全麻术后肌松药物残余研究进展论文（附论文PDF版下载）

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摘要：肌松药在临床上广泛的应用在全麻手术中，能在手术过程中为术者的操作创造良好的条件，从而保证麻醉和手术的平稳和安全进行。近年来许多研究表明，在使用肌松药物后，常会产生肌松药物的残余，损害患者术后的呼吸功能、增加肺部并发症，造成低氧血症和高碳酸血症，严重时甚至危及患者的生命，本文对通过对近年文献的研究做一综述，为临床应用肌松药物产生的药物残余情况做出总结。

关键词：肌松药；肌松残余；肌松拮抗；肌松监测

本文引用格式：张宇 , 苏艾中 , 马丽丽 , 等 . 全麻术后肌松药物残余研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(76):103-104,106.


ABSTRACT: Muscle relaxant is widely applied in general anesthesia during operation. It can create favorable conditions for operation during operation, so as to ensure the smooth and safe operation of anesthesia and operation. Many studies shown that in recent years, in the use of muscle relaxants, often cause muscle relaxants residual damage in patients with postoperative respiratory function and increased pulmonary complications, resulting in hypoxemia and hypercapnia, even endanger the lives of patients.This paper through the research on the literature in recent years were reviewed, the residual drug for the clinical application of muscle relaxants have summarized.
KEY WORDS: Muscle relaxants; Remnants of muscle pine; Muscle pine antagonism; Muscle pine monitoring


0引言

神经肌肉阻断药（NMBDs，简称肌松药）在全身麻醉中是不可获缺的一部分，从有肌松作用的乙醚到非去极化肌松药物，已在临床麻醉中应用近百年。目前，因琥珀胆碱等具有较多的不良反应，故临床多采用维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等非去极化肌松药物。在使用非去极化肌松药物时作为麻醉不良事件的肌松药术后残余神经肌肉阻滞作用逐渐被发现和受到重视。本文主要对术后肌松的残余研究进展进行阐述。

1全麻手术后肌药药物残余的研究进展

1.1全麻手术后肌松残余的定义及判断方法
全麻术后肌松残余 (RNMB) 即是在全身麻醉手术后肌松药物在患者体内残留，而引导起一系列的不良反应。主要包括：肺功能不全、低氧血症、上呼吸道硬阻。临床上常用四个成串刺激模式对肌松进行监测，该模式每 0.5s 连续发出四次超强刺激，10-12s 重复一次而引起四个肌颤搐为 T1、T2、 T3、T4。神经肌肉兴奋传递功能正常时TOFr(T4/T1) 接近1.0；使用 NMBDs 后其比值逐渐减小至 0[1]。以往临床上多以 TOFr ≥ 0.7 表示神经肌肉的功能恢复良好，但近年研究表明在 TOFr 在 0.7-0.9 之间也常有残余肌松情况的发生，现多以 TOFr>0.9 时神经肌肉功能恢复的金标准 [2]。

当 TOFr<0.9 时，患者抬头试验多不能维持在 5 秒以上，因此临床上也可将抬头试验大于 5 秒作用诊断没有肌松残余的标准之一 [3]。同时测量患者手指握力、用力咳嗽等对肌松药物的代谢情况进行判断。胆碱酯酶是保证神经传导通路正常的必要物质，其水平的高低反应神经元的活性高低， 因此近年来有许多学者将术中胆碱酯酶的测量应用于是否有肌松药物的残余的判断上 [4]。同时患者的呼吸、吞咽等情况也能帮助判断是否有肌松药物的残余。

1.2全麻术后肌松残余的发生概率
拔管后发生 RNMB 的患者在 PACU 停留时间明显长于未发生 RNMB 者，同时恢复时间也延迟 [5]。Fortier[6] 研究了经历 <4h 的开放或腹腔镜手术患者的 RNMB 情况发生， 拔管后 RNMB 发生率 (63.5%) 较回 PACU 后 RNMB 发生率（56.5%）有所升高。Murphy 等 [7] 的研究表明，老年患者在全麻术后 RNMB 高达 57.7%，而中青年人仅为 30.0%，老年患者的发生率较中青年人有明显升高。Yu 等 [8] 对国内 1571 名经历腹部手术患者调查研究显示拔管后肌松残余的发生率高达到 57.8%。Batistaki 等[9] 调查发生麻醉恢复室（PACU） 中的患者 RNMB 发生率为 10.8%。有研究表明，长效的肌松药物较中时效肌松药物更能引起 RNMB 的发生。

1.3全麻术后肌松残余的不良反应
患者术后肌松药物的残余，引起患者咳嗽无力，使气道分泌物不能咳出而蓄积在肺部，引起细菌感染，增加了肺部并发症的机率 [10]。而全麻术后的肌松药物残余也会导致咽喉部肌肉无力从而引起呼吸道阻塞 , 并增加反流误吸的风险。Eikermann[11] 等对 TOFr 在 0.5 和 0.9 时咽喉部肌肉与呼吸道阻塞的关系的研究中发现，若咽喉部肌肉发生功能障碍则增加了呼吸道阻塞的风险，因上呼吸道阻塞进而增加反流误吸的风险。

