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摘要：目的 探讨膝关节鹅足滑囊炎的 MRI 检查影像表现特征及诊断价值。方法 回顾性分析经临床随访证实的 15 例鹅足滑囊炎 的临床及 MRI 资料，重点分析 MRI 上其形态大小、范围及信号特点。 结果 MRI 上可见病灶位于膝关节内侧部，半腱肌、股薄肌和缝 匠肌的肌腱的联合腱止点与内侧副韧带之间， 呈多个分叶状或蜂房样排列， 周围软组织受压移位。病灶 T1WI 呈低信号、 T2WI 及抑脂序 列呈高信号，界清，信号多较均匀。 结论 MRI 可清晰地显示鹅足滑囊炎的位置及范围大小、形态信号特点及与周围结构的关系，值得 应用。
关键词： 膝关节,鹅足滑囊炎,磁共振成像
鹅足腱(pes anserinus tendon)是缝匠肌、股薄肌、 半腱肌三块肌肉之腱性部分在胫骨近段内侧的附着点，外 形类似鹅足，故称鹅足，有协助膝关节屈曲及内旋，防止 关节外翻及过度旋转之作用。胫骨与鹅足肌腱之间有个装 有液体的滑囊，称为鹅足滑囊，其功能是减少运动时相邻 结构间的摩擦 [1] 。正常人群中该滑囊的滑液含量较少，且 常被邻近的关节腔积液等病变掩盖而难以通过超声或 MRI 观察到 [2] 。鹅足滑囊炎( Pes anserine bursitis， PAB)是骨 科的常见病、多发病，其病因及病机不明，临床上以膝关 节内侧软组织区域肿物及反复疼痛为主要表现，有时疼痛 可呈顽固性长期发作，还可伴髋关节内收肌无力，严重影 响患者的关节正常功能及生活质量 [3] 。单凭临床表现常被 专科医师误诊为慢性骨关节炎、内侧半月板或内侧副韧带 损伤等。 MRI 无创、无电离辐射， 且具备优良的软组织分 辨能力，对膝关节各组成骨、韧带、半月板及滑囊病变均 能较好观察， 对 PAB 的诊断特异度高， 定位准确， 目前已 逐渐取代了有创性的关节造影检查 [4] 。鉴于鹅足滑囊炎的 影像学诊断的文献报道仍较少，影像科及骨科等专科医师 认识不足可致漏误诊。现通过回顾性分析经临床随访证实 的 15 例 PAB 患者的临床及 MRI 表现， 并复习相关文献， 旨在探讨 MRI 的诊断价值，以期提高认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集 2018 年 1 月至 2021 年 6 月在丰县 人民医院行膝关节 MRI 检查、并经临床随访证实为 PAB 的 15 例患者的临床及影像学资料。15 例中男性患者 6 例， 女性患者 9 例。并发症：肥胖患者 7 例，糖尿病 4 例。长跑及自行车骑行爱好者分别为 4 例、2 例。病程中 2 例患 者曾行膝关节 CT 检查。纳入标准：①无膝关节外伤史;②以膝关节内侧疼痛及肿块就诊; ③体征： 胫骨近端前内 2~3 cm 处压痛，胫骨外旋及旋转时触发; ④ MRI 上可见 鹅足部后内侧分叶状或蜂房样囊性信号灶，符合 PAB 的 MRI 诊断标准 [3] 。排除标准： MRI 检查禁忌证，MRI 图像伪 影不能达到诊断要求者。
1.2 影像学检查及评价方法 使用 1.5T 磁共振成像仪 [ 荷 兰飞利浦公司，国食药监械(进)字 2013 第 3284170 号， 型 号：Achieva]，膝关节专用相控阵表面线圈，取仰卧位，膝 下垫专用垫以保持舒适自然微屈位，足部外展 12°~15°，扫 描过程中膝关节保持不动。主要序列：SET1WI、FSET2WI 及质子相频率选择反转恢复衰减序列(PDSPAIR)， 行 轴位、矢状位及冠状位扫描。主要参数：T1WI ( TR/ TE： 500 转 /s/17 转 /s )，T2WI ( TR/TE： 3 500 转 /s/100 转 /s)，PDSPAIR ( TR/TE： 3 000 转 /s/30 转 /s); 层 厚 / 层间距： 4.0 mm/0.3 mm，成像矩阵： 256×256.
