微创胰腺坏死组织清除术与开放性胰腺坏死清除术 治疗感染性胰腺坏死患者的效果比较论文

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【关键词】  微创胰腺坏死组织清除术；开放性胰腺坏死清除术；感染性胰腺坏死；重症监护；死亡率；并发症
【Abstract】 Objective: To compare effects of minimally invasive resection of pancreatic necrotic tissue and open resection of pancreatic necrotic tissue in patients with infected pancreatic necrosis. Methods: 90 patients with infectious pancreatic necrosis were selected as the research objects, and were divided into observation group and control group by using the random number table method, 45 cases in each. The control group was treated with open resection of pancreatic necrotic tissue, while the observation group was treated with minimally invasive resection of pancreatic necrotic tissue. The clinical efficacy, the postoperative bowel sound recovery time, the hospitalization time, the 1-week postoperative complication rate, the 1-month postoperative intensive care ratio, and the 1-year follow-up mortality were compared between the two groups. Results: The total effective rate of the observation group was 95.56% (43/45), which was higher than 82.22% (37/45) of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The bowel sound recovery time and the hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The 1-week postoperative complication rate in the observation group was 11. 11% (5/45), which was lower than 28.89% (13/45) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Further, the intensive care ratio and the mortality in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: Minimally invasive resection of pancreatic necrotic tissue in the treatment of the patients with infected pancreatic necrosis can improve the total effective rate of treatment, shorten the bowel sound recovery time and the hospitalization time, and reduce the 1-week postoperative complication rate, the intensive care ratio and the mortality. Moreover, it is superior to open resection of pancreatic necrotic tissue.

【Key words】 Minimally invasive resection of pancreatic necrotic tissue; Open resection of pancreatic necrotic tissue; Infected pancreatic necrosis; Intensive care; Mortality; Complication

感染性胰腺坏死属急性胰腺炎的严重并发症， 病死率较高 [1]。患者主要临床表现为腹部剧烈疼痛、 脐周或两侧季肋部出现青紫斑等，严重者甚至发生 感染性休克，引发全身多器官功能衰竭 [2] ，首选治疗方法是局部引流、坏死组织清除术或胰腺切除 术 [3] 。临床常采用开放性胰腺坏死清除术治疗，但 该术式对患者创伤大，术后恢复较慢，且并发症较 多，不利于患者预后 [4] 。微创坏死组织清除术因创 伤小、安全性高、患者恢复快等优势逐渐应用于临 床 [5] 。但目前对于微创坏死组织清除术治疗感染性 胰腺坏死患者的围术期情况及预后尚存在争议。本文比较微创胰腺坏死组织清除术与开放性胰腺坏死 清除术治疗感染性胰腺坏死患者的效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2018 年 3 月至 2020 年 6 月 本院收治的 90 例感染性胰腺坏死患者为研究对象。 纳入标准：符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》 中急性胰腺炎的诊断标准 [6] ；经 CT 引导下腹腔穿 刺置管引流(PCD)治疗后效果不佳，胰周坏死积 液未能完全排出，符合手术指征。排除标准：存在 凝血功能障碍、严重心肺功能障碍、肝肾功能衰 竭、全身感染者；不耐受手术者；高血压、高血糖 控制不理想者；存在重症急性胰腺炎合并消化道 穿孔者。患者及家属了解本研究内容并自愿签署 知情同意书，且研究经本院医学伦理委员会审批 通过(批准文号：20180208) 。采用随机数字表法 分为观察组和对照组各 45 例。观察组：男27 例， 女 18 例；年龄 33~68 岁， 平均( 50.32±8.61 ) 岁。 对照组：男 24 例， 女 21 例；年龄 34~71 岁，平均 (52.64±9.07)岁。两组一般资料比较，差异无统 计学意义( P>0.05)，有可比性。

