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摘要：立体定向脑电图（Stereoelectroencephalography，SEEG）于上世纪中叶诞生于法国。SEEG 通过微创的方法将电极置入脑内，对癫痫放电进行实时记录来精确定位致痫灶，再根据致痫灶进行射频热凝毁损术，从而减少癫痫发作达到治疗目的。本文就 SEEG 引导下的射频热凝毁损术治疗难治性癫痫的手术技术及疗效进行综述。
关键词：立体定向脑电图；射频热凝毁损术；致痫灶
0 引 言
癫痫是神经系统的常见病、多发病。目前我国癫痫的发病率约 0.6-1.1％ [1]，我国至少有 600 万以上的癫痫患者，每年新发癫痫患者约 65-70 万。大部分癫痫患者通过抗癫痫药物治疗后可以缓解症状，但是仍有大约 25％为药物难治性癫痫。难治性癫痫国内外尚无统一的定义。国外定义难治性癫痫通常是指经两种或两种以上不同的第一线的抗癫痫药物（AEDs）治疗，患者无满意效果，癫痫的发作仍不能缓解。国内提出的难治性癫痫诊断纳入标准，要求同时满足以下的患者可优先考虑为难治性癫痫：应用适 当的 AEDs 正规治疗且药物浓度在有效范围内；频繁的癫痫发作每月至少 4 次以上；观察 2 年以上癫痫发作仍不能控制且影响患者生活质量；除外颅内占位及进行性中枢神经系统疾病。对于药物难治性癫痫，目前多采用手术治疗，手术方式多种多样。近年来，随着立体定向技术及影像学技术的不断发展，立体定向脑电 图引导下射频热凝毁损术 [2,3] 已经成为最受欢迎的技术之一。随着 SEEG 技术的发展使致痫灶的精确定位得到了进一步的提高， 癫痫外科治疗的效果明显提高，病发作明显减少。SEEG 引导下RF-TC 为近年来新兴的手术治疗方法。本文就其治疗癫痫的研究进展综述如下。
立体定向脑电图（SEEG）在上世纪 60 年代诞生于法国，由Jean Bancaud 和Jean Talairach 在巴黎Sainte-Anne 医院提出的[4]。当初，SEEG 创建的基本理念是基于一种选择性破坏致痫灶或癫痫网络关键点可能减少癫痫发作的假设。SEEG 引导下的射频热凝毁损术主要通过配套设施将电极放置在脑组织内，来记录脑电活动，进而通过毁损来达到控制癫痫发作的目的。随后 SEEG 技术在法国和意大利的癫痫外科逐渐被推广应用。经过半个世纪的实践与发展，随着现代医学影像技术、计算机多模式图像融合技术 以及机器人辅助定位技术的出现，SEEG 技术也取得了新的发展， 得到了包括欧洲、北美等区域越来越多国家主要癫痫中心的认可和应用 [5]。我国于 2012 年通过引进国外设备开展了 SEEG 技术， SEEG 引导下的射频热凝毁损术凭借其固有的优势而成为最受欢迎的技术。
在药物难治性癫痫的诊治过程中，经常会遇到脑电图不能明确癫痫起源，MRI 阴性，PET-CT 显示异常代谢范围，各项无创检查定位定侧不一致的情况，或者是致痫灶位于或临近重要功能区， 患者有明显手术禁忌而无法进行开路致痫灶切除术。这时我们就需要一种微创、安全有效的新的治疗方法—— SEEG 引导下的射频热凝毁损术。SEEG 适用于需要行手术治疗的难治性癫痫患者， 但通过术前无创评估不能明确致痫灶和致痫网络。在致痫灶的定位诊断中，SEEG 可用于一个主要假设有待证实，次要假设有待排除的情况下。SEEG 电极植入术前需要完善的病史资料，这些资料包括：脑计算机断层扫描（CT）、头颅 MRI（包括 T1、T2 平扫、增强扫描和 FLAIR 成像）、正电子发射断层扫描（PET）、脑电图（EEG）等。经癫痫中心会诊后，根据患者症状、体征及影像学检查、对癫痫起源及传播提出假设。将所获得的图像数据传输至 ROSA 计算机工作系统，根据病人的个体情况行电极植入术。立体定向电极植入术是在全麻下进行的。患者取仰卧位，于气管插管全身麻醉下，头架固定头部，并与 ROSA 机器人机械臂相连，进行面部激光注册，注册完成后常规消毒铺巾，机械臂套无菌塑料套。启动机械臂进行靶点定位，在ROSA 机械臂的引导下经颅骨钻孔，单极电凝灼烧硬膜，导向螺钉固定，将预先设计好的脑深部电极植入至靶点，塑料帽固定在导向螺钉上固定电极，依次逐个放置电极。术后复查头颅 CT，与手术计划进行融合，确定植入电极的精确位置。电极植入术后进行长程的视频脑电监测，根据 SEEG 监测的结果确定致痫灶为癫痫起源或传播的区域。下一步根据监测的结果，在床旁病人无麻醉清醒的状态下，将靶点对应的 SEEG 电极与射频毁损仪相连，毁损时间为 30-120s，持续输出功率为 3w，有效毁损范围为 5-7mm。射频热凝毁损过程中，严密观察病人情况， 与之交流，必要时嘱其活动肢体。如患者出现任何情况，立即终止毁损术。射频热凝毁损术结束后继续进行 SEEG 监测，特别是射频热凝毁损之前癫痫频繁发作的患者，必要时可进行多次的毁损。 毁损结束之后，可以去除 SEEG 电极，患者可在 1-2 天内出院，出院后定期复查。
