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【摘要】 目的：观察早期肠内营养耐受性分级护理在重症监护室（ICU）脓毒血症患者中的应用效果。 方法： 选取 60 例脓毒血症 患者为研究对象，按照随机数字表法分为研究组与对照组各 30 例。对照组给予常规肠内营养护理，研究组在对照组基础上给予早期肠内 营养耐受性分级护理，比较两组热卡达标率、喂养不耐受率、血清白蛋白（ALB）水平、血清前白蛋白（PA）水平和急性生理学与慢性 健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分。 结果： 护理第 4、7 天，研究组热卡达标率高于对照组，喂养不耐受率低于对照组，差异有 统计学意义（P<0.05） ；护理第 4、7 天，研究组 ALB、PA 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 护理第 4、7 天， 研究组 APACHE Ⅱ评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论： 在常规肠内营养护理基础上采用早期肠内营养耐受性分级护理可提 高 ICU 脓毒血症患者热卡达标率和 ALB、PA 水平，以及降低喂养不耐受率和 APACHE Ⅱ评分，效果优于单纯常规肠内营养护理。
【关键词】 ICU；脓毒血症；早期肠内营养；耐受性分级护理；热卡达标率；喂养不耐受率；APACHE Ⅱ评分
Application effects of early enteral nutrition tolerance grading nursing in ICU patients with sepsis
FENG Yajing
(ICU of Henan Cancer Hospital, Zhengzhou 450000 Henan, China)
【 Abstract 】 Objective: To observe application effects of early enteral nutrition tolerance grading nursing in ICU patients with sepsis. Methods: 60 patients with sepsis were selected as the research objects and were divided into study group and control group according to the random number table method, 30 cases in each. The control group was given routine enteral nutrition nursing, while the study group was given early enteral nutrition tolerance grading nursing on the basis of that of the control group. The calorie compliance rate, the feeding intolerance rate, the serum albumin (ALB) level, the serum prealbumin (PA) level and the acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ (APACHE Ⅱ ) score were compared between the two groups. Results: On the 4th and 7th day of nursing, the calorie compliance rate of the study group was higher than that of the control group; the feeding intolerance rate was lower than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). On the 4th and 7th day of the nursing, the levels of ALB and PA in the study group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, on the 4th and 7th day of nursing, the APACHE II score of the study group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: On the basis of the routine enteral nutrition nursing, the early enteral nutrition tolerance grading nursing can improve the calorie compliance rate and the ALB and PA levels, and reduce the feeding intolerance rate and the APACHE II score in the patients with sepsis in ICU. Moreover, it is superior to single routine enteral nutrition nursing.
【Key words】 ICU; Sepsis; Early enteral nutrition; Tolerance grading nursing; Calorie compliance rate; Feeding intolerance rate; APACHE II score
脓毒血症可引起多器官功能障碍综合征、休克 等，病死率高 [1] 。营养支持不仅能纠正疾病引起的 营养不足，还能避免肠道屏障功能破坏 [2] 。脓毒血 症患者肠内营养易出现呕吐、腹泻、腹胀等喂养不 耐受症状，最终导致热卡摄入量下降，营养状况较 差 [3]。采用耐受性评估护理可有效提高喂养耐受性 [4]。 本文观察早期肠内营养耐受性分级护理在重症监护 室（ICU）脓毒血症患者中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 2 月至 2020 年 1 月本院收治的 60 例脓毒血症患者为研究对象。纳入标准： 符合脓毒血症诊断标准 [5] ；临床资料完整；年龄≥ 18 岁。排除标准：妊娠及哺乳期患者；入院前规 律透析；发病前已经存在重要器官严重功能疾病 者；死亡者。患者及家属对本研究内容了解且自 愿签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审批 通过。按照随机数字表法分为研究组与对照组各 30 例。 研 究 组： 男 17 例， 女 13 例； 年 龄 18~70 岁， 平均（48.94±5.55） 岁； 连续性肾脏替代治疗 （CRRT） 治疗时间 1~10 d， 平均（4.94±0.85）d。 对照组： 男 15 例， 女 15 例； 年龄 18~70 岁， 平均 （48.88±5.40） 岁；CRRT 治疗时间 1~10 d， 平均 （5.02±0.78）d。两组一般资料比较， 差异无统计 学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组给予常规肠内营养护理。 遵医 嘱经鼻腔胃管泵注临床营养制剂，密切观察患者是 否出现腹胀、呕吐、腹泻等不耐受情况。
