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摘要：梁瑞宁教授认为，巧囊术后卵巢功能下降在病理变化以及病机转化过程中主要责之于肾虚为本，血瘀为标，二者互为影响，最后形成本虚标实之势。因此，在治疗上须攻补兼施，并提出补肾活血养血的治疗方法，以期达到标本同治。
关键词：巧囊；术后；卵巢功能下降
本文引用格式：黄林如,梁瑞宁.梁教授治疗巧囊术后卵巢功能下降的经验浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):273,277.
0引言
梁瑞宁教授，博士生导师，江西省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，世界中医药学会联合会生殖医学专业委员会副会长。梁教授行医数载，博采众长，在临床中卓有建树，尤擅治妇科疑难痼疾，在巧克力囊肿术后卵巢储备功能下降的治疗中造诣颇深，疗效显著，兹将其临床经验归纳如下，以餮读者。
1一般情况
子宫内膜异位症是好发于育龄期妇女疑难病之一，其主要临床症状表现为痛经、性交困难、慢性盆腔疼痛等，严重影响了广大妇女的身心健康及生活质量。卵巢子宫内膜异位囊肿（简称巧囊）是子宫内膜异位症中常见的类型之一，发病率高达44%[1]。当前，腹腔镜手术是治疗巧囊首选治疗方式，虽较大程度缓解疼痛，改善子宫内膜异位症患者的生活质量，但手术损伤卵巢组织较直接，易加重卵巢功能的损伤，影响卵泡的发育。研究发现患者在腹腔镜下行卵巢囊肿剥除术后的无自然排卵率高达53%，且诱导排卵后的卵泡数目较之正常卵巢排卵数目明显减少[2]。越来越多研究显示，巧囊患者术后卵巢储备功能下降较多，甚至导致卵巢早衰，对妇女的生育能力产生直接影响，其发生率大约为2.4%[3-5]。手术造成卵巢功能下降的原因可能有：（1）电凝止血时产生的热损伤对卵巢血供造成不可逆的损伤；（2）切除了过多的卵巢组织；（3）局部炎症，引发机体自身免疫反应[6-7]。
目前，国内外针对巧囊术后卵巢功能下降的临床研究较少，国际上针对巧囊术后卵巢功能下降性不孕的治疗主要还是采用人工激素周期替代疗法或辅助生殖技术，但是激素治疗的不良反应多，长期疗效差，且需面临停药后容易复发等情况，而辅助生殖技术的治疗成本过高，且疗效欠佳[8]。
2病因病机
巧囊术后卵巢功能下降是随着时代发展而出现的，中医典籍中尚未有明确论述，据其症状可归属为“月经量少”、“闭经”、“续断”等疾病的范畴。《素问》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…………七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”肾气充盛，天癸至，任脉流通，太冲脉血盛，月经按时而下而可有子，这是妇女卵巢功能周期性开始的标志；肾气虚衰，冲任气血衰少，，天癸竭，地道不通，月经绝闭，形坏而无子，标志着妇女卵巢功能的结束。《医学正传》中指出：“月经全靠肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”傅氏云：“经水出诸肾”。以上皆表明月经与肾的关系之密切。肾主系胞宫，藏生殖之精，不仅为月经按时来潮提供物质基础，也是胎孕形成的必要条件。肾精肾气不足，则天癸失其资，冲任气血虚少，胞宫胞脉失于濡养，脏腑藏泻功能失常，导致卵巢功能下降。因此，中医肾与妇人卵巢功能关系可见一斑，主宰妇人生殖功能的开始、极盛以及衰退，对妇人卵巢功能有着决定性作用[9-10]。
纵观古今，梁师认为，卵巢功能下降主要责之于肾虚为本，血瘀为标。该病患者病程较长，然久病者易肝郁气结，郁而化火，灼伤肝阴，乙癸同源，肝阴不能下资肾阴而致肾阴虚火旺，灼伤阴液，损伤任脉；又由于手术、金刃耗伤阴血，肾之精血不足，天癸失资，冲任失其充养，任之阴液不通，太冲脉气血不盛，胞宫胞脉失于濡养，脏腑功能失调，久而卵巢功能下降。气为血之帅，气行则血行，情志不畅致肝气郁结，影响气机的调节，导致血液运行受阻，形成血瘀；肾之精血不足，亦导致血瘀的形成。瘀血阻络，使冲任气血失调，闭阻胞宫。卵子为生殖之精，依赖于肾阴提供物质基础助其生长发育，排出则依靠肾阳的鼓动。若肾精亏虚，卵子的生长发育的物质基础缺乏，导致卵泡发育障碍，无法生长成成熟卵泡；瘀血内阻，阻碍肾中阳气的温煦、气化、推动功能，使脏腑功能失调，卵泡生长发育受阻无法形成成熟卵泡以及排卵障碍甚至无排卵，引发内分泌失调，冲任失调，脏腑胞宫藏泄功能失常而难以受孕。
