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摘要：目的观察体位保护性策略在剖宫产麻醉中的效果及安全性。方法选择200例拟在腰-硬联合麻醉下接受择期剖宫产术的初产妇，随机分成体位保护性策略组（PBP组）和对照组（C组），其中PBP组在剖宫产麻醉中主动采用体位保护性策略，C组不主动采取相应的体位保护性策略。观察两组产妇的麻醉效果及与仰卧位低血压综合征发生率。结果两组产妇的麻醉效果均能满足手术要求，但PBP组的麻醉效果满意度评分高于C组而且仰卧位低血压综合征发生率更低（P<0.05）。结论体位保护性策略是一种有益的策略，它能够增强剖宫产麻醉的满意度，而且能够减少仰卧位综合征的发生率。
关键词：剖宫产；体位；仰卧位低血压综合征
本文引用格式：康志宇,李宗师.体位保护性策略在剖宫产麻醉中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):91-92.
The Application of Protective Body Position in Anesthesia for Cesarean Section
KANG Zhi-yu1,2,LI Zong-shi1,2
(1.Department of Anesthesiology,Peking University Third Hospital Yanqing Hospital,Beijing;2.School of General Practice and Continuing Education,Capital Medical University,Beijing)
ABSTRACT:Objective To observe the effect and safety of the application of protective body position(PBP)in anesthesia for cesarean section(CS).Methods Two hundred primiparas undergoing CS under combined spinal and epidural anesthesia(CSE)were randomLy assigned to group PBP(n=100)in which PBP was performed as a strategy in CSE and group C(n=100)in which PBP was not performed.The effect of CSE for CS and supine hypotensive syndrome(SHS)were observed.Results CS would be eventually performed under CSE in both two groups(P>0.05),but the satisfactory score on CSE in group PBP was higher than that in group C(P<0.05)and incidence of SHS in group C was higher than that in group PBP(P<0.05).Conclusion PBP is a beneficial strategy that would increase the satisfactory score on CSE for CS and decrease the incidence of SHS.
KEY WORDS:Cesarean section;Body position;Supine hypotensive syndrome
0引言
腰-硬联合麻醉是目前用于剖宫产麻醉的主要麻醉方式，它起效迅速、麻醉效果好，但它扩张静脉后所引起的回心血量减少会进一步增加仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome，SHS）的发生率[1]，增加产妇不适甚至危及母婴安全[2]。目前有许多应对SHS的方法，如麻醉前的容量预冲法[3]、血管活性药物预注射法[4]、体位调节法[5]等，它们都具有一定的效果。我们在临床工作中发现，从腰-硬联合麻醉开始，就选择左侧卧位穿刺，并且在麻醉完成后即刻顺式保持左倾15度体位，这种主动采取的体位保护性策略有助于保持麻醉后的血流动力学稳定。本研究旨在进一步验证这种方法的有效性，以便为减少麻醉后SHS提供更多的可选择方法。
1资料与方法
1.1资料来源
在2016年9月至2019年5月期间拟在北京市延庆区医院产科接受剖宫产的初产妇。
1.2入选标准
（1）单胎足月妊娠初产妇；（2）限于剖宫产指针为巨大胎儿、臀位、产妇骨盆结构评估不宜经阴道分娩；（3）无腰麻和硬膜外麻醉禁忌症；（3）无脊柱侧弯等脊柱畸形或其它预计椎管内麻醉穿刺困难指针；（4）美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologists；ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级。
1.3排除标准
（1）身高<145cm或身高>185cm；（2）体重<50kg或体重>100kg；（3）有孕期高血压病史；（4）无法沟通与交流
1.4麻醉方法
共纳入200例初产妇参与此项研究。依据随机数字表法将她们分成保护性体位策略组（PBP组，n=100）和对照组（C组，n=100）。具体分组方法：（1）按照产妇的拟剖宫产次序将她们指定为第1至第200位；（2）用微软公司EXCEL软件制作200个随机数字并分别赋予至这些产妇；（3）将200个随机数字按照升序进行排列；（4）第1至第100个随机数字对应的产妇属于PBP组，第101至第200个随机数字对应的产妇属于C组。所有产妇在进入手术室后均建立上肢静脉通路并静脉输入乳酸钠平衡液250mL后开始麻醉，并将麻醉开始前（本次研究限定在摆放穿刺体位前3分钟）的血压和心率作为她们的基础值。PBP组产妇采用方法：
