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摘要：慢性特发性血小板减少性紫癜(CITP)是临床最常见的血小板减少性疾病。本病病程长、难治疗、易复发，西医治疗短期疗效显著，但副作用较多，中医药治疗本病，疗效确切，副作用少。本文将姜春状主任医师单纯中药治疗慢性特发性血小板减少性紫癜1例综合整理介绍。
关键词：慢性特发性血小板减少性紫癜；单纯中药治疗；典型案例
本文引用格式：许欣欣,姜春状.姜春状主任医师单纯中药治疗慢性特发性血小板减少性紫癜1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):304-305.
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现为特征[1]。本病是最为常见的血小板减少性紫癜，临床可分为急性型(AITP)和慢性型(CITP)，前者好发于儿童，后者多见于成人。西医治疗本病多采用糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等方法。近年来，也有学者试用小剂量利妥昔单抗治疗本病。然而，上述各种治疗方法虽然起效快、显效著，但远期疗效不佳，由于副作用多、费用高等限制，患者往往难以承受并转而寻求中医中药治疗。中医药在治疗本病过程中虽然起效慢，但长远疗效好、费用低、副作用小。这就给中医治疗本病提供了实践研究机会和发展空间。
姜春状主任医师是威海市名中医药专家，威海市中医药学会肿瘤分会主任委员，山东省中医药学会仲景学会副主任委员。中医世家、叔叔姜建国为国家级名中医，为家族传承人。中日友好医院李佩文教授的学术传承人。从医近30载，擅长于中医辨证论治血液系统疾病恶性肿瘤，在组方用药方面更有颇为丰富的临床经验。笔者有幸跟师临证学习，现将姜春状主任医师单纯中药治疗慢性特发性血小板减少性紫癜1例综合整理，让我们共同学习。
患者王某，女，24岁，初次就诊时间：2018-01-15主诉：血小板减少伴皮肤瘀斑间断发作2年余。
现病史：患者于2015-12因皮肤瘀斑间断发作，并出现鼻腔、牙龈出血就诊于威海市立医院血液科，查血常规示：血小板计数：5×109/L、白细胞7.57×1012/L、红细胞3.23×1012/L，行骨髓穿刺确诊为“慢性特发性血小板减少性紫癜”，先后给予“激素、环孢素A、达那唑、丙种球蛋白等”药物治疗，并于解放军301医院及北京协和医院血液科治疗，病情无缓解。为求中医治疗，特来我科就诊，门诊查血常规示：血小板计数：48×109/L、白细胞5.38×1012/L、红细胞4.87×1012/L。刻下症见：患者四肢肌肤可见少量瘀斑，晨起刷牙时牙龈出血，偶有鼻腔出血、感神疲乏力，汗出明显，胸中烦热，手足心热，偶有咳痰，色黄，不易咳出，无发热、恶寒，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，纳差，眠浅易醒，夜寐梦多，口干欲饮，小便调，大便偏干，两日一行。
查体：患者四肢出血点为少量瘀斑，色紫红，小者如针尖，大者约1cm×2cm，压之不褪色，平坦皮肤之上。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。舌质红，有瘀点，苔薄黄，脉细涩。
辅助检查：
2015-12-06血常规示：血小板计数5×109/L、白细胞7.57×1012/L、红细胞3.23×1012/L（威海市立医院）；
2015-12-11血常规示：血小板计数33×109/L、白细胞6.42×1012/L、红细胞2.80×1012/L（威海市立医院）；
2016-07-29血常规示：血小板计数12×109/L、白细胞5.52×1012/L、红细胞2.93×1012/L（威海市立医院）；
2017-08-20血常规示：血小板计数85×109/L、白细胞9.38×1012/L、红细胞4.97×1012/L（威海市立医院）；
2018-01-15血常规示：血小板计数48×109/L、白细胞5.38×1012/L、红细胞4.87×1012/L（威海市中医院）。
诊断：中医：血证（阴虚火旺瘀毒内蕴证）西医：慢性特发性血小板减少性紫癜治法暂以滋阴补肾、清热凉血、散瘀解毒为主，方选自拟方加减，处方如下：
