光学相干断层血管成像技术在慢性原发性闭角型 青光眼早期诊断中的应用论文

SCI论文（www.lunwensci.com） 关键词：  慢性原发性闭角型青光眼;  光学相干断层血管成像技术;  视力

慢性原发性闭角型青光眼( primary angle -closure     病初期不易被发现，诊断难度较大，多数患者发现该疾
glaucoma, PACG)是临床上较为常见的致盲性疾病，在发  病时，其视网膜神经纤维层、视功能已受到较为严重的损害；此外，也有研究表明， PACG 的致盲性是不可逆转 的 [1] 。因此，采取有效的方法对 PACG 进行早期诊断，对 其后期治疗具有重要意义。超声生物显微镜检查可发现 前房角狭窄或者关闭，可以作为青光眼临床诊断的重要检 查，但不能评估视网膜和视神经的微血管异常 [2] 。光学相 干断层血管成像技术(OCTA)是一种非侵入性的新型眼 底影像检查技术，本质上是一种生物组织成像技术，具有 较高的分辨率，检查过程中可不经接触就能实现视网膜神 经纤维层、视盘神经纤维厚度及其血流密度的无创检查， 在对青光眼的诊治中有着独特的优势 [3] 。因此，本研究旨 在探讨 OCTA 对慢性 PACG 的早期诊断价值，为临床早 期诊治提供有效指导，现报道如下。


1    资料与方法

1.1    一般资料  回顾性分析 2019 年 8 月至 2021 年 6  月桂林市第二人民医院收治的 50 例(患眼 50 只)慢 性 PACG 患者的临床资料，将其作为 PACG 组，后参 照 Hodapp 分级 [4] ，据视野平均缺损(MD)情况分为早 期 PACG 组(22 例，MD<-6 dB)、中晚期 PACG 组( 28  例，MD ≥ -6 dB )；同时回顾性分析同期于院内进行体检 的 50 例(右眼 50 只)健康人群的右眼体检资料，将其 作为健康参照组。其中健康参照组中男、女分别为 26、24 例；年龄 34~69 岁，平均( 46.25±2.38 )岁。PACG 组中男、女患者分别为 23、27 例；年龄 35~67 岁，平 均(46.55±2.06)岁。两组研究对象一般资料比较，差 异无统计学意义(P>0 .05 )，组间可比。PACG 组患者纳 入标准：符合《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共 识(2014 年)》[5]  中的相关诊断标准，并经临床检查确诊 者；静态房角镜检查发现 180° 或更大范围虹膜小梁网接 触(静态房角镜下半圈以上后部小梁网不可见)，伴有眼 压升高，并出现青光眼性视神经改变；眼压 >21 mmHg ( 1 mmHg=0 . 133 kPa )者；均为单眼病变者；眼底均有 典型的青光眼性视乳头凹陷、萎缩者等。健康参照组 研究对象纳入标准：裸眼或矫正视力 ≥ 1.0 者；眼压 ≤ 21 mmHg，且双眼底的杯盘比(C/D)差 <0.2 者；标准 自动视野计检查视野正常者；球镜度数为 -6~+5 D 者；均 选右眼体检资料进行研究等。排除标准：存在光源过敏 者；既往进行过眼内手术者；近期使用过抗青光眼药物治 疗者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2    检查方法  对所有研究对象均进行视力、眼压、屈 光度、裂隙灯及验光等眼科常规检查。后进行 OCTA 检 查视网膜和视盘的血管成像，采用 OCT 光学相干断层 扫描仪(美国 Optovue 公司，型号：RTVue XR)对视网 膜实施 3 mm×3 mm 的 Angio retina 扫描，对视神经实施4.5 mm×4.5 mm 的 Angio Disc 扫描，从而获取视盘区视网膜色素上皮(RPE)、黄斑区情况及盘周毛细血管(RPC) 量化血流密度等。

1.3    观察指标  ①比较 3 组研究对象眼压、MD 情况。② 比较 3 组研究对象 OCTA 检查相关指标。包括视盘区 RPE 开口距离、黄斑区血管密度、黄斑全层厚度、黄斑 视网膜神经节细胞( RGC )层厚、视神经纤维层厚度、 RPC 量化血流密度。