1.2  方法  两组入院后均给予胃肠减压、胰酶抑 制剂、补充血容量、纠正水电解质平衡、营养支 持、抗感染等对症支持治疗。采用 PCD 充分引流 脓液，并置入吸引管清除残留脓液及脱落的小块坏 死组织，持续引流 3~4 周后，若 PCD 疗效仍不满 意，胰周坏死积液未能完全消除，且坏死感染灶位 置不佳、无明显液化、有多发分隔等情况时，行手 术治疗。术前向患者及其家属告知手术的目的、注 意事项和必要性；完善术前相关实验室及影像学检查。

对照组采用开放性胰腺坏死清除术治疗。患者 取右侧卧位，硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾。自右 锁骨中线经腹正中线至左侧腋前线，距离剑突下段 约 3 cm，横行切开皮肤，长约 13 cm，于胃大弯血 管弓内打开胃结肠韧带，显露胰腺，切开胰腺被膜 充分暴露手术区域，切除胰腺及胰周坏死组织，无 菌生理盐水冲洗腹腔，放置两根双套管、两根普通 引流管进行引流和灌洗。结束后逐层缝合腹壁切口。 术后持续采用生理盐水冲洗和引流。

观察组采用微创胰腺坏死组织清除术治疗。全 身麻醉，患者取侧卧位，于患者脐下缘穿刺作为观 察孔，于剑突下 2~3 cm、锁骨中线肋缘下 3~4 cm 分别作一切口将其作为操作孔和辅助操作孔。逐层切开皮肤皮下组织、肌肉、筋膜，直达坏死部 位，使用注射器将脓液完全清除，而后通过腹腔镜 观察坏死区域，沿 PCD 穿刺方向将其切开，清除 胰腺及胰周坏死组织和积液，退镜，在胰周和腹 膜后间隙处放置双套管进行引流，并固定于腹壁。 术后每天通过双套管给予 3000~5000 mL 生理盐水 持续冲洗脓腔。根据引流情况或复查增强 CT 结果 决定是否再次清创，待患者症状缓解、炎性指标 改善，复查 CT 提示胰周脓腔明显缩小，则更换为 12~16 F 单腔引流管继续引流；待引流液清，引流 量 <10 mL/d，且腹部 CT 提示脓腔闭合，拔除引 流管。

1.3  观察指标   (1)术后 2 周，比较两组临床疗 效。显效：患者腹部疼痛、发热等症状消失，腹部 CT检查未见胰腺及胰周组织积液、积气征象；有效： 患者症状较术前好转，腹部 CT 检查可见胰腺及胰 周组织积液、积气缩小≥60%；无效：患者症状无 改善甚至恶化， 需再次行手术或死亡 [7]。总有效率 =  (显效 + 有效) 例数 / 总例数 ×100%。(2) 比较 两组术后肠鸣音恢复时间和住院时间。(3) 比较 两组术后 1 周并发症发生率。(4)比较两组术后
1 个月重症监护比例和随访 1 年的死亡率。

1.4  统计学方法  应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组临床疗效比较  观察组治疗总有效率为 95.56% (43/45)， 高于对照组的 82.22% (37/45)， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1。

表 1  两组临床疗效比较 [n (%)]
组别	显效	有效	无效	总有效率
观察组( n=45) 对照组( n=45) χ2 值 P 值	27(60.00) 15(33.33)	16(35.56) 22(48.89)	2(4.44)  8(17.78)	43(95.56) 37(82.22) 4.050 0.044

2.2  两组术后肠鸣音恢复时间和住院时间比 较  观察组肠鸣音恢复时间和住院时间均短于对照 组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 2。

	表 2	两组术后肠鸣音恢复时间和住院时间比较( x— ±s )
组别		肠鸣音恢复时间(h)	住院时间(d)
观察组( n=45)		24.38 ±5.09	8.16 ±2.04
对照组( n=45)		30.85 ±6.62	11.13 ±3.25
t 值		5.197	5.192
P 值		0.000	0.000

 

2.3  两组术后 1 周并发症发生率比较  观察组术 后 1 周并发症发生率为 11.11% (5/45) ，低于对照 组的28.89%(13/45)，差异有统计学意义( P<0.05)。 见表 3。

