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摘要：总结了1例ANCA相关性小血管炎并发多疾病的护理。护理重点包括：病情及用药观察、心理护理、饮食指导等，取得了患者及家属有效的配合。经16d治疗和精心护理后患者病情明显好转并出院。
关键词：ANCA相关性血管炎；肺损害；肾衰竭护理
本文引用格式：吴云云.1例ANCA相关性小血管炎并发多疾病的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):367-268.
0引言
抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎是由抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic）Antibodies,ANCA）介导的以免疫复合物沉积的坏死性小血管炎为特征的一组累及全身多系统的自身免疫性疾病。组织学以小动脉、毛细血管、小静脉炎症和坏死为主要病变。可累及呼吸系统、泌尿系统、神经系统、心血管系统、消化系统等多系统。当肾、肺、心脏同时受累到一定程度时，病情发展迅速，严重者危及生命。本科于2019年5月3日收治1例ANCA相关性血管炎继发弥漫性肺泡出血、急性肾衰竭、急性心肌梗塞，患者病情复杂，经及时救治和精心的护理，患者好转出院，现护理过程总结如下。
1临床资料
患者，女，59岁，患者20天前以“咳血待查”收入我院呼吸科，予抗感染、解痉、化痰、降糖等处理，因突发呼之不应，张口叹气样呼吸，气管插管简易呼吸器辅助通气，升压等处理，考虑急性下壁STEMI、中毒贫血、肺部感染，9天前患者出现喘累气促，后转入我院CCU治疗，予美罗培南抗感染、维持水电解质平衡，瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑、降糖等治疗，请我科会诊后考虑“多血管炎、肺肾综合征、弥漫性肺泡出血”等，建议进一步治疗，但患者放弃治疗，要求出院。现因“咳嗽咳血20余天，喘累气促9天”于2019年5月3日拟诊为“ANCA相关性血管炎；肺部感染；心力衰竭；2型糖尿病”由门诊收入风湿科，入院症见：咳嗽，咳少量白色粘痰，不咳易出，喘累、气促，活动后加重，胸闷不适，全身浮肿，双下肢麻木，双下肢散在疱疹样皮疹，左下肢可见0.5*1cm陈旧性溃疡，精神差，纳差，夜寐不安，大便正常，小便量少。查体：T36.6℃、P95次/分、R20次/分、BP129/69mmHg，营养中等，贫血面容，表情忧郁，自动体位，神志清楚，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常，全身水肿，双肺可闻及湿性啰音，双肺呼吸音粗，双下肢重度浮肿，辅助检查提示抗中性粒细胞抗体谱(外)：抗核抗体：阳性(+)1：1000，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体：阳性(+)，中性粒粒细胞抗体[MPO：阳性(+)，超敏肌钙蛋白+肾功+电解质1号：超敏肌钙蛋白：1：32.773ng/mL肌酐：144umol/L，血常规：白细胞：10.41*109/L，中性粒细胞比率：90.4%，中性粒细胞数：9.41*109/L，红细胞：2.85*109/L，血红蛋白：73g/L，血气分析：血色素总量：79g/L，葡萄糖：11.80mmo1/L，凝血四项+D-二聚体：D-二聚体：8.93mg/L，活化凝血酶原时间：41.70s，纤维蛋白原：5：800g/L，心肌酶谱+心肌标志物：乳酸脱氢酶：323U/L，羟丁酸脱氢酶：288U/L，超敏钙蛋白I：3.340ng/mL，肾功+血糖1号+C-反应蛋自(生化)：肌酐：295ummol/L，葡萄糖12.06mmo1/L，，C反应蛋白：192.30mg/L，脑钠肽：N末端脑钠肽：>15000.002pg/mL，降钙素原：1.21ng/mL，术前检查(不含HIV)血沉：血沉：121mm/h，铁蛋白+甲功1号：铁蛋白：1126.0ng/m1，尿液分析2：白细胞计数：58.20个/uL，红细胞计数：161.50个/uL，尿蛋白：2+，葡萄糖：1+，白细胞：2+，隐血：3+，粪便常规+大便隐血：隐血试验：阳性(+)，血型鉴定：ABO型：0型，Rh(D)血型阳性不规则抗体筛查+血型复核：筛选细胞Ⅰ阳性(+)1+，筛选细胞Ⅲ：弱阳性(±)。