2004 年 Guenot 等人 [6] 首次报道了 SEEG 引导下射频热凝毁损术，在 Catenoix，Bourdillon 等人 [6-10] 的一项回顾性研究中，从2004 年到 2013 年共有 251 名癫痫患者进行了 SEEG 引导下 RF-TC, 其中男性 139 名，女性 112 名，平均年龄为 27.5±11.7 岁，平均病程 20.8±10.6 年。12.3％ 的患者在 RF-TC 之后出现了间断性头痛，3.3％的患者在 RF-TC 之后出现了发热，均给予对症治疗后好转。仅有 2 名患者在 RF-TC 之后出现了严重的永久性神经功能障碍。在关宇光，栾国明等人的一项研究中，33 名患者在 SEEG 引导下 RF-TC 之后均未出现明显不良反应。在大多数的研究中 [6-11]，患者的治疗效果分为为完全缓解、显效（患者癫痫改善≥ 50％）、有效（患者癫痫改善 <50％）。在这些研究中，没有患者显示癫痫发作频率较术前增加。在 Bourdillon 等人 [9,10] 的一项研究中，射频热凝毁损术后 2 月时，在 162 名患者中有 108 名患者癫痫症状改善明显为显效，41 名患者癫痫症状完全缓解。术后 12月时，162 名患者中共有 78 名患者改善明显为显效，18 名患者癫痫症状完全缓解。在关宇光等人的研究中，4 名患者癫痫症状完全缓解，13 名患者癫痫症状改善明显为显效，8 名患者患者癫痫症状改善为有效，8 名患者癫痫症状较术前无明显缓解。
SEEG 引导下的射频热凝毁损术治疗难治性癫痫。SEEG 以临床 - 电生理—解剖为基础，精确定位颅内致痫灶和 / 或致痫网络， 再根据致痫灶和 / 或致痫网络进行射频热凝毁损术，从而减少癫痫发作而达到治疗目的。SEEG 引导下的射频热凝毁损术凭借其固有的优势得到国内外的认可。SEEG 引导下的射频热凝毁损术有以下有点：①热凝毁损的范围为 SEEG 所记录的致痫灶或致痫网络；②毁损后可继续 SEEG 脑电监测，可以分析判断毁损程度及效果，必要时可再次进行毁损，SEEG 电极相邻触电之间可进行多次毁损；③ SEEG 电极既可以进行脑电监测，又可以进行毁损，避免了额外放置毁损电极所产生的并发症；④采用 SEEG 电极刺激皮质定位功能区，预测可能出现热凝毁损术后的并发症；⑤毁损手术过程不需要麻醉，病人对手术的耐受良好；操作方便，创伤小 [2]。有学者认为单电极起始的毁损效果最好，可能与电极置入在癫痫灶的核心部位、且起始区域局限有关。单电极起始的病人，如果术 后能有效控制，可不再需要开颅手术切除癫痫灶，因此对于多灶性 癫痫病例，多靶点毁损术为病人提供了控制癫痫的治疗机会。因此癫痫灶越局限，毁损后的效果越好。但对于无法手术切除的多灶性病例，射频热凝毁损术仍是值得尝试的方法。颅骨中电极固定器可有效对置入电极起到支撑作用，并与导向螺丝等结构精密相连，加上 SEEG 置入电极术的微创性，有效避免开颅手术所带来的脑脊液外渗、脑实质感染等不良反应，有效延长致痫灶监控时 间，加大致病痫定位准确度。
综上所述，对于药物难治性癫痫，SEEG 引导下的射频热凝毁损术是一种安全有效的治疗方法，与传统开颅手术及其他治疗方 法相比，SEEG 可以精确定位致痫灶及其传播网络，SEEG 引导下的射频热凝毁损术可以对其进行毁损，以减少病人的发作频率，提 高病人的生活质量。
参考文献
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[3]钟旭光 , 王国福 , 林耀新 , 等 . 药物难治性癫痫患者应用 SEEG 引导下射频热凝毁损术治疗的效果探析 [J]. 中国医药科学 ,2018,8(14):246-249.
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