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摘要：目的探讨联合宫、腹腔镜技术在剖宫产子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用价值。方法2015年1月至2019年1月，我院妇科收治剖宫产子宫切口疤痕憩室中、重度患者25例，作为研究对象，根据患者的情况，选择使用联合宫、腹腔镜技术，宫腔镜下行子宫疤痕憩室成形术或者腹腔镜下子宫疤痕憩室修补术进行治疗，记录患者的治疗结果以及并发症和康复情况。结果所有患者均完成手术治疗，且并无任何手术并发症出现，患者康复情况良好，具有较好的治疗效果。对所有患者进行了相应的6~12个月的随访工作，调查显示，患者术后的阴道流血时间在3~4周，25例患者中，25例患者术前存在经期延长的情况，术后24例则恢复正常，未使用药物进行治疗；5例患者术前存在经期延长伴不孕的情况，术后经期延长则恢复正常，且有1例患者再次妊娠，1例患者的情况并没有出现明显的改善。结论在临床实践中，联合运用宫、腹腔镜技术，能够对子宫疤痕憩室患者，进行分层和个体化治疗，具有较好的治疗效果，值得推广。
关键词：宫腔镜子宫疤痕憩室成形术；腹腔镜子宫疤痕憩室修补术；剖宫产子宫切口瘢痕憩室
本文引用格式：杨田如.探讨联合宫、腹腔镜技术在剖宫产子宫切口疤痕憩室治疗中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):12-14.
To Explore the Value of Hysteroscopic and Laparoscopic Technique in the Treatment of Uterine Incision Scar Defect
in Cesarean Section
YANG Tian-ru
(Suzhou Municipal Hospital,Suzhou,Jiangsu,China)
ABSTRACT:Objective To investigate the value of hysteroscopic and laparoscopic technique in the treatment of uterine incision scar defect in cesarean section.Methods From January 2015 to January 2019,25 patients with uterine incision scar defect in our hospital were enrolled in the department of obstetrics and gynecology.As a study subject,patients underwent hysteroscopic CSD lesion resection or laparoscopic CSD repair.Microscopic CSD repair was performed to record the patient's treatment results as well as complications and recovery.Results All patients underwent surgery and there were no complications.The patients recovered well and had good therapeutic effects.All patients were followed up 6~12 months.The investigation showed that the postoperative vaginal bleeding time was 3~4 weeks.Among the 25 patients,25 patients had prolonged menstruation before operation,24 patients recovered to normal after operation,and no medication was used for treatment.Five patients had prolonged menstruation with infertility before operation,and the prolonged menstruation after operation returned to normal.One patient was pregnant again,and one patient's condition did not improve significantly.Conclusion In the treatment of patients with clinical cesarean section uterine incision scar defect,assisted by abdominal and hysteroscopic techniques Under the same,can effectively identify and treat patients,has a good effect,and is worth promoting.