表 3  两组术后 1 周并发症发生率比较 [n (%)]
 

组别	结肠瘘	腹腔出血	胰瘘	感染	发生率
观察组( n=45) 对照组( n=45) χ2 值 P 值	1(2.22) 3(6.67)	2(4.44) 4(8.89)	1(2.22) 2(4.44)	1(2.22) 4(8.89)	5(11.11) 13(28.89) 4.444 0.035

2.4  两组术后 1 个月重症监护比例和随访 1 年的 死亡率比较  观察组重症监护比例和死亡率均低于 对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 4。

表 4  两组术后 1 个月重症监护比例和随访 1 年的死亡率比较 [n (%)]
 

组别	重症监护	死亡
观察组( n=45)	10(22.22)	2(4.44)
对照组( n=45)	19(42.22)	8(17.78)
χ2 值	4.121	4.050
P 值	0.042	0.044

3  讨论

感染性胰腺坏死病情十分复杂和凶险，死亡 率较高，因其局部坏死感染灶多在腹膜后，感染范围广且坏死组织清除难度较大，如不及时清除，部 分患者会出现感染性休克、凝血功能异常及循环 不稳定等情况 [8] 。手术是目前首选的治疗方式，以 往常采用开放性手术治疗，但疗效不甚理想，预后 较差。


微创胰腺坏死组织清除术是一种微创手术方 法，对机体的创伤小，患者易耐受，且可避免不必 要的手术治疗，有利于患者快速恢复 [9] 。本研究结 果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，肠鸣音 恢复时间和住院时间均短于对照组。提示微创坏死 组织清除术有助于提高感染性胰腺坏死患者的临床 疗效，缩短住院时间和肠鸣音恢复时间，促进患者 术后快速恢复。分析原因可能是开放性胰腺坏死 清除术需经右锁骨中线经腹正中线至左侧腋前线入 路，手术切口较长，对机体组织损伤较大，术中出 血量多， 不利于术后恢复 [10]。而微创胰腺坏死组织 清除术操作简单便利，可通过腹腔镜较彻底地清除 坏死组织，手术切口小，对腹腔干扰较轻，避免了 感染扩散，术后恢复较快 [11-12]。本研究结果同时显示，观察组术后 1 周并发症发生率低于对照组。说明微创坏死组织清除术可 降低感染性胰腺坏死患者术后并发症发生风险。分 析原因为开放性胰腺坏死清除术对机体损伤较为严 重，术中易破坏腹腔内组织和脏器解剖结构，引起 腹腔出血、感染性休克等的发生，继而影响患者的 营养吸收，加重病情进展，引发肠瘘、胰瘘等并发 症 [13]。而微创胰腺坏死组织清除术在腹腔镜的引导 下能更为精确的划分胰腺坏死组织区域，术野更为 清晰，可避免对大血管及腹腔造成损伤，最大程度 地保留正常胰腺及其周围组织的结构和功能，有效 清除胰腺坏死组织及脓液，且手术切口较小，无需 暴露腹腔，避免了细菌进入腹腔，有效减少并发症 的发生 [14]。本研究结果还显示， 观察组重症监护比 例和死亡率均低于对照组。说明微创坏死组织清除 术可降低感染性胰腺炎坏死患者的死亡率和转入重 症监护病房的几率。究其原因可能为开放性胰腺坏 死清除术一般难以通过一次手术来完全清除胰腺及 其周围坏死组织， 常需多次清除引流 [15]。而微创胰 腺坏死组织清除术借助腹腔镜， 手术视野更为清晰， 有助于胰腺坏死组织的彻底清除，进而降低患者死 亡率和转入重症监护病房的几率，改善预后。因本 研究纳入的样本量较少，其结果尚需后期扩大样本 量开展进一步研究予以印证。

综上所述，微创胰腺坏死组织清除术治疗感染 性胰腺坏死患者可提高治疗总有效率，缩短肠鸣音 恢复时间和住院时间， 降低术后 1周并发症发生率、 重症监护比例和死亡率，效果优于开放性胰腺坏死 清除术治疗。

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