若患者发生呼吸肌无力的情况 , 则不能为患者提供有效的潮气量与分钟通气量，从而使低氧血症与高碳酸血症发生增多 [12]，当二氧化碳大量蓄积时则易引起二氧化碳麻醉，延长患者的苏醒时间。Kiekkas[13] 等总结多项研究发生，低氧血症多是术后早期残余肌松的表现，且大部分肌松残余的发生多有低氧血症的情况。研究表明，与呼吸肌相关的肌肉群是引起肺部并发症高危风险因素 [14]。

2全麻术后肌松残余的预防

2.1改变给药方式
为了使术后残余肌松现象明显减少，NMBDs 在麻醉中应在满足手术要求的同时，就尽可能的减少药物的用量，而给药方式是肌松药物合理应用的一个关键因素。临床上静脉给予 NMBDs 多采用间断静脉推注的方式，给药时间多是麻醉医生依靠临床经验，这种方式使血药浓度在短时间内达到高峰，使胆碱酯酶结合达到一个饱合状态 [15]，多不能达到满意的肌松效果，所以给药方式对肌松残余的影响因素之一。相对于静脉间断给药，闭环靶控输注（TPI）是更良好的给药方法，能使血药浓度维持在一定稳定的水平 [16]。有研究表明， TPI 理论上讲肌松残余和药物蓄积发生的情况较低 [17]。

2.2术中对肌松的监测
给予非去极化肌松药后进行外周肌的神经肌肉接头的肌松效应的监测，临床上多用加速度测定议或肌肉收缩力测定仪测定肌松的起效、维持和消退。研究表明，术中对肌松进行监测可以减少术后在 PACU 的肌松残余的发生率[18]。常使用的刺激模式有单次颤搐刺激模式（SS）、双短强直刺激模式 (PTC)、强直刺激模式 (TS)、强直刺激后计数模式 (DBS) 和四个成串刺激模式（TOF）五种，在判断是否有肌松残余时多使用后两种模式 [10]。Gde 对麻醉医生使用肌松监测设备的调查查示，只有少部分医生术中使用肌松监测，肌松监测设备的普及还不够广泛 [19]。肌松监测在临床中判断全麻术后的肌松残余是尤为重要的，因此积极推广肌松监测在临床上的应用对减少肌松残余的发生率有重要的作用。

2.3药物之间的相互作用
在使用 NMBDs 时应根据不同药物的应用给予不同的剂量的 NMBDs，这对于预防肌松残余有一定的积极意义。吸入麻醉药物延工肌松药物的作用是临床上众所周知，但吸入麻醉药物除了延长肌松作用的同时也能增加 RNMB 的发生率 [20]。毛丙荣 [21]、阎雁宏，薛纪秀 [22] 等研究表明地氟醚能够增强中时效竞争性肌松药的作用，但同时也增加 RNMB 发生率。有研究查示 , 长期使用他汀类药物对肌肉有一定程度的损伤，当患者术前服用他汀类药物大于 3 个月，将会延长肌松药物的作用时间 [23]。氨基糖苷类药物、抗心律失常药物、利尿剂等对肌松药物作用均有一定影响；当患者有酸中毒、低温、离子紊乱时也会对肌松药物作用产生影响。临床工作用中应了解患者使用的药物情况使麻醉医生术中更合理调整肌松药物使用的剂量，以减少 RNMB 发生。

2.4肌松拮抗药物的应用
由于认识到 RNMB 发生的普遍性，为防止 RNMB 的发生临床上常使用新期的明对肌松药物的作用进行拮抗 [24]；为预防新斯的明的引起的心率减慢、分泌物增多等不良反应， 多协同使用阿托品，且多在患者呼吸恢复时静脉注射[10]。有研究表明在新期的明用量在 40ug/kg 时，拮抗肌松的效果最佳 [25]。应用新斯的明后应注意拔管时机，在肌松恢复良好后再进行拔管。

Sugammadex 是 γ- 环糊精，它能够不需任何载体直接去除肌体游离的肌松药物，使肌松药物游离在血浆部分的浓度快速下降至零，并能拮抗任何程度的神经肌肉阻滞。Sugammadex 能与甾体类肌松药形成无活性的复合物，加速肌松药物与乙酰胆碱受体中的 N 受体分离，因此不需要与阿托品协同使用。有研究显示，使用 Sugammadex 能够改善肥胖患者术后的肺功能 [26]。Woo T 等 [27] 研究表明， Sugammadex 能拮抗中度的肌松时速度较新斯的明更快，且无 RNMB 的发生。


3 总 结

残余神经肌肉阻滞是目前临床麻醉中常见的并发症。可能带来严重后果，应当引起所有麻醉医师的重视，不断探索术后早期消除残余神经肌肉阻滞。在全麻手术期间，因人体对不同条件对肌松药物的反应也不尽相同，年龄、性别、体重、肝肾血流量、术中合并使用的一些药物、术前长期使用的药物、有无神经肌肉接头疾病等均可对肌松药物的作用产生一些影响，均会影向全麻术后肌松药物残余的发生。术中需要麻醉医生对不同情况进行分析，以减少术后肌松残余引起

一系列不良反应显得尤为重要。术后肌松拮抗药物的应用可以加快肌松药物的代谢，减少术后肌松残余的发生。

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