KEY WORDS:Hysteroscopic CSD lesion resection;Laparoscopic CSD repair;Cesarean section uterine incision scar defect
0引言
剖宫产是产科分娩方式的一种，剖宫产能够处理头位难产及大部分高危妊娠，但是其也会导致产妇各种近期及远期并发症的发生，剖宫产率据文献报道30%~50%，随着剖宫产率的上升，导致相关的剖宫产近期、远期的并发症发生率也出现明显的提高。子宫切口瘢痕缺陷（Cesarean Scar Defect/Diverticulum,CSD）又叫子宫疤痕憩室，是临床剖宫产产妇中较为常见的一种远期并发症，会带来较大的威胁[1]。目前临床中主要采用手术的方式对该病患者进行治疗，而随着临床妇科宫、腹腔镜技术的不断发展，其在临床治疗中发挥着较好的效果，本次研究就联合宫、腹腔镜技术在剖宫产子宫切口瘢痕憩室治疗之中的应用效果进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年1月至2019年1月，我院妇科共收治子宫疤痕憩室病例25例，月经干净2~7 d收住入院[2]，患者年龄22~38岁，平均（30.12±2.58）岁，剖宫产次数1~3次，平均（2.12±0.53）次，进行手术前先对患者进行必要的宣教，告知其目前的情况以及临床手术的内容，使得患者能够了解自身的情况，对之后的治疗工作有一定的心理准备；而针对存在负面情绪或者心理状态不稳定的患者，则要进行一定的心理疏导，避免由于心理或者精神问题影响临床治疗工作；同时在进行手术前也要进行相应的检查工作，包括肝肾功能、血常规以及影像学检查等，所有入组患者，均在门诊进行阴道超声、妇科三维超声、妇科磁共振检查，首先明确诊断是否有子宫疤痕憩室的存在；第二，明确子宫疤痕憩室的严重程度，结合患者的临床症状和有否再生育要求，联合宫、腹腔镜进行诊治，以保证患者能够进行相应的治疗[3]。25例均为中、重度病例且均有经期延长或淋漓不尽、痛经及慢性盆腔痛，其中5例患者继发不孕，有再生育的要求。其中20例为中度，5例为重度。
1.2手术方法
患者均采用宫、腹腔镜联合诊治，根据患者的术中情况及患者的再生育要求分别进行不同的手术方式治疗，均行全身麻醉，患者取改良膀胱截石位，常规腹部、会阴、阴道消毒，铺巾，于患者的脐正中上缘及双侧下腹部进行穿刺，穿刺成功后，将腹腔镜器械送入患者的腹腔内气腹压控制在14 mmHg左右，全面探查盆腔，明确有无粘连，必要时分离粘连，同时，另一组人员，进行宫腔镜检查，进一步评估子宫疤痕憩室的情况，如果患者无再生育要求，关闭腹腔镜光源，峡部憩室处可见宫腔镜光源透过薄弱的憩室处肌层，可清楚显示子宫疤痕憩室的边界[4]。如果疤痕憩室属于中度的且没有再生育要求的即在腹腔镜监视下，行宫腔镜手术操作，行宫腔镜下子宫疤痕憩室成形术。如果患者有再生育要求的话，不管憩室的严重程度，即行腹腔镜下行疤痕憩室切除修补手术，具体操作如下。
（1）宫腔镜下子宫疤痕憩室成形术手术方法：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。常规先行宫腔镜检查，进一步了解宫颈管、切口憩室及宫腔的情况，判断切口下缘是否存在活瓣样结构并排除子宫内膜等病变。再一次扩张宫颈管到10号，置电切镜后行用环状电极切除切口下缘的活瓣直至憩室底部并可在宫腔镜下窥见整个憩室且没有盲区。再用球状电极电凝憩室底部，并上血。但是需要注意不要切除过深，导致患者出现子宫损伤以及膀胱损伤等情况；电凝，操作过程中需要避免由于操作不当导致患者出现异常阴道流血，确认创面无出血情况后，即可将宫腔电切镜退出，完成手术[5-6]。
（2）腹腔镜下疤痕憩室修补术：在腹腔镜下将患者的子宫膀胱反折腹膜打开，下推膀胱，使得子宫切口疤痕在视野之中，然后在宫腔镜光源的引导下，用超声刀切除子宫切口的疤痕组织，用1-0可吸收线连续缝合子宫切口，间断缝合子宫肌层，再将子宫膀胱反折腹膜关闭[7]。再次行宫腔镜检查，了解疤痕憩室的修复情况。
（3）术后护理：手术完成后，要继续观察患者的情况，给予患者抗生素进行抗感染指标，进行相应的指导，控制患者的饮食等[8]。
1.3观察指标
记录患者的手术结果以及相关的手术情况，患者出院后则开始进行6~12个月随访工作，记录其月经改善情况和痛经及妊娠等情况。术后3个月、6个月、12个月行阴道超声检查，了解子宫疤痕憩室的改善情况。
2结果