研究组在对照组基础上给予早期肠内营养耐 受性分级护理。每 6 h 依据 ASPEN 指南对患者的 耐受性进行评估，并采取相应的动态护理措施。 （1） 腹胀腹痛。Ⅰ级 [ 无腹痛或腹内压（IAP） 12~ 15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]： 遵医嘱保持输注速 度，每隔 6 h 进行 1 次复查。Ⅱ级（腹痛自行缓解 或 IAP 为 16~20 mmHg）： 遵医嘱降低输注速度的 50%；遵医嘱行腹部平片护理，排除肠梗阻， 6 h 后复查，根据病情，遵医嘱使用胃肠促动力药物。 Ⅲ级（腹痛不能自行缓解或 IAP>20 mmHg）： 遵医 嘱暂停肠内营养，行腹部平片护理，评估是否肠梗 阻，进行实验室检查护理，按情况确定合适的每日 热卡摄入量。（2） 腹泻。Ⅰ级（大便次数 <4 次 /d， 量 <500 mL/d，柔软块状）：遵医嘱保持输注速度， 隔 12 h 进行 1 次复查。Ⅱ级（大便次数为 4~6 次 /d， 量 500~1 000 mL/d， 蓬松块状）： 遵医嘱保持输 注速度，隔 6 h 进行 1 次复查。Ⅲ级（大便次数≥ 7 次 /d，量 >1 000 mL/d，水样便）：遵医嘱降低输 注速度的 50%，并通过喂养管给予止泻药物。Ⅳ级 （腹泻严重，伴血流动力学改变） ：遵医嘱暂停肠 内营养， 给予药物治疗， 6 h 后复查。（3）误吸。①微 误吸：误吸量 <1 mL，未出现咳嗽症状。将床头抬 高 30° ~45 °；使用肠内营养专用泵，持续泵注； 每日评估口腔情况， 定时翻身叩背、吸痰。②误吸： 误吸量≥ 1 mL，出现咳嗽症状。遵医嘱暂停肠内 营养； 给予支气管肺泡灌洗护理； 检查喂养管位置； 遵医嘱用药； 6 h 后复查。（4）恶心呕吐。Ⅰ级（恶 心但无呕吐） ：检查喂养管是否在位，并保持原速 度输注。Ⅱ级（恶心呕吐） ：检查喂养管是否在 位，遵医嘱降低输注速度，间隔 12 h 复查。Ⅲ级 （恶心呕吐，且每 6 h 胃残留量 >250 mL） ：遵医 嘱暂停肠内营养，给予药物护理，调整营养支持方 案， 6 h 后复查。（5）胃残留量。Ⅰ级（胃残留量 < 200 mL/6 h）： 遵医嘱调整肠内营养速度，12 h 后复查。Ⅱ级（胃残留量 200~500 mL/6 h）： 抬高床 头，遵医嘱降低输注速度的 50%， 6 h 后复查。Ⅲ 级（胃残留量 >500 mL/6 h）： 遵医嘱暂停肠内营养， 给予药物护理，调整营养支持方案，6 h 后复查。
1.3 观察指标 （1）比较两组护理第 4、7 天的 热卡达标率。（2）比较两组护理第 4、7 天的喂养 不耐受率。喂养不耐受：肠内营养过程中出现呕 吐、腹胀、腹泻、反流，或持续滴注 6 h 后回抽胃 部残留量 >250 mL。（3）比较两组护理前和护理 第 4、7 天血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA） 水平。采用酶联免疫检测仪 DG5031（上海精密仪 器仪表有限公司）测定。（4）比较两组护理前和 护理第 4、7 天急性生理学与慢性健康状况评分系 统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分 [6]。APACHE Ⅱ满分 71 分， 分数越高则表明患者病情越严重。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以（ ±s ）表示，采用 t 检验，计 数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组第 4、7 天热卡达标率、喂养不耐受率比 较 护理第 4、7 天，研究组热卡达标率高于对照 组，喂养不耐受率低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。见表 1。
2.2 两组护理前后血清 ALB、PA 水平比较 护理 前，两组 ALB、PA 水平比较，差异均无统计学意 义（P>0.05）； 护理第 4、7 天， 研究组 ALB、PA 水平均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。
2.3 两组护理前后 APACHE Ⅱ评分比较 护理前， 两组 APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义 （P>0.05）； 护理第 4、7 天， 研究组 APACHE Ⅱ评分均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 3。
3 讨论
脓毒血症指感染、创伤等诱发的剧烈的全身性 炎症反应，且导致组织、器官继发性损伤的一种临 床症候群，其导致的脓毒症性休克为重症监护患者 常见的死亡原因 [7-9] 。脓毒血症患者因为意识障碍、 吞咽障碍及运动障碍、急性应激反应等多因素影响， 能量消耗及需求量巨大 [10] 。患者在进入 ICU 后应 尽早启动肠内营养， 尽快达到目标需要量 [11] ，然而 在肠内营养的过程中，脓毒血症患者极易发生胃肠 道不耐受，常出现不同程度的腹胀、腹泻及呕吐等 不耐受症状，导致肠内营养被迫减慢或中断，难以 达到目标需要量。
ALB、PA 水平能够客观反映机体内蛋白质营 养状况，且 PA 半衰期短，可灵敏地反映近期蛋白 质代谢情况 [12-13] 。本研究结果显示，护理第 4、7 天，研究组热卡达标率和 ALB、PA 水平均高于对 照组，喂养不耐受率低于对照组。分析原因为脓毒 血症患者机体多处于较高水平应激状态下，代谢水 平较高，处于严重的负氮平衡状态，常规营养支持 效果欠佳 [14]， 早期肠内营养耐受性分级干预能够减 少肠内营养喂养不耐受发生率，为患者提供充足的 外源性蛋白质作为热卡来源， 提高肠内营养有效性， 使患者获益 [15-16]。
APACHE Ⅱ评分是评估急诊脓毒血症患者预后 的理想指标 [17-18]。本研究结果同时显示， 护理第 4、 7 天，研究组 APACHE Ⅱ评分均低于对照组。分析 原因为早期肠内营养耐受性分级干预能够改善机体 营养状况，增强机体免疫功能，从而改善脓毒血症 患者预后 [19] 。因本研究纳入的样本量较少，观察 时间短，其结果尚需后续开展进一步深入研究予以 印证。
综上所述，在常规肠内营养护理基础上采用早 期肠内营养耐受性分级护理可提高 ICU 脓毒血症患 者热卡达标率和 ALB、PA 水平，以及降低喂养不 耐受率和 APACHE Ⅱ评分， 效果优于单纯常规肠 内营养护理。
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