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摘要：随着人们社会生活压力的变化，睡眠问题日益显著，安眠药的使用频率也相应增加。临床中中医治疗失眠具有一定优势，但多偏于个人经验，疗效参差不齐。中医学理论认为“神安于所舍之脏故能寐”，本文从五脏神与睡眠的关系探讨，思考不寐的五神分型诊断，强调“精神症状”与“躯体症状”相结合的脏腑辨证模式，希望为临床不寐的诊疗提供参考。
关键词：不寐；五脏神；五神分型诊断；“躯体-精神症状”脏腑辨证模式
本文引用格式：王娟.从“躯体-精神症状”脏腑辨证模式论五脏神与睡眠[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):253,264.
0引言
机体的正常睡眠和觉醒是顺应阴阳变化而产生的，正如《黄帝内经》言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”[1]。失眠作为一种常见、多发疾病，其发病率逐年上升[2]，严重影响了人们的身心健康。相比于长期使用镇静安眠药，中医药治疗副作用少、疗效明显，具有一定优势[3]。历代医家对不寐一病的诊疗各有不同，但临床尚未总结出一套完整、规范的辨治思路。《难经》明确将五神、五脏与睡眠活动联系在一起，“五神各安其脏则寐”，后世医家对此也有诸多研究，并提出了不寐的五神分型法，笔者结合五脏神与不寐的密切联系，认为“精神症状”与“躯体症状”相结合的脏腑辨证模式有利于中医不寐的五神分型诊断，希望对不寐的诊疗提供更客观、可靠、可行的方案。
1不寐责之阴阳失衡
《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，“卫气者，昼行于阳，夜行于阴，如邪客于五脏六腑，卫气不行于内，独俱于外，不得入于阴，故不寐”。是言阴阳失调为不寐之本。《素问·逆调论》曰：“胃不和，则卧不安”。《金匮要略》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。明·李中梓将不寐病因归纳为：气盛、阴虚、痰滞、水停、胃不和，并被后世所接受。现代许多研究分别从五脏与失眠的关系进行了讨论[4-6]。可见，多种原因导致五脏失和，气血、阴阴失衡，是不寐发生的基本病机。
2不寐的五神分型诊断
2.1不寐的五脏神病机
“肝藏血，血舍魄，脾藏营，营舍意，心藏脉，脉舍神，肺藏气，气舍魄，肾藏精，精舍志。”《内经》将五神（神、魂、魄、意、志）分属五脏所藏。五脏藏精气以养五神，五神是五脏功能的外在表现，同时又能调节五脏功能。《素问·举痛论》中言：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾”，可见五神病变可致五脏受损；而五脏功能异常亦可见“神”伤。这与中医理论“形神合一”不谋而合。
“精神内守，病安从来。”《景岳全书·不寐》：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[7]。《续名医类案》中言“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”[8]，唐容川云“寐者，神返舍，息归根之谓也”[9]。《普济本事方补遗》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。可见睡眠的本质是神安于其所舍之脏。若五脏精气血不足，神失所养；或邪客于五脏，扰动神明，五神不能安于其所舍之脏，故有不寐诸证。
2.2不寐五神分型的临床意义
不寐的临床表现十分复杂，但其共同病机乃神不入于舍，病位总不离五脏。有学者研究提出中医不寐五神分型诊断法[10]，以不寐主症作为辨证分型的依据：即，认为迟寐，入寐艰难，或彻夜不寐为特点的不寐，是由心神不入于舍；以梦扰纷纭，或夜寐梦多为主的不寐，责之肝魂不入于舍；以睡眠轻浅易寤，易惊醒为主的不寐，定位在肺；以思虑纷纭、或喜忆往事、或思及将来而迟寐，甚则不寐为主的，责之为脾意不入于舍；以早醒为主的，定位在肾。并根据其主症定位后进一步结合四诊分析气、血、痰、瘀、寒、热等病因，从而指导临床。这种辨证分型方法客观、简单而易操作，但临床中不寐病人常兼夹多种症状，如同一患者往往同时可见入睡困难、夜寐梦多、轻浅易寤等表现；这就需要我们根据患者症状轻重缓急、主症次症详细加以分辨定位。