桑叶20g小蓟12g金银花12g紫花地丁10g玄参30g野菊花12g女贞子15g赤芍12黄芩10g马齿苋20g夏枯草12g黄连10g牡丹皮12g墨旱莲15g土茯苓30g大蓟10g淡豆豉10g鱼腥草30g石斛20g 7付水煎服，早晚分服。嘱患者调饮食、畅情志，防寒保暖，适当运动，不适随诊。
中医辨病辨证思路：慢性特发性血小板减少性紫癜属于中医学“鼻衄”“齿衄”“紫斑”出血诸证，以及“虚痨”范畴，病因病机为感受外邪、情志不遂、饮食不节、劳欲内伤、久病体虚等各种致病因素，导致脉络损伤或血液妄行，使血液溢出脉外[2];或瘀于肌肤，或上溢于口鼻，或下出于二窍，形成出血诸证。患者为青年女性，阳气热盛，久病或热病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，阴虚致瘀，瘀热阻络，正是由于络中瘀热阻滞，血液无法循于常道，溢于脉外而出于九窍，溢于皮下肌肤，停于脏腑，瘀久必生毒；肾主藏精生髓，为先天之本，故治疗必当以滋阴补肾、清热凉血、散瘀解毒为基本大法，同时兼顾本虚及其他兼夹证。处方中桑叶、大蓟、小蓟凉血止血，金银花、紫花地丁清热解毒凉血，玄参清热凉血、滋阴降火，野菊花、马齿苋、鱼腥草清热解毒、抗菌消炎，土茯苓解毒除湿，女贞子、墨旱莲滋补肝肾，赤芍、牡丹皮清热凉血活血祛瘀,黄芩、黄连清热燥湿、凉血解毒，夏枯草清热解毒、去痰止咳，淡豆豉解表除烦、宣郁解毒，石斛滋阴清热、益胃生津。
二诊：2018-01-29患者四肢肌肤瘀斑消失，无出血点，晨起刷牙时偶有牙龈出血，无鼻腔出血、乏力较前缓解，汗出缓解，胸中烦热、手足心热稍有缓解，纳差，眠差，小便调，大便偏干，一日一行。舌质红，有瘀斑，苔薄黄，脉细涩。复查血常规示：血小板计数100×109/L、白细胞7.77×1012/L、红细胞4.97×1012/L（威海市中医院）效不更方，上方继服10付。
三诊：2018-02-12患者一般情况可，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，晨起刷牙牙龈出血较前明显减少，无鼻腔出血，乏力明显缓解，纳差，不欲饮食，仍眠差，眠浅易醒，小便调，大便稀，日两次。舌质红，有瘀点，苔白腻，脉细涩。患者纳差，不欲饮食，并有大便偏稀的情况，考虑长期应用清热解毒药，易伤脾阳，治疗宜健脾和胃养血；患者仍眠差，眠浅易醒，应对症治疗失眠，更改处方：黄芪30g紫花地丁15g鱼腥草30g小蓟12g石斛30g炒酸枣仁10g牡丹皮12g茯神30g黄芩10g连翘15g麸炒白术10g玄参30g钩藤30g桑叶15g黄连10g穿山龙15g海螵蛸30g女贞子30g合欢花10g野菊花12g夏枯草10g大蓟12g土茯苓30g白芍12g益母草15g 15付水煎服，早晚分服。
处方中黄芪补中益气，麸炒白术健脾益气，酸枣仁、茯神宁心安神，合欢花解郁安神、滋阴补阳，紫花地丁清热解毒凉血，桑叶、大蓟、小蓟凉血止血，海螵蛸收敛止血，牡丹皮、益母草活血祛瘀,玄参清热凉血、滋阴降火，黄芩、黄连清热燥湿、凉血解毒，野菊花、鱼腥草清热解毒，土茯苓解毒除湿，女贞子、墨旱莲滋补肝肾，白芍养血柔肝，石斛滋阴清热、益胃生津，钩藤平肝熄风，穿山龙活血通络、祛风止痛。
四诊：2018-03-12患者诉近日天气变化后受凉外感未来就诊，中药暂停10天。现患者偶有咳嗽、咳痰，痰白，易咳出，感头痛，颈项强紧，口微渴，欲饮水，纳眠较前稍改善，小便调，大便偏稀，日一次。舌质红，苔白腻，脉细数。辅助检查：血常规示：血小板计数126×109/L、白细胞9.86×1012/L、红细胞4.78×1012/L（威海市中医院）。
处方：2018-02-12方加麦冬30g天冬15g加葛根15g炒蔓荆子10g 15付水煎服。方中麦冬养阴生津、润肺清心，天冬养阴生津。化痰止咳，葛根解肌退热，生津止渴，蔓荆子疏散风热、清利头目。