由 2 名高年资诊断医师共同读片，意见不一致时协商 一致。重点观察囊性灶位置、形态、各序列信号特点、周 围改变及有无伴发的其他膝关节病变等。
2 结果
2.1 影像学表现特征 MRI 均扫描单膝关节(图 1~5 )， 其中病灶位于左膝 10 例，右膝 5 例。2 例行膝关节 CT 检 查者扫描双膝，也为单膝患病(图 6)。病灶较小者多位 于胫骨近端前内 2~3 cm ，半腱肌、股薄肌和缝匠肌的肌 腱的联合腱止点与内侧副韧带之间，较大者上达股骨内侧髁后内上方，股内侧肌内侧及缝匠肌、半腱肌、半膜肌间 联合肌腱间。病灶在 MRI 上边缘清楚，可见囊壁，囊壁 外缘欠规则，与周围软组织间及内部多可见薄层低信号分 隔。病灶多呈典型的囊性信号：长 T1WI、长 T2WI、抑 脂序列呈较均匀高信号，病灶多呈分叶状、多房样。病灶 大小： 3.3 cm×1.7 cm×1.9 cm~7.6 cm×4.1 cm×.3.7 cm。2 例 可见病灶向胫骨骨髓内延伸，骨皮质可呈类似于肿瘤扇贝 形外观(图 4)。
2.2 病灶内钙化的显示 2 例行双膝关节 CT 扫描，病灶 在 CT 上显示远不如 MRI 直观明确， 但调节适当的窗宽 窗位，仍可见略低于肌肉密度的病灶、隐约可见病灶内 的分隔，其中 1 例可见病灶内散在点状钙化(图 6)， 而 MRI 对点状钙化的显示较差。
图 1~6. 68 岁同一男性鹅足滑囊炎患者的膝关节 MRI 及 CT 图像，可见膝关节内侧部呈分叶状排列的病灶(箭 头) ，并向胫骨骨髓内延伸(图 4 箭头) ，伴周围软组织 受压移位。
3 讨论
膝关节内侧区的鹅足囊位于缝匠肌、股薄肌及半腱 肌的联合腱止点与胫骨内侧副韧带之间，因 3 个肌腱纤维 膜较为致密且相连，形似鹅足而得名，该滑囊与关节腔不 通 [5]。该病发生率约为 2.5%， 其发病机制不明， 膝关节创 伤、潜在的退行性或炎性骨关节病、粗厚大腿、糖尿病、 超重女性、年龄较大、长跑及自行车爱好者等可能是发病 的高危因素 [6-9]。本组大部分患者有其中 1 种及以上高危因 素。目前多认为该病系鹅足肌腱长期反复摩擦及压迫，使 滑囊壁发生以循环及供氧障碍为主要病理特征的无菌性炎 症、造成滑囊积液粘连，进而形成局部肿块并影响膝关节 的功能。
患者通常表现为膝关节内侧中等程度疼痛，关节被动 外翻、外旋时疼痛加剧;关节内侧或骨突附近可扪及缓慢 增大的圆形或椭圆形包块，多伴压痛 [4] 。其症状类似于内 侧半月板损伤或囊肿， 也与内侧副韧带损伤等疾病相似 [1]。 该病有自限倾向，多可通过非甾体抗炎药、冰敷、理疗、 类固醇局部注射及体外冲击波疗法，并辅以增加鹅足肌肉 伸展性、柔韧性和耐力的康复锻炼成功治疗 [3. 6] 。治疗后 症状消失可能需要 10 d 至 36 月 [10]。
膝关节 X 线片仅可显示膝关节内侧软组织肿胀。超 声简便快捷，高频超声可以显示膝内侧的囊性病变，也可 显示鹅足肌腱的增厚肿胀情况，但多因渗出、出血及增生 等病理变化所致的内部回声不均匀，病灶边缘难以清晰显 示;且增厚且走行不规则的肌腱韧带会引起伪影，超声易 误诊为病变。CT 可显示膝关节软组织囊性病变，但多因 病变密度较周围肌肉软组织差异较小而难以客观评价其范 围。 X 线片可显示 70%~95% 的病例的关节内钙化， CT 能 最佳地显示关节内的钙化。 MRI 对钙化的显示具体取决于 钙化结节的矿化程度， 钙化在 MRI 上以 T1WI 低至中等信 号及 T2WI 低信号最为常见，部分信号复杂的微小钙化难 以显示 [11] 。与 X 线相比较， CT 和 MRI 可以更容易地展示 钙化 / 骨化体与关节诸结构的关系 [12]。
