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【摘要】 目的：观察子宫动脉栓塞术(UAE)联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的效果。方法： 选取 2019 年 3 月至 2020 年 12 月该院收治的 78 例剖宫产瘢痕妊娠患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为对照组和观察组各 39 例。对照组采用氨甲蝶呤联合清 宫术治疗，观察组采用 UAE 联合清宫术治疗，比较两组手术相关指标水平、住院时间、预后情况及并发症发生率。结果： 观察组清宫术 出血量少于对照组，清宫术时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ；观察组术后阴道流血时间、β- 人绒毛膜促性 腺激素(β-HCG) 转阴时间、月经恢复时间、子宫病灶消失时间均短于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05) ； 两组并发症发生率比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。 结论： UAE 联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者，可改善手术相关指标水平和预后情况，其效果优于氨甲 蝶呤注射液联合清宫术治疗。
【关键词】 瘢痕妊娠；剖宫产；子宫动脉栓塞术；氨甲蝶呤；阴道出血量；并发症
Effects of uterine artery embolization combined with uterine curettage in treatment of cesarean scar pregnancy patients
LIU Ying
(Department of Obstetrics and Gynecology of the Second Hospital of Chaoyang, Chaoyang 122000 Liaoning, China)
【 Abstract 】 Objective: To observe effects of uterine artery embolization (UAE) combined with uterine curettage in treatment of cesarean scar pregnancy patients. Methods: 78 patients with scar pregnancy who were treated in this hospital from March 2019 to December 2020 were selected for the prospective study, and were divided into control group and observation group according to the random number table method, 39 cases in each group. The control group was treated with Methotrexate combined with uterine curettage, while the observation group was treated with UAE combined with uterine curettage. The levels of surgery-related indicators, the hospitalization time, the prognosis, and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: The bleeding volume of uterine curettage in the observation group was less than that in the control group; the time of uterine curettage and the hospitalization time were shorter than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The postoperative vaginal bleeding time, the β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) negative conversion time, the menstrual recovery time, and the uterine lesion disappearance time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: UAE combined with uterine curettage in the treatment of the patients with cesarean scar pregnancy can improve the levels of surgery- related indicators and the prognosis. Moreover, it is superior to MTX injection combined with uterine curettage.
【Keywords】 Scar pregnancy; Cesarean section; Uterine artery embolization; Methotrexate; Vaginal bleeding; Complication