心电图：（1）窦性心动过速；（2）异常Q波；（3）ST-T改变。腹部彩超：（1）肝实质回声增粗；不均质；（2）胆囊切除术后；（3）脾大；（4）双侧胸腔积液；经胸心脏彩超：（1）左房增大；（2）左室下壁动度减弱，（3）三尖瓣中量反流，二尖瓣少量反流；（4）肺动脉高压(轻度)；（5）心包腔少量积液；（6）左室舒张功能减低。治疗上，中医以清热化痰，利水消肿，方以麻杏石甘汤合五苓散加减，西医予甲强龙0.2g抗炎、美罗培南抗感染、环磷酰胺抑制免疫、氨溴索止咳祛痰、补钾、强心利尿、胰岛素控制血糖等相关对症治疗。心内科会诊后子以硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀抗心衰治疗。拟予以血浆置换治疗。经16d治疗和精心护理后患者咳嗽、喘累、气促、胸闷不适、全身浮肿、双下肢麻木等初始症状都得到了明显好转并出院。
2护理
2.1病情观察
ANCA相关性血管炎临床表现复杂、多样，目前尚无统一的诊断标准，且多发于老年人，常累及肾、肺、心脏、皮肤、神经系统等，要严密监测生命体征的变化，记录24小时出入量、尿量、尿液颜色的变化，观察有无血尿、蛋白尿；观察患者有无关节、肌肉疼痛，皮疹、下肢水肿等全身症状；有无呼吸道症状，如哮喘、咳嗽、呼吸困难、发绀、烦躁、痰中带血甚至咯血等；有无激烈而持久的胸痛、消化系统症状、出汗、血容量不足、心律失常引起的低血压、休克等。遵医嘱按时复查血常规及尿常规，心电图，定期检查肺部情况，以便为明确诊断及治疗提供可靠依据。
2.2生活护理
保持室内空气新鲜，加强通风，调整被盖，限制活动等。更换衣被，勤洗头、勤以保持皮肤的清洁，但要防止着凉，避免对流风。用1%~3%过氧化氢溶液：进行口腔护理，口唇干燥者可涂以液状石蜡或稀甘油，有疱疹者可用抗生素或抗病毒软膏局部涂擦。应注意防止坠床、必要时用床档、约束带固定患者，定时且有效巡视病房缓解患者紧张、恐惧的心理。
2.3与疾病相关护理
2.3.1急性肾衰竭的护理
①绝对卧床，抬高患肢，减轻水肿，以减轻肾脏负担。②严格记录24小时出入量，监测体重变化。③少尿期应严格控制入水量，每日进水量应约为前1日排出量加500mL。④监测生命体征，尤其注意血压变化，如出现高血压应及时采取措施。⑤血浆置换术治疗的患者，按血浆置换术的护理常规进行护理。⑥根据病情变化遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。注意大剂量静脉注射利尿剂如速尿时可产生耳鸣、面红等副作用，应注意注射速度不宜过快；并注意观察用药效果。⑦多尿期应防止出现电解质紊乱，注意营养物质的补充。⑧禁用库存血，需大量输血时应使用新鲜血。
2.3.2肺泡内出血的护理
①密切观察病情变化：监测患者呼吸、咳血的性质、颜色、量及皮肤有无出血点等，如有异常及时通知医师。遵医嘱给予定时监测出凝血功能。给予持续低流量吸氧，改善患者缺氧。②咳血量多时，嘱患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止咯血引发窒息等情况发生。③床旁配置将急救物品，如：负压吸引器、吸痰管、简易呼吸器等。④告知患者及家属有效咳嗽的方法和腹式呼吸方式，如打哈欠动作、双侧下胸扩张、吹气等方法，嘱家属要经常督促和帮助病人有效咳嗽，提高呼吸质量。
2.3.3心肌梗死的护理