（1）取左侧卧位；（2）选择L3-4或L2-3为穿刺点，使用腰-硬联合麻醉穿刺套件进行穿刺，确保腰麻针豁口方向指向头侧并见清澈脑脊液回流后，向蛛网膜下腔内注入0.67%罗哌卡因（配方：1%罗哌卡因2mL，10%葡萄糖1mL）1.6-1.7mL，15s注射完毕；（3）放置硬膜外导管后，将产妇顺势置于左倾15度体位。C组产妇采用方法：（1）取右侧卧位；（2）选择L3-4或L2-3为穿刺点，使用腰-硬联合麻醉穿刺套件进行穿刺，确保腰麻针豁口方向指向头侧并见清澈脑脊液回流后，向蛛网膜下腔内注入0.67%罗哌卡因（配方：1%罗哌卡因2mL，10%葡萄糖1mL）1.6-1.7mL，15s注射完毕；（3）放置硬膜外导管后，将产妇置于平卧位。两组产妇出现低血压体征后，均采用苯肾上腺素50-100ug静脉注射治疗，两组产妇出现心动过缓后，均采用阿托品0.5mg静脉注射治疗，其中C组产妇还可以采取体位补救性措施，即臀部垫高、左倾15度左右。
1.5观察指标
1.5.1SHS
记录产妇是否在麻醉后出现以下症状/体征：（1）头晕；（2）恶心和/或呕吐；（3）胸闷；（4）低血压（诊断标准：收缩压低于基础值30%以上或低于90mmHg以下）。产妇出现上述症状中任意两项或体征“低血压”一项即可诊断为SHS。
1.5.2麻醉满意度评分
从麻醉平面是否达到基本要求、产科医生对手术区域松弛度是否满意、术中产妇是否出现牵拉反应、是否需要使用血管活性药物纠正低血压和/或心动过缓四个方面对麻醉满意度进行综合评定，每一项符合临床要求时记作1分，共4分。（1）麻醉平面评分
标准：在准备切皮之前参照冷感觉测试法[6]对麻醉平面进行测试。首先使用无菌酒精帖测试产妇左右肩部，证实冷感觉存在，随后使用另一个无菌酒精帖从手术无菌区脐水平（T10）沿正中线向产妇头侧测试，直至无菌区剑突水平（T6），如果依然无冷感觉存在，表示麻醉平面达到要求，记作1分，未达到此标准记作0分；（2）手术区域松弛度评分标准：产科医生对子宫显露及关腹时肌肉的松紧程度进行主观评判，满意时记作1分，不满意时记作0分；（3）牵拉反应评分标准：产妇对术中腹腔内操作（显露子宫、胎儿娩出、缝合子宫等）有无不适感觉、胎儿娩出后是否需要使用镇静/镇痛药物等补救措施抑制牵拉反应等方面进行描述，无不利主诉及未使用补救措施时记作1分，有不适主诉或使用了补救措施时记作0分；（4）血管活性药物使用：需要使用苯肾上腺素和/或阿托品等血管活性药物以维持血流动力学稳定。
1.5.3新生儿Apgar评分
记录胎儿娩出后1min和5min时的Apgar评分。
1.6统计学方法
采用IBM公司SPSS 20.0软件进行数据统计学处理。所有计量数据均接受正态分布性检验。正态分布性计量数据以“均值±标准差”表示，非正态分布性计量资料以“中位数（25%四分位数，75%四分位数）”表示。计数资料数据采用事件的发生频次表示。正态分布性计量资料两组之间比较采用独立样本t检验。非正态分布性计量资料两组之间采用秩和检验。计数资料两组之间比较采用卡方检验，单元格期望计数<5时使用校正公式。检验水准为0.05，P<0.05表示差异有显著性意义。
2结果
所有产妇均在腰-硬联合麻醉下完成剖宫产及胎儿娩出。两组产妇在年龄、身高、体重、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）基础值、基础体温、ASA风险分级、手术时间、输液量、出血量方面无显著性差异（P>0.05）（表1）。PBP组产妇SHS的发生率显著低于对照组（P<0.05）（表2）。PBP组产妇的麻醉满意度评分显著高于对照组（P<0.05）（表2）。两组产妇的新生儿Apgar评分无显著性差异（P>0.05）（表2）。
3讨论
椎管内麻醉对SHS的影响较大，它与麻醉平面的高低有较大关系，即麻醉平面越高，区域内血管中瘀滞的血液就越多，使得回心血量进一步减少，从而导致SHS的症状更重。如果通过降低麻醉平面的方法去抑制SHS的发生，势必会降低麻醉效果，不利于保证剖宫产手术的顺利进行。本次研究中所采取的体位性保护策略，仅需要麻醉医生注重“麻醉穿刺体位：左侧卧位”和“麻醉后体位：左倾体位”这两个顺势就能完成的方面，不需要增加额外的特殊措施，因此简单易行，而且这种体位的双重保护性策略较以往的单一体位干预措施更有优势[7]。
SHS干扰血流动力学稳定性，因此它对母婴安全存在潜在性威胁[8]。尽管在本次研究中尚未发现两组产妇在新生儿Apgar评分上有显著性差异，但并不能因此否认这种体位保护性策略在保障新生儿安全方面的优势。造成两组之间这种无差异结果的可能因素主要有：（1）纳入本次研究中产妇的总体数量较少；（2）有多种因素均可以影响新生儿Apgar评分；（3）对照组中除了未主动采取体位保护性策略外，其它临床上有利于母婴安全的措施仍得到了应用；（4）纳入本次研究的产妇其ASA分级均为Ⅰ/Ⅱ级，不存在明显的心肺功能障碍。如果遇到心肺功能障碍的产妇，这种体位保护性策略的优势就会凸显。
由于产妇之间身体状况的个体差异较大，因此有可能部分产妇的回心血量已经降低至非常严重时才会出现SHS的症状和体征，这就使得“主动性”预防措施的作用更加明显。本次研究中所采用的体位保护性策略，就是一种主动的预防措施，它相比于SHS出现后再采取“补救性”措施更及时和安全。
事实上，在针对SHS的措施中，除了与“体位”相关的措施外，其它诸如“应用血管活性药物”、“容量补充”等措施均是一把“双刃剑”，即在纠正SHS所造成的不利影响时，它们也有可能加重产妇心脏负荷、收缩子宫动脉影响胎儿血供，因此相对安全的“体位”措施更应该得到重视。
4结论
体位保护性策略能够增强剖宫产麻醉的满意度，而且能够减少SHS的发生率，是一种有益于母婴安全的措施。
参考文献
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[7]宋观忠.体位干预对产科麻醉后仰卧位低血压综合征的临床疗效分析[J].中国农村卫生,2017(04):36.
[8]De-Giorgio F,Grassi VM,Vetrugno G,et al.Supine hypotensive syndrome as the probable cause of both maternal and fetal death[J].J Forensic Sci,2012,57(6):1646-1649.
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