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摘要：目的 探讨序贯血液净化治疗急性重症有机磷中毒对患者血清胆碱酯酶( CHE ) 、神经元特异性烯醇化酶( NSE ) 、肌酸激 酶( CK ) 、乳酸脱氢酶( LDH ) 、肌酸激酶同工酶( CK-MB ) 、缺血修饰白蛋白( IMA )水平的影响。方法 以随机数字表法将 2019 年 12 月至 2021 年 11 月期间于庆阳市第二人民医院就诊的 80 例急性重症有机磷中毒患者分为对照组( 40 例) 和观察组( 40 例)。给予 所有患者常规急诊治疗，对照组患者在此基础上进行血液灌流治疗，观察组患者在对照组的基础上进行序贯血液净化治疗，两组患者均 观察至出院。比较两组患者治疗后的临床疗效、临床指标， 治疗前后血清 CHE 、NSE 及心肌损伤标志物水平。 结果 治疗后观察组患者 临床治疗总有效率高于对照组；观察组患者 CHE 活性恢复时间、昏迷时间、住院时间均短于对照组， 阿托品使用剂量少于对照组；治疗 后两组患者 CHE 水平均升高， 且观察组较对照组升高；血清 NSE 、CK 、LDH 、CK-MB 、IMA 水平均降低， 且观察组较对照组降低(均 P<0.05 )。 结论 序贯血液净化可通过提高毒素清除率，快速恢复急性重症有机磷中毒患者血清 CHE 活性，从而减少阿托品使用量，减 轻患者心肌与神经系统的损伤，进而缩短昏迷与住院时间，提升治疗效果。
关键词： 有机磷中毒; 序贯血液净化; 血液灌流; 心肌功能
Effects of sequential blood purification on myocardial function of patients with acute severe organophosphorus poisoning
XU Xiaoxia, CHEN Min
(Department of Emergency, Qingyang Second People's Hospital, Qingyang, Gansu 745000, China)
Abstract: Objective To explore the effects of sequential blood purification on levels of serum cholinesterase (CHE), neuron specific enolase (NSE), creatine kinase (CK), lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase MB isoenzyme (CK-MB) and ischemia modified albumin (IMA) in patients with acute severe organophosphorus poisoning. Methods 80 patients with acute severe organophosphorus poisoning treated in Qingyang Second People's Hospital from December 2019 to November 2021 were divided into the control group (40 cases) and the observation group (40 cases) by random number table method. Routine emergency treatment was given to all patients, patients in the control group were treated with hemoperfusion on this basis, patients in the observation group were treated with sequential blood purification on the basis of the control group, patients in both groups were observed until discharge. The clinical efcacy, clinical indexes after treatment, levels of serum CHE, NSE and myocardial injury markers before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment, the total effective rate of clinical treatment in the observation group was higher than that in the control group; the recovery time of CHE activity, coma time , hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group, and the dosage ofAtropine was less than that in the control group; after treatment, CHE levels in both groups increased, and the observation group was higher than the control group; the levels of serum NSE, CK, LDH, CK-MB and IMA in both groups decreased, and those in the observation group were lower than those in the control group (all P<0.05). Conclusion Sequential blood purification can quickly restore the serum CHE activity of patients with acute severe organophosphorus poisoning by improving the toxin clearance rate, thereby reducing the use of Atropine, reducing the damage of the patient's myocardial and nervous system, and further shortening the coma and hospitalization time, and improving the treatment effect.