1.4    统计学方法  使用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分 析，计量资料均首先进行正态性和方差齐性检验，若检验 符合正态分布且方差齐则以 ( x ±s) 表示，3 组间比较采用 单因素方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    3 组研究对象眼压、MD 比较  与健康参照组比，早 期 PACG 组与中晚期 PACG 组患者眼压均显著升高，且 中晚期 PACG 组显著高于早期 PACG 组，MD 均显著增大， 且中晚期 PACG 组显著大于早期 PACG 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。

表 1    3 组研究对象眼压、MD 比较 (x ±s)

组别	眼数	眼压 (mmHg)	MD(dB)
健康参照组	50	12.71±1.85	- 1.47±0.13
早期 PACG 组	22	22.23±2.36*	-5.93±0.02*
中晚期 PACG 组	28	28.43±4.21*#	- 17.35±2.87*#
t值		2 642.311	989.110
P 值		<0.05	<0.05

2.2    3 组研究对象 OCTA 相关检查指标比较  与健康参 照组比，中晚期 PACG 组患者 RPE 开口距离显著延长， 且显著长于早期 PACG 组；而中晚期 PACG 组患者黄斑 区血管密度显著缩小，且显著小于早期 PACG 组；而早 期 PACG 组与中晚期 PACG 组患者黄斑全层厚度、黄斑 RGC 层厚、视神经纤维层厚度及 RPC 量化血流密度均 显著低于健康参照组，且中晚期 PACG 组显著低于早期 PACG 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2。

表 2    3 组研究对象 OCTA 相关检查指标比较 (x ±s)
组别	眼数	RPE 开口距离 (μm)	黄斑区血管密度 (%)	黄斑全层厚度 (μm)	黄斑 RGC 层厚 (μm)	视神经纤维层厚度 RPC 量化血流密度 (μm)                            (%)
健康参照组	50	1 630.45±145.55	36.14±2.61	303.44±10.52	54.57±5.45	116.44±10.21            55.28±4.68
早期 PACG 组	22	1 670.21±122.11	34.54±4.12	286.85±11.24*	51.14±6.12*	80.33±3.21*                      45.62±5.22*
中晚期 PACG 组	28	1 757.14±101.25*#	31.92±3.16*#	246.13±21.34*#	46.85±4.12*#	48.63±3.36*#                     36.62±3.32*#
t值		8 363.717	6 067.388	140.997	4 811.586	7 634.447                  5 893.984
P 值		<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

注：与健康参照组比， *P<0.05 ；与早期 PACG 组比， #P<0.05 。OCTA：光学相干断层血管成像技术；RPE：视网膜色素上皮；RGC：视网膜神经节细胞； RPC ：盘周毛细血管。

2.3    典型病例分析  患者邓某某，女，74 岁，眼科检查： 右眼视力(Vod) 4.7，右眼眼压(Tod)： 22 mmHg，角膜 光滑透明，前房轴深约 3.0 CT，周边深约 1/4 CT。瞳孔直 径 3 mn ，对光反射灵敏，晶体透明，眼底检查右眼 C/D= 0.9 ，视乳头边界清，色苍白。诊断为慢性闭角型青光眼， 后对患者视神经实施 4.5 mm×4.5 mm 的 Angio Disc 扫描， 扫描后自动显示视盘 RPC 层各区域情况，可见视盘区微血 管分布不均且毛细血管分布稀疏， 见图 1-A、B、C；纤维层厚度明显降低，见图 1-D；RPC 血流密度明显减小， 见图 1-E。

