外多项 研究显示，机器人辅助技术在腰椎手术中不仅置钉准确 率高、近端小关节损伤小，而且医务人员的辐射暴露更 低 [13.34.36] 。鉴于机器人辅助技术的优势，其应用范围也逐 渐扩大，在脊柱肿瘤 [37] 、脊柱侧弯 [38] 和经皮穿刺活检 [39] 等方面亦有应用。
2 天玑机器人在应用中存在的问题
随着机器人产业的快速发展，机器人辅助手术治疗已 逐步在临床应用， 为实现临床疾病微创、精准、个性化治疗 提供了一个新的研究方向 [40]。然而机器人购置成本较大及设 备相关的维护费高 [41] 也是绝对不能轻易忽略的问题，平均 每一台机器人辅助手术成本至少比其他传统术式要高出近 2~3 万， 这同样也是其难以快速在我国基层医院内普及起来 的很重要原因 [42]。田野等 [43] 在其临床研究中显示机器人组 的费用高于传统组。但国外最近的一项研究 [44] 显示， 机器 人技术提高了椎弓根螺钉的准确性，减少了住院总天数和并 发症， 避免了多次翻修， 不但节省了医院的维护成本， 而且 减轻了患者的经济负担， 这表明了成本效益。因此， 其费用 有可能随着医生对机器人手术学习曲线的提高而降低。但考 虑到我国机器人手术和长时间学习曲线的经济负担，推广机 器人技术仍然是一个挑战。此外骨科机器人在临床应用方面 上的伦理问题也是值得我们思考并且急需解决的问题 [45] 。
3 小结
随着我国天玑骨科机器人技术在脊柱外科方面应用的 不断发展，其在椎弓根置钉的准确性、术中出血量、住院 时间、术后并发症等方面的优势逐渐显现。诚然，现在还 有很多的问题需要去解决，如其相关的成本及安全问题，但随着更新的技术，天玑骨科机器人的未来具有更大的潜 力，可以为患者和医务人员更好地服务。
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