①发病后1~3d内绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，减少心肌耗氧量，防止病情加重。缓解期可根据患者病情、耐力情况逐渐增加活动量。②遵医嘱给予哌替啶或吗啡止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯，注意及时询问患者疼痛的变化情况。给予2~4L/min持续氧气吸入。③保持患者情绪稳定，做好解释工作。④连续监测心电图、血压、呼吸频次，若发现频发室早（>5个/分）、多源室早，R—on—T现象或严重房室传导阻滞时应警惕室颤或心脏骤停发生，需立即通知医生。⑤嘱患者排便时严禁用力以免增加心脏负担。急性期便秘者常规给予患者缓泻剂。⑥如再次发生心肌梗死应遵医嘱给予溶栓治疗，护士应询问患者是否有活动性出血，近期大手术或外伤史、消化道溃疡、严重肝、肾功能不全等溶栓禁忌症；准确、迅速配制并输注溶栓药物；注意观察用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，用药期间注意观察患者是否发生皮肤、黏膜、内脏出血；使用溶栓药物后，定期描记心电图，抽血查心肌酶。
2.4用药的护理
患者用药多样化，如糖皮质激素与环磷酰胺的联合治疗是目前治疗的首选方案，应平衡激素、胰岛素、祛痰药、补钾药、强心利尿药各自使用时间和副作用，向患者详细讲述各种药物使用的重要性和必要性，遵医嘱坚持按时、按量、规范服用药物的原则，不能自行增减药量，更不能因使用激素副作用大而轻易漏服或停服；用药期间嘱患者尽可能在上午服药，并在病情允许的情况下多饮水，增加尿量，促进药物排泄，以降低或避免并发出血性膀胱炎及其他药物不良反应，胰岛素注射后应在立即进食，防止低血糖的发生，同时注意用药的先后顺序。
2.5饮食的护理
根据病情变化应以流质饮食为主，缓解期逐渐过渡至半流食、软食和普通饮食。给予病人高热量、高维生素、低盐、低蛋白、低磷、温凉易消化饮食。可少量多餐增加机体抵抗力。避免进食粗纤维、热的食物、腌制食物，少食香肠、火腿、泡菜、少食坚果类、动物内脏，嘱患者适当食鸡蛋、瘦肉、鱼肉等以保持大便通畅，以免加重出血。
2.6心理护理
由于本病是一类自身免疫性疾病、进展快、病情危重且反复发作，不易治愈，加上疾病周期较长，对患者及家属有极大的心理挑战。长期治疗费用及用药会导致患者思想负担重，出现负面情绪。不良的心理活动可使机体对几乎所有的身体疾病都有较高的易感性，所以护理人员要经常和患者及家属沟通，让其家属鼓励和陪伴患者，调动对治疗疾病的积极性，消除不良情绪，鼓励患者参加社会活动，加入病友会等组织与病友交流，参加心理辅导，提高自己战胜疾病的信心，为患者创造一个利于治疗与康复的人文环境，以达到早日恢复治疗的护理目标。
2.7预防感染
由于此病人病情及用药情况复杂、抵抗力低、容易感染，应按保护性隔离进行独立安置，医疗用品专用，床位配置速干手消液，指导患者及家属加强手卫生，严格执行无菌操作流程，每日紫外线消毒床单位及病区，500mg/L含氯消毒液擦拭床头桌椅，医疗、生活垃圾及时分类处理，保持病室床单位干净整洁，减少探视时间控制探视人员数量。做好患者基础护理，积极预防皮肤、口腔粘膜感染。
2.8健康指导
①入院后的健康教育：入院后多与患者、家属交谈，接触，向患者讲解使用药物的作用，宣教中可采用激励性的语言，使患者对于治疗疾病增加信心。②治疗中的健康教育：规范用药过程中给予多巡视，多关心，采用手勤、腿勤、眼勤的方法，同时勤观察使患者放心。注意观察药物的不良反应，若出现咽痛、疲乏、牙龈出血、皮下紫癜、黑便等，及时就医。③治疗后的健康教育：主动介绍本病的知识，如提供健康手册，与患者建立电话联络，使患者能够正确认识，树立正确的观念，病情稳定期间，不能擅自停药或者减量，按时能够复诊[5]。
3小结
ANCN相关性血管炎常累及多个脏器同时并发多种疾病的较少见，在提升护士对患者的症状护理、饮食护理、用药护理及病情观察等护理措施的能力情况下，患者病情的治疗的有效率得到了大幅提升，同时有效的健康教育可以提高患者治疗疾病的有效性，出院后定期给予回访，促进患者复诊，可以稳定病情，提高患者生活质量。
参考文献
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[5]安春荣.1例ANcN相关性小血管炎并弥漫性肺泡内出血的护理[J].中国医药指南,2015,25(01):1671-8194.
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