瘢痕妊娠是指剖宫产后再次妊娠时，受精卵 在子宫切口瘢痕处着床的特殊异位妊娠。瘢痕妊娠 为剖宫产的远期并发症，患者临床表现不典型，若 不及时治疗可能引起子宫破裂、大出血等情况，甚 至危及患者生命安全 [1-2] 。药物治疗适用于早期发 现、病情稳定的患者， 但部分患者需行清宫术治疗， 手术创伤大、术后并发症多等。子宫动脉栓塞术 (UAE)因止血效果良好被逐渐应用于辅助治疗剖 宫产瘢痕妊娠 [3-4] 。本文观察 UAE 联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 3 月至 2020 年 12 月 本院收治的 78 例子宫瘢痕妊娠患者进行前瞻性研 究。纳入标准：符合《妇产科学》中剖宫产瘢痕 妊娠相关诊断 [5] ；经超声、盆腔增强磁共振成像 等检查确诊。排除标准：明确要求切除子宫；合 并其他部位异位妊娠；严重肝、肾等脏器功能不 全；合并精神病史。患者及其家属对本研究内容 了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理 委员会批准(批准文号：2019-11-KY15)。按照 随机数字表法分为对照组和观察组各 39 例。对照组： 年 龄 25~42 岁， 平 均(31.76±4.35) 岁； 孕 次 2~5 次， 平 均(3.31±0.84) 次； 产 次 1~3 次， 平 均(1.63±0.29) 次； 停 经 时 间 43~65 d， 平 均 (50.33±6.72)d； 距上次剖宫产时间 1~7 年， 平 均(4.38±1.13) 年； 病灶面积 16~65 mm ，平均2 (30.61±6.27)mm2。观察组： 年龄 24~42 岁， 平 均(32.08±4.61)岁；孕次2~5次， 平均(3.24±0.77) 次； 产次 1~3 次， 平均(1.55±0.25) 次； 停经时间 45~68 d， 平均(49.69±7.50)d； 距上次剖宫产时间 1~7 年， 平均(4.05±1.20) 年； 病灶面积 13~72 mm2， 平均(32.09±6.88)mm2 。两组一般资料比较， 差异 无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法 对照组采用氨甲蝶呤联合清宫术治疗。 在 B 超引导下向孕囊内注射甲氨蝶呤注射液(悦 康药业集团股份有限公司，国药准字 H20113120， 0.1 g)， 1 mg/kg，治疗后第 4、7 天， 复查血 β-hCG， 若血 β-hCG 水平下降 <50%，重复注入相同剂量 氨甲蝶呤，使血 β-hCG 水平下降≥ 80%，择期行 清宫术。清宫术：患者取膀胱截石位，外阴常规消 毒铺巾，静脉麻醉后将窥阴器置于阴道内，暴露宫 颈， 消毒内阴和宫颈部位， 用宫颈钳夹住宫颈前唇， 用探针探查宫腔深度，用扩宫棒进行宫颈扩张，在 腹部超声引导下定位病灶，采用 7 号吸管负压吸刮 宫颈，负压大小 400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 将妊娠相关组织吸净，直至超声图像显示子宫轮廓 清晰。
观察组采用 UAE 联合清宫术治疗。术前常规 检查，无穿刺禁忌证后行双侧 UAE。采用 Seldinger 术，局麻下经右侧股动脉进行穿刺，放置导管、 导丝，透视下向左侧子宫动脉置入导管，用 60% 泛影葡胺行子宫动脉造影；取 710 μm 明胶海绵 颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司，国械注准 20193131657)栓塞左侧子宫动脉，动脉分支造影 显示不清、主干显影即为栓塞成功；若子宫动脉弯 曲、增粗等，栓塞前注入 25 mg 氨甲蝶呤注射液。 右侧子宫动脉栓塞方法与左侧一致。双侧 UAE 完 毕后拔除导管，加压包扎穿刺点，术后卧床 24 h， 右下肢制动 12 h，密切监测双下肢皮温、颜色、足 背动脉搏动等情况。栓塞 24~48 h 后复查 B 超，行 清宫术，方法与对照组相同。两组均由同一名临床 经验丰富的医师行清宫手术。
1.3 观察指标 (1)比较两组手术相关指标水平 和住院时间，手术相关指标包括清宫术出血量、清 宫术时间。(2)比较两组预后情况，包括阴道流 血消失时间、血 β-hCG 转阴时间、月经恢复时 间、子宫病灶消失时间。(3)比较两组并发症发 生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平和住院时间比较 观 察组清宫术出血量少于对照组，清宫术时间、住院 时间均短于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 1。
2.2 两组预后情况比较 观察组术后阴道流血时间、 血 β-hCG 转阴时间、月经恢复时间及子宫病灶消 失时间均短于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 2。
2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发 生率为 5.13%(2/39) ，对照组并发症发生率为 15.38%(6/39)， 两组并发症发生率比较， 差异无 统计学意义(P>0.05)。见表 3。
3 讨论
临床认为瘢痕妊娠的发生可能与剖宫产手术过 程中损伤到子宫内膜及基层、术后切口恢复欠佳等 因素相关 [6]。临床治疗瘢痕妊娠是以在子宫破裂前 终止妊娠，尽可能保留患者生育功能并减少术中出 血量为目标 [7]。剖宫产瘢痕妊娠可通过药物保守治 疗，其中氨甲蝶呤为杀胚药物，终止瘢痕妊娠的有 效率达 80%，但可能导致大出血，且并发症较多， 用于清宫术前可降低大出血风险，但清宫术过程中 易损伤子宫及周围组织，严重情况下甚至需切除子 宫，无法保留患者生育功能 [8-9]。
随着医疗技术的发展及临床需要， UAE 逐渐 被应用于妇产科临床治疗，可通过阻断子宫动脉血 供，减少出血量，抢救患者生命，保留子宫生育能 力 [10]。本研究结果显示， 观察组清宫术出血量少于 对照组，清宫术时间、住院时间、术后阴道流血时 间、 血 β-hCG 转阴时间、月经恢复时间及子宫病 灶消失时间均短于对照组。分析原因为清宫术前进 行 UAE 可在短时间内快速阻断双侧子宫动脉主干、 分支及侧支血供，使胚胎缺血、缺氧死亡，且栓塞 部位主要为动脉末梢，不损伤毛细血管网，孕囊坏 死后行清宫术，可避免损伤子宫内膜组织，减少清 宫术中出血量，保证清宫术能够一次性完成，利于 病灶恢复，加速血 β-hCG 水平下降，缩短月经恢 复时间 [11-12] 。此外， UAE 术中应用的明胶海绵颗 粒为可吸收栓塞剂，可通过卵巢、子宫动脉的吻合 支进入并阻塞卵巢的微血管，使子宫动脉末梢血管 短期栓塞，术后短期内血栓即可被吸收，对卵巢血 供的影响较小、短暂且术后可恢复 [13-15] 。本研究结 果同时显示，两组并发症发生率比较，差异无统计 学意义。分析原因可能为本研究纳入的样本量较少， 且随访时间较短有关，其结果尚需后期加大样本， 延长随访时间开展深入研究予以印证。
综上所述， UAE 联合清宫术治疗剖宫产瘢痕 妊娠患者，可改善手术相关指标水平和预后情况， 其效果优于氨甲蝶呤注射液联合清宫术治疗。
参考文献
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