五诊：2018-04-04患者全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，晨起刷牙牙龈出血较前明显减少，无鼻腔出血，乏力明显缓解，偶有腹部怕冷，无咳嗽咳痰，纳一般，眠可，小便可，大便稀，日两次。舌质暗，苔白腻，脉沉。复查血常规示：血小板计数119×109/L、白细胞9.21×1012/L、红细胞4.44×1012/L（威海市中医院）。考虑用药苦寒伤胃，致患者纳一般、腹部怕冷，处方在2018-03-12方基础加干姜3g大枣10g炙甘草10g鹿衔草30g刺五加12g去钩藤、炒蔓荆子，方中干姜温中散寒，甘草补气益脾、和中缓急，大枣补中益气，养血安神，鹿衔草收敛止血、补肾强骨，刺五加益气健脾、补肾安神。中药10付水煎服。
六诊：2018-04-25患者一般情况可，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，无牙龈出血，无鼻腔出血，乏力明显缓解，纳眠明显好转，小便调，大便稀，日两次。舌质暗，苔薄白，脉沉。复查血常规示：血小板计数265×109/L、白细胞10.19×1012/L、红细胞4.64×1012/L（威海市中医院）患者症状明显好转，效不更方，2018-04-04方继服10付，水煎服。不适随诊。
七诊：2018-05-23患者一般情况可，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，无牙龈出血，无鼻腔出血，乏力明显缓解，纳眠明显好转，感腹胀、腹中冷，偶有腹痛，小便调，大便稀，日三次。舌质暗，苔薄白，脉沉。复查血常规示：血小板计数290×109/L、白细胞8.49×1012/L、红细胞4.54×1012/L（威海市中医院）。
处方：2018-04-25方加麸炒芡实10g麸炒苍术10g乌药10g改紫花地丁15为10g 10付，水煎服。不适随诊。
方中麸炒芡实补脾止泻，麸炒苍术燥湿健脾，乌药温肾散寒、行气止痛。
八诊：2018-07-18患者全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，无牙龈出血，无鼻腔出血，乏力明显缓解，纳眠明显好转，仍感腹胀、腹中冷，偶有腹痛，小便调，大便偏稀，日两次。舌质暗，苔薄白，脉沉。考虑用药苦寒伤胃，患者出现腹胀、腹痛，大便稀的情况，治宜健脾补肾、温阳止泻。更改处方：黄芪30g麸炒白术10g炙甘草10g麸炒苍术10g制吴茱萸10g茯神30g盐补骨脂15g鹿衔草30g乌药10g党参30g桑寄生15g大枣10g刺五加12g炒杜仲10g覆盆子10g黄连5g麸炒芡实10g盐小茴香10g川牛膝10g续断10g 7付水煎服。处方中黄芪补中益气，麸炒白术健脾益气，麸炒苍术燥湿健脾，麸炒芡实益肾固精、补脾止泻，茯神宁心安神，吴茱萸散寒止痛，助阳止泻，补骨脂温肾助阳、止泻纳气，乌药温肾散寒、行气止痛，甘草补气益脾、和中缓急，大枣补中益气，养血安神，鹿衔草收敛止血、补肾强骨，刺五加益气健脾、补肾安神，寄生、杜仲、续断补益肝肾、强壮筋骨，党参补中益气、和胃生津，覆盆子益肾固精，小茴香温肾散寒、祛寒止痛、理气和胃，川牛膝活血通络、祛风除湿。
九诊：2018-07-26患者全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，无牙龈出血，无鼻腔出血，乏力明显好转，纳眠明显好转，无明显腹胀、腹痛，二便调。舌质暗，苔薄白，脉沉。患者病情明显好转，效不更方，2018-07-18方继服，不适随诊。
按语：姜春状主任医师在长期临床实践观察中，发现许多慢性特发性血小板减少性紫癜患者，久病或热病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，阴虚致瘀，瘀热阻络，正是由于络中瘀热阻滞，血液无法循于常道，溢于脉外而出于九窍，溢于皮下肌肤，停于脏腑，瘀久必生毒；肾主藏精生髓，为先天之本，脾胃为后天之本，气血生化之源，用药注意顾护脾胃，避免寒凉药物伤及脾阳。故治疗必当以滋阴补肾、清热凉血、散瘀解毒、健脾益气为基本大法，同时兼顾本虚及其他兼夹证。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:648-649.
[2]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2009:381-382.
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