3     讨论

青光眼是致盲性较高的一种眼病，仅次于白内障，主 要由于眼压升高损害视神经、视野， 最终导致患者失明 [6]。 部分青光眼患者可因青光眼发作或年龄等因素的影响，造 成屈光间质浑浊等症状， 从而影响眼底检查， 但 PACG 仍 是以视盘改变、视野损伤等为主要特征， 且若不及时治疗， 眼压会逐渐升高，进而对视神经产生持续损伤，从而造成 视野严重缺损，严重损害视功能。因此本研究中 3 组研究 对象的眼压、MD 水平均出现显著的差异，且以中晚期组 患者差异最大。长期以来，视野检查是诊断该疾病的重要 方式，但有研究发现， 有 30%~50% 的患者出现视网膜神经 节细胞丢失时，其视野检查结果才会出现异常，因此，导 致其对慢性早期 PACG患者的诊断存在较高的漏诊率；而 且传统对视盘血管的观测需要用到血管荧光造影，但检查 过程中会导致全身出现一定的不良反应，因此，作为需多 次重复的常规检查， 其临床应用受限 [7]。OCTA 检查是一种 全新化的非侵入检查方式，其可对患者眼部同一横断面进 行多次扫描，以此来获得光学相干层析(OCT)信号，并通过这些信号的变化来探测血管腔中红细胞的运动，随后 合并对应层面的横断面( en-face)图像，由此得到视网膜 脉络膜三维血管图像，并能量化血流密度。相比于传统的 血管造影技术，OCTA 检查采用了全新的成图模式，不仅 能实现对患者眼部疾病的病变范围进行有效观察，而且还 能掌握病变的深度；此外，该技术在新生血管长度、口径 大小、面积变化等信息分析中具有突出作用 [8] 。本研究采 用 OCTA 对 50 例健康人群和 50 例 PACG 患者进行检查， 结果显示， 与健康参照组比， 中晚期 PACG 组患者 RPE 开 口距离显著延长， 且显著长于早期 PACG 组， 但健康对照 组与早期 PACG 组比较， 差异无统计学意义， 原因在于， RPE 开口是神经管的入口和视盘的重要结构， 可能是真正 的视盘边缘，受眼压的影响而发生变化。

视神经纤维层厚度会随着病情不断加重而变薄，而有 研究显示，在黄斑区，有超过 50% 的神经节细胞体，该 处神经节细胞厚度可达 8~10 层，而通过测量黄斑区厚度 可对丢失的 RGC 进行评估，同时黄斑区厚度测量的变异 性要明显优于视神经纤维层厚度的测量 [9] 。本研究中，早 期 PACG 组与中晚期 PACG 组患者黄斑全层厚度、黄斑 RGC 层厚、视神经纤维层厚度均显著低于健康参照组， 且 中晚期 PACG 组显著低于早期 PACG 组， 从而证实黄斑区 厚度变化亦可作为慢性 PACG 患者病情变化的评估标准。 近期，也有相关研究认为青光眼的进展与血液灌注的变化 有关 [10] 。本研究同样关注了黄斑区血管密度与 RPC 量化 血流密度发现， 与健康参照组比，早期 PACG 组与中晚期 PACG 组患者 RPC 量化血流密度及中晚期 PACG 组患者黄 斑区血管密度均显著缩小， 且中晚期 PACG 组均显著小于 早期 PACG 组， 究其原因为， 视神经纤维层厚度的改变可 导致视盘周围血管密度下降， 且 RPC 位于神经纤维层内， 并且其缺乏与神经纤维束的吻合，在青光眼病程中，RPC 层血管网极易丧失；同时， 在慢性 PACG 发作后， 远期仍 然可能出现神经节细胞的凋亡，导致神经纤维层相应减少， 因此，导致黄斑区平均视网膜厚度变薄，血管密度也相应缩小。

要注意的是， 虽然 OCTA 技术在慢性 PACG 疾病检查中有突出优势，但在实际检查中还应注重以下要点：①采 用OCTA 技术进行疾病诊断前，首先应对患者的屈光间质、 角膜进行有效分析，同时还需检查晶状体、玻璃体的浑浊 情况，避免对实际的检查结果造成影响。②与其他检查设 备相比，OCTA 技术设备中采用了追踪实时校准设备，同 时还具有 MCT 运动校准功能，但在实际检查中，其还受 检眼固视不稳、眼球震颤等因素的影响；另外对于视力极 差的患者也不适用 OCTA 检查。③从 OCTA 技术成像特征 来看，其在检查成像中会产生一定的投射伪影，在无血管 的外层视网膜上，会透射出浅层大血管，但却影响了外层 视网膜检测的信号，因此，临床检查诊断中，应注重投射 伪影算法应用，较为准确的去除投射伪影，以提升整体检 查的精确度。

综上， 慢性 PACG 患者可随疾病严重程度出现眼压升 高，视野缺损逐渐加重的现象，而 OCTA 检查可结合眼 压、视野、黄斑情况、视盘视神经纤维层厚度及 RPC 血流 密度情况从而对慢性 PACG 患者进行早期诊断， 为临床诊 断与评估慢性 PACG 病情提供了新的思路， 值得临床推广 和应用。

参考文献

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