Keywords: Organophosphorus poisoning; Sequential blood purification; Hemoperfusion; Myocardial function
有机磷中毒是指机体在短时间内食用、吸入或接触 大量有机磷农药后出现一系列急性中毒症状和体征，患者 主要表现为呼出大蒜味气体、瞳孔呈针尖样缩小、大汗 淋漓、流涎、气管分泌物增多等，该病起病较急且进展极 快，因此，尽早清除毒物并给予相应的解毒治疗是抢救 成功的关键 [1] 。目前，血液灌流是临床治疗急性重症有机 磷中毒患者的主要方法，通过吸附装置将血液循环中出 现的外源性和内源性有害物质清除，从而达到净化血液 的目的，但不足之处是仅能吸附血液中的中大型有害物 质，不利于机体内环境的稳定 [2-3]。研究显示， 血液灌流 联合连续性静脉- 静脉血液滤过序贯血液净化可满足单用 血液灌流的不足，在高通量聚砜膜血液透析对内毒素的较 强吸附能力基础上，同时可以吸附小分子毒素，有效清 除血液中毒素 [4] 。本研究旨在探讨序贯血液净化治疗急性 重症有机磷中毒的效果及对患者心肌功能的影响，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以随机数字表法将 2019 年 12 月至 2021 年 11 月期间于庆阳市第二人民医院就诊的 80 例急性重症 有机磷中毒患者分为两组(对照组和观察组)，各 40 例。 对照组中男、女患者分别为 25、15 例；年龄 25~70 岁， 平均( 45.67±5.38 )岁；服药至就诊时间 1~8 h，平均 ( 3.57±1.07)h；中毒药物种类：氧化乐果、敌敌畏、甲胺磷分别为 20、16、4 例。观察组中男、女患者分别为 27、 13 例； 年龄 24~69 岁， 平均(44.89±5.67)岁；服药至就 诊时间： 1~7 h，平均(3.55±1.09)h；中毒药物种类：氧化乐果、敌敌畏、甲胺磷分别为 20、15、5 例。两组患者性 别、年龄、服药至就诊时间、中毒药物种类等一般资料比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准： 符合《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》[5] 中的相关诊断标准者；无凝血功能障碍者；出现呕吐、 胸闷、腹泻、呼吸困难、昏迷等症状，且血清胆碱酯酶 ( CHE)活性下降到正常值的 50%~70%者；以往未进行血 液净化治疗者等。排除标准：合并消化道或甲状腺疾病 者；存在严重感染性疾病者；免疫系统不全者；重大脏器 器官功能不全者；活动性出血未控制者等。庆阳市第二人 民医院医学伦理委员会审核批准本研究，且所有患者家属 均已自愿签署知情同意书。
1.2 治疗方法 给予所有患者常规急诊治疗，包括洗胃、 导泻、补液，使用硫酸阿托品注射液(江苏悦兴药业有 限公司，国药准字 H32022466，规格： 1 mL ∶ 5 mg)及 胆碱酯酶复能剂氯解磷定注射液(上海旭东海普药业有 限公司，国药准字 H31020806，规格： 2 mL ∶0.5 g)以 维持轻度阿托品化状态，并进行气管插管辅助通气，纠 正电解质和酸碱紊乱，积极进行抗感染治疗。对照组患 者在此基础上进行血液灌流治疗，使用血液灌流机(健帆生物科技集团股份有限公司，型号：JF-800A)及一次性 使用血液灌流器(健帆生物科技集团股份有限公司，型 号：KHA80)进行，设置血流速度： 150~250 mL/min，3~ 4 h/ 次，治疗 1 次。观察组患者在对照组的基础上进行序 贯血液净化治疗，在进行 1 次血液灌流后使用持续血液 净化系统(B.Braun Avitum AG，型号：Diapact CRRT)进 行连续性静脉- 静脉血液滤过治疗，治疗 1 次，设置血流 速度： 150~250 mL/min，置换液流量： 2 000~3 000 mL/h， 72 h/ 次。持续观察两组患者至出院。
1.3 观察指标 ①两组患者治疗后临床疗效对比，根据 《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》[5] 中的 相关标准进行评价，其中血清 CHE 活性显著升高，血清 心肌肌钙蛋白 I ( cTnI )水平恢复正常判断为显效；血清 CHE 活性升高，血清 cTnI 水平恢复但未及正常判断为有 效；血清 CHE 活性降低，血清 cTnI 水平升高判断为无 效。显效率 + 有效率 = 总有效率。②两组患者临床指标 对比，包括血清 CHE 活性恢复时间、昏迷时间、住院时 间及阿托品用量，于治疗前后采集两组患者静脉血(约2 mL)，离心 10 min，转速： 3 000 r/min，分离血清，采 用比色法检测血清 CHE 水平。③两组患者血清 CHE、神 经元特异性烯醇化酶(NSE)水平对比， 血液采集、血清 制备及血清 CHE 检测方法同②，以电化学发光法检测血 清 NSE 水平。④两组患者心肌损伤标志物水平对比，采 集血液、制备血清方法同②，以全自动生化分析仪 [ 美艾 利尔(上海)医疗器械销售有限公司，型号：epoc] 检测血 清肌酸激酶(CK)水平，以乳酸法检测血清乳酸脱氢酶 ( LDH)水平，以免疫荧光层析法检测血清肌酸激酶同工 酶(CK-MB)水平，以白蛋白- 钴结合试验法检测血清缺 血修饰白蛋白(IMA)水平。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料采用 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验；计量资料均经 K-S 检验确认符合正态分布，采用 (x ±s) 表示，两组间比 较行 t检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后观察组患者临床治 疗总有效率较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05 )，见表 1。