MRI 对滑囊等软组织病变较 X 线及 CT 敏感性高， 分辨率好。病变位于膝关节缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联 合腱止点与胫骨内侧副韧带之间，呈分叶状、多房样长 T1WI、长 T2WI 及抑脂序列高信号， 可见囊壁及病灶内薄 壁分隔及周围软组织可受压移位 [4-5]。PAB 可向胫骨骨髓内 延伸，骨皮质可呈类似于肿瘤扇贝形外观(胫骨皮质扇贝 征) [13]。MRI 可清晰显示 PAB 病变的形态、大小、范围、 边缘及包膜情况，与周围组织间的关系，为临床提供更精 确的信息。 MRI 上也易于膝关节内侧积液、内侧半月板损 伤或囊肿、内侧副韧带损伤等疾病鉴别，也可较好评价膝 关节骨软骨、韧带、半月板等病变，为临床鉴别膝部内侧区域疼痛提供有力支持。 PAB 多可基于 MRI 特征而获得诊 断， 而无需手术病理诊断 [14]。MRI 的及时准确诊断可以避 免不必要的有创性关节镜检查，对临床早期干预具有重要 意义 [4]。
PAB 在 MRI 影 像 学 上 主 要 应 与 以 下 疾 病 相 鉴 别 [1. 5. 13- 14. 16- 17] ：①内侧半月板囊肿，可表现为膝内侧区 肿物，冠状位见囊性病灶位于关节囊内，且与半月板关系 密切; ②鹅足肌腱炎， 也表现为 PAB 肿胀及疼痛， MRI 可 见鹅足肌腱末端肿胀、信号增高，可伴腱鞘积液;③鹅足 肌腱内的隐神经卡压征，也可表现为 PAB 肿胀及疼痛， 患膝内侧疼痛，压痛点较为局限，可伴胫骨内侧髁处皮肤 痛觉减退，可扪及痛性结节或条索状包块， MRI 的 T2WI 或抑脂序列可见隐神经肿胀、信号增高;④腘窝囊肿或脓 肿， MRI 可见病灶位于膝关节后内侧， 可与关节腔相通， 也可向大腿延伸;腘窝脓肿，信号多不均，呈多房状，边 缘明显强化;⑤内侧副韧带损伤，慢性损伤者也表现为膝 内侧区域肿大， 多有明确创伤史， MRI 可见内侧副韧带肿 胀增粗、信号增高，完全断裂时肌纤维不连续伴回缩;⑥ 膝关节内侧软组织慢性脱套伤，病史可较长，位于膝内侧 者表现为皮下肿物， MRI 可见病灶位于皮下脂肪与深筋 膜间，结合创伤史及伴脂肪滴的混杂信号可诊断;⑦前交 叉韧带黏液样变性伴腱鞘囊肿， T2WI 高信号内可见“芹 菜梗”样的低信号纤维束，后方见混杂信号囊肿;⑧软骨 母细胞瘤及滑膜肉瘤，前者常发生于骨骺内，病灶内常伴 点状钙化， T2WI 呈不均匀信号(软骨成分呈高信号，钙 化呈低信号) ，后者呈不规则强化;⑨腘动脉瘤及腘静 脉畸形，均可见血管流空信号。总之， MRI 可清晰显示 PAB 的影像学特征并易于与膝关节其他病变相鉴别， 值得 应用。
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