3“精神症状”与“躯体症状”相结合的脏腑辨证模式
3.1五神对应五脏的可靠性
有课题研究已经证明了，中医不寐五神分型与中医四诊合参辨证分型，在五脏定位上的一致性很好[11]，为中医不寐五神分型诊断法提供了临床证据，对临床确实具有很大的指导价值。但笔者认为，不寐的五神分型诊断法基于《内经》中五脏藏五神、五神分属五脏的一一对应关系，目前研究仅证实了五神分型辨证与“躯体症状”脏腑辨证定位的一致性，对于“神、魂、魄、意、志”一一对应分属五脏仅有较为充分的理论支持，尚缺乏一定的客观指标支持，故对于辨证指导临床缺乏一定的可靠性。
五神实质上是人类的认知心理活动和过程，包含了意识、思维、记忆、想象、意志等。《灵枢·本神》：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑处物谓之智。”并将思、虑归于意，智归于志之列，用神、魂、魄、意、志概论之并分属五脏。这种描述方法主要是根据某些心理活动的特点类比于五脏而来的，不像五色、五味、五官、五体等具有明确的五行归类，且目前神、魂、魄、意、志两两之间也没有明确的五行生克制化关系。
五神各自的内涵比较模糊，中医基础理论教材认为：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”故心是神气的主宰，神、魂、魄、意、志分属于五脏，总统于心，在不寐一病即心神不宁为基础病机；魂，是指人与生俱来本能的注意力、意识等能力和后天生长发育过程中逐渐习得的非本能性的精神、思维等心理活动，若肝血亏，魂不藏，易产生幻觉、梦游和睡眠障碍等；魄，是指与生俱来本能性的各种感觉、反应、和反射行为，如刚出生就有的视、触、嗅、听觉、啼哭等感觉功能和本能行为，若肺气不足，魄功能失常，主要表现为感觉减退，行为迟缓，反应迟钝等；意，指意识、回忆和未成定见的思维，即对事物认知所产生的表象，存储于感觉记忆和短时记忆的过程，脾气健旺，营血充足，则意活动正常，感觉记忆和短时记忆良好；志，指意志和经验的存记，即将短时记忆中的感觉、知觉、表象等信息，经过强化、重复等，使形成长时记忆的过程，若肾精亏虚，志的活动失常，常见健忘或记忆减退。这是中医学长久以来较为认可的描述，但其中各自内涵并不详尽，且外延扩展性较大，相互间包容之处较多，所以，临床上很难将五神各自所包含的神志活动与心肝脾肺肾五行五脏一一对号入座,使得临床运用产生了很大的困难。
3.2“躯体-精神症状”脏腑辨证模式
中医临床上辨证主要是从躯体症状出发，以全身表现为主，诸如头痛、发热、腰酸、便秘等，对于一些神志异常的患者，或称之“失神”发作，常以“怪病多痰”概之，但临床并不尽然，这类患者的表现常以精神症状为主，躯体症状并不明显，若仅从舌脉着手又十分勉强，故时常觉得“无症可辨”，所以临床上缺乏一套完整、可行的“精神症状”脏腑辨证模式。
对于不寐病而言，其主要症状是不寐的各种复杂表现，或梦扰纷纭、或入寐唯艰、或夜寐早寤等，常伴随着其他思维、意识、记忆的改变，这里面可能包含了五神各自不同的表现，故笔者认为，是否不寐的辨证可按照五神(魂、神、意、魄、志)不安于五脏(肝、心、脾、肺、肾)的一一对应辨证模式进行，应当以“魂、神、意、魄、志”的不同内涵，即“精神症状”脏腑辨证（临床上尚无明确界定）为基础，对不寐的“精神症状”和“躯体症状”相结合的脏腑辨证分型加以研究，探讨其是否与中医不寐五神分型在五脏的定位相一致，即临床四诊合参收集证据时，除了纳入气、血、痰、湿、瘀、食等病因所导致的“躯体症状”，同时需要关注患者神、魂、意、魄、志各自对应内涵的“精神症状”，统计分析两者是否存在五脏定位一致性，这不仅为中医不寐五神分型诊断法提供更加可靠的临床证据，也有利于分析归纳出一套可行的“精神症状”脏腑辨证模式，从而指导并应用于临床治疗其他神志异常相关疾病。
4总结
面对不寐患者时，在错综复杂的临床表现中明确占主导地位的主症，根据五神分型诊断，确定患者或属心不藏神、或肝不藏魂、或脾不藏意、或肺部藏魄、或肾不藏志的诊断，结合四诊合参分型辨证综合分析病因病机，从而施以合理的治疗大法，能有效提高中医药治疗不寐病的疗效，故笔者认为对不寐的进一步临床研究具有很大临床意义。
参考文献
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