2.2 两组患者临床指标比较 观察组患者 CHE 活性恢复 时间、昏迷时间、住院时间均短于对照组，阿托品使用 剂量少于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见表 2。
2.3 两组患者血清 CHE、NSE 水平比较 相较于治疗前， 治疗后两组患者 CHE 水平均升高，且观察组较对照组升 高；血清 NSE 水平均降低，且观察组较对照组降低，差 异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3。
2.4 两组患者心肌损伤标志物水平比较 相较于治疗前， 治疗后两组患者血清 CK、LDH、CK-MB、IMA 水平均降 低，且观察组较对照组降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4。
3 讨论
有机磷农药是一种毒性十分强大的CHE 抑制剂， 可在 短时间内经皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径进入人体， 通过抑制 CHE 活性，引起全身各脏器功能障碍，进而出 现心肌损伤、呼吸肌麻痹等症状，威胁生命安全 [6] 。血液 灌流是一种利用吸附作用清除血液中毒素、药物或代谢废 物的血液净化技术，可起到保护患者心肝肾功能的治疗目 的，因而可挽救患者性命。但相关研究报道，单纯行血液 灌流治疗急性重症有机磷中毒患者，部分患者会由于清除 不彻底而出现病情反复，且会造成患者心肝肾功能出现损 伤，因此，总体疗效相对不理想 [7-8]。
而序贯血液净化作为肾脏替代疗法，是在血流灌注的 基础上，加用血液滤过的方式，通过对流和弥散方式，从 而清除血液中小分子代谢产物和毒素，以血泵驱动血液循 环，能够有效降低肝素用量，并控制血流量，纠正水和电 解质紊乱、酸碱失衡等，且对血流动力学影响较小，更利 于 CHE 活性的恢复 [9- 10]。本研究结果中， 观察组患者临床 治疗总有效率较对照组升高，CHE 活性恢复时间、昏迷 时间、住院时间均短于对照组，阿托品使用剂量少于对照 组，表明序贯血液净化可通过快速恢复急性重症有机磷中 毒患者血清 CHE活性， 减少阿托品用量， 从而缩短患者昏 迷与住院时间，提升治疗效果。
有机磷农药可与体内 CHE 形成磷酸化 CHE，使其失 活，致使乙酰胆碱在体内大量蓄积， 引起胆碱能神经兴奋， 从而引起全身症状和神经系症候群 [11]。CHE 是反映急性有 机磷中毒的特异性指标，其活性与有机磷中毒的严重程度 相关；而NSE 作为参与糖酵解的烯醇化酶的同工酶， 可反 映脑损伤与中枢神经系统损伤，对指导、分析疾病治疗效 果与预后意义重大 [12- 13] 。序贯血液净化可通过联合血液灌 流和血液滤过两种净化方式，提高毒素清除率，快速恢复 CHE 活性， 抑制细胞过氧化反应， 进而减少其对神经功能 的损害 [14] 。本研究中，治疗后观察组患者的 CHE 水平高 于对照组， 血清NSE 水平低于对照组， 也进一步证实了序 贯血液净化治疗急性重症有机磷中毒患者可通过提高毒素 清除率，快速恢复 CHE 活性，减轻对神经系统的损伤。
心肌损伤是导致急性重症有机磷农药中毒患者死亡的 重要原因之一。研究证实，有机磷毒素可引起机体严重缺 氧，导致酸碱失衡、电解质紊乱，进而使心肌细胞代谢出 现异常 [15- 16] 。CK、LDH、CK-MB 均是常见的心肌损伤标 志物，当心肌受到损伤后，标志物活力明显升高，但其在 最初心肌损伤时期并不敏感。而IMA 在心肌缺血几分钟后 即可升高，是一种较新的心肌缺血标志物，可准确反映可 逆缺血阶段的心肌损伤情况 [17- 18] 。在本研究中，治疗后观 察组患者各项心肌损伤标志物水平均低于对照组，表明序贯血液净化还能够有效减轻急性重症有机磷中毒患者心肌 损伤，改善患者心功能，从而降低患者病死率。分析其原 因在于，序贯血液净化技术可模仿肾小球清除溶质的工作 原理，通过对流方式滤过血液中的水分及中、小分子毒素 物质，能够持续不断地清除血液循环中的有机磷毒素，并 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等，能够较 好地控制电解质平衡，避免有机磷导致乙酰胆碱在人体内 大量堆积，有效减轻心肌负担，进而避免对患者心肌细胞 造成的直接损害，对患者的心功能形成有效保护 [19-20]。
综上，序贯血液净化可通过提高毒素清除率，快速恢 复急性重症有机磷中毒患者血清 CHE 活性，从而减少阿托 品使用量，减轻患者心肌与神经系统的损伤，进而缩短昏 迷与住院时间，提升治疗效果，值得临床推广和应用。
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