3治法方药
梁师认为巧囊术后卵巢功能下降在病理变化以及病机转化过程中主要责之于肾虚为本，血瘀为标，二者互为影响，最后形成本虚标实之势。因此提出补肾活血养血的治疗方法，攻补兼施，以期达到标本同治。但遣方用药、临床拟法应师古而不泥古，随证加减灵活。梁师临证遣方用药胸有定见，自拟主方，方药物组成：熟地黄20g，紫河车10g，枸杞子10g，肉苁蓉6g，降香10g，当归10g，丹参10g，牡丹皮6g，甘草6g。
方中用药：熟地，性甘、微温，归肝、肾经，具有补肾滋阴，益精填髓之效；紫河车，血肉有情之品，性甘、温，归肝、肾经，可温肾助阳，益气养血填精。二者共奏补肾益精填髓之功效。枸杞子，性甘、平，归肝、肾经，具有滋补肝肾，益精养血之效；肉苁蓉，性甘、咸、温，归肾经，具有补肾阳，益精生髓之效；降香，性辛、温，归肝经，具有化瘀止血，理气止痛功效；当归，性甘、辛、温，归肝、脾、心经，具有养血活血，调经止痛之功效；丹参，性苦、微寒，归心、肝经，具有活血化瘀、通经止痛之效；牡丹皮，性苦辛、微凉，归心、肝、肾经，善活血凉血、祛瘀止痛；甘草调和诸药。气为血之帅，气行则血行，梁师遣方用药时，注重活血药与行气药并用，苦寒与辛温并施，活血中兼养血之功，攻补兼施，诸药联合，以期标本同治，共奏补肾活血养血之效。
4病案举隅
蔡某某，女，28岁，已婚。于2017年1月17日初诊。
主诉：经行腹痛5年，月经量少2年。
病史：月经初潮：13岁，既往月经周期尚规律，经型5-7天/30天。患者自诉5年前无明显诱因出现经前小腹胀痛，经行加重，痛引腰骶，持续3-4天，伴腰酸，得热则缓；2015年1月因在当地医院检查发现右侧卵巢囊肿约15×18mm，遂在腹腔镜下行右侧卵巢囊肿剔除术，术后患者感觉月经量明显减少，较前减少1/2量以上，伴阴道干涩，未予以特殊治疗。末次月经：2017年1月15日，量极少，色暗红，夹少量血块，经前稍感小腹胀痛，伴腰酸。
刻下：月经第3天，精神欠佳，感疲乏，稍感小腹胀痛，伴腰酸，怕冷，纳可，寐欠安，多梦，易惊醒，二便平。舌质黯，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩。
辅助检查：2017年1月17日，值经行第3天，血检示：FSH：17.2 IU/L；LH：4.3 U/L，E2：100 pg/mL，AMH：0.262 ng/mL。2017年1月19日，月经第5天本院彩超示：两侧卵巢窦卵泡均为1-2个。
西医诊断：痛经；卵巢功能下降。中医诊断：痛经；月经量少。
中医辨证：肾虚血瘀证。
治法：补肾活血养血。
处方：熟地黄20g，紫河车10g，枸杞子10g，肉苁蓉6g，降香10g，当归10g，丹参10g，牡丹皮6g，附子3g，肉桂3g，血竭1g，三七3g，百合30g，酸枣仁15g甘草6g。14剂颗粒剂。并嘱其测量BBT。
2017年2月1日二诊：患者自诉腰酸、怕冷症状较前减轻，夜梦较前减少，阴道干涩缓解，白带量增多，纳可，舌淡黯，有瘀斑瘀点，苔白腻，脉沉涩。上方去肉桂、附子，百合量减至20g，酸枣仁减少至10g，加生地黄10g、石斛10g。7剂。
2017年2月8三诊：此为经期前1周，患者自诉稍感小腹胀痛，伴腰酸，怕冷，阴道干涩，白带量少，易急躁发怒，纳欠佳，寐欠佳，入眠浅，二便平。舌质淡黯，苔薄白，脉沉弦涩，主方加柴胡、佛手、肉桂、水蛭。14剂。
遵上法，调治3个月，患者自诉痛经症状明显缓解，无明显腰酸，无口干口渴，夜寐转安，月经量较前明显改善，白带量增多有拉丝状，阴部湿润。患者自诉2017年7月20日已是高温第16天，自测早早孕试纸阳性，次日血检示：HCG：382 IU/L；P：32。85 ng/mL。因来之不易，患者要求保胎治疗，中药以补肾活血养血安胎为法，予以寿胎丸加味。于2018年4月5日剖宫产一女。
按语：巧囊术后卵巢功能下降主要病机以肾虚为本，血瘀为标，故以补肾活血养血为主要治则，随证加减。遵上，调理3-6月，女性生殖内分泌基础得到改善，故能有子。但该类病人卵巢功能低下，易发生不良妊娠结局，即使成功受孕后应住院接受保胎治疗至12周或超过上次不良妊娠结局1周以上。
参考文献
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