共有25例患者参与到此次研究中，均在入院前根据患者的临床症状及超声、磁共振检查，25例患者均为中、重型，其中20例为中型，5例为重型，根据患者的再生育要求，选择了合适的方式进行手术治疗，结果显示所有患者均完成手术治疗，且并无任何手术并发症出现；腹腔镜监视下，行宫腔镜下手术20例，宫腔镜手术的平均时间为（22.74±3.12）min，导致的一种远期手术并发症，原因与剖宫产切口愈合不良有患者术中出血量较少，而5例患者行腹腔镜下行憩室修补术，腹腔镜手术的平均时间为（39.12±3.88）min，术中平均出血量为（85.11±18.36）mL。
对所有患者进行了6~12个月的随访，调查显示患者术后的阴道流血时间在3~4周，25例患者在术前均存在经期延长的情况，术后24例恢复正常，1例没有明显改善，所有患者均未使用药物进行调经治疗；5例患者病情术前存在经期延长伴继发不孕的情况，术后月经恢复正常，且有1例患者出现了再次妊娠。3、6、12个月，阴道超声结果显示，有20例没有再发现子宫疤痕憩室，5例转为轻度。
3讨论
剖宫产是临床中较为常用的一种分娩方式，其在处理难产、高危妊娠，保证母婴的健康中起到重要作用，但也会导致多种近、远期并发症出现，而随着目前社会经济的不断发展，居民观念开始逐渐发生转变，二胎的政策等因素的影响，导致临床中剖宫产率出现了明显的上升，其相关近、远期并发症的发生率也呈现出了上升的趋势，最常见的远期并发症是剖宫产疤痕部位的愈合不良，导致憩室出现，引起患者经期延长、月经中期阴道出血、痛经、继发不孕等影响生殖健康和生活质量；另外，再次妊娠可能会发生剖宫产疤痕妊娠、胎盘植入、子宫破裂等危及母胎生命的并发症，逐渐引起了妇产医生的注意[9]：首先，应呼吁降低剖宫率，严格掌握剖宫指征。第二强调剖宫产的常规操作，减少因剖宫产引起的近、远期并发症。第三关注剖宫产的远期并发症。
剖宫产子宫瘢痕憩室是临床中子宫下段剖宫产手术所关，其会导致患者剖宫产子宫切口瘢痕部位出现解剖异常的情况，包括瘢痕处凹陷、瘢痕下缘活瓣作用等多种情况[10-11]，进而导致患者出现经期延长、月经后点滴出血、淋漓不尽、继发不孕症和下腹痛等，严重影响其健康和日常生活，临床研究中认为该病的形成原因可能与子宫切口的位置以及感染有关，手术过程中的术式、操作不规范及多次剖宫产等均有可能导致患者出现子宫疤痕憩室。而另一方面，子宫疤痕憩室会导致患者出现子宫切口瘢痕妊娠、胎盘植入、子宫破裂等并发症，严重危害母胎的生命。子宫疤痕憩室的发生率尚无具体数据。资料显示正常体检人群中，有剖宫产者超声诊断子宫疤痕憩室的发生率为19.4%~88.0%[9]。资料显示，子宫疤痕憩室根据程度和范围，患者可以没有临床表现，也可以表现为经期延长、淋漓不尽、痛经、继发不孕等症状。辅助诊断技术主要是靠阴道二维、三维超声，磁共振等明确是否存在子宫疤痕憩室及严重程度，吴钟瑜等提出将子宫疤痕憩室分为轻、中、重三型，轻型：憩室较小、多次检查时有时无；重型，憩室宽大，平均深度>7 mm，多次检查均不消失；中型介于两者之间[12]。Osser等提出以残余肌层厚度作为分型标准：残层肌层厚<2.2 mm，定义为大憩室，>2.2 mm为小憩室，无残存肌层为完全缺陷[13]。作者在临床实践中，主要根据患者的临床症状、子宫疤痕憩室的严重程度和有无再生育的要求，进行分层个体化治疗。本组入选了25例中、重型子宫疤痕憩室，均有异常子宫出血，其中5例为重型，有再生育的要求。文献资料显示，手术治疗是目前处理中、重度子宫疤痕憩室的主要方法。临床中主要的手术方法有宫腔镜下行电切子宫疤痕憩室下缘的活瓣，改善异常子宫阴道出血。经阴式手术切除子宫疤痕憩室切除成型术，两种手术方式各有利弊，单纯宫腔镜手术，可以改善异常的子宫出血，简单有效，但不能修补子宫疤痕，并有膀胱损伤、子宫动脉损伤、子宫穿孔等并发症发生。经阴道切除子宫疤痕憩室成形术，方法简单有效，同时也加强了子宫切口的薄弱处，但是对于阴道狭窄、术野暴露困难的，手术操作较困难，并且有膀胱损伤的可能。作者根据患者的病情及再生育要求，进行分层及个体化的治疗，宫、腹腔镜联合诊治子宫疤痕憩室。①通过宫、腹腔镜联合能够有效准确地确定患者盆腔的情况，及子宫疤痕憩室的严重程度、子宫疤痕处残余肌层的情况。②联合宫、腹腔镜手术能够相互弥补单纯宫腔镜或单纯腹腔镜诊治中的不足，同时又发挥了各自的优势。能够有效缩短患者的住院时间，并且手术创伤较小，不会对患者造成太大的影响[14]。本次研究中，我们选取了25例患者作为研究对象，均采用联合腹、宫腔镜进行临床手术，患者的手术效果较为理想，且患者并发症发生率较低。但是在临床手术治疗中需要注意的是，切除的切口下缘活瓣样的多少应当根据患者的引流经血进行决定，不应当进行过深的切除；电凝中则要注意保护患者的内膜，避免造成损伤，影响患者的治疗；手术过程中，有效地控制电切和电凝的功率，避免电热损伤病灶周边的脏器情况发生；手术过程中采用经腹腔镜进行密切的监测，观察电极在憩室中的位置，控制好憩室底和膀胱之间的距离，以保证患者的安全[15]。另一方面，宫腔镜光源强弱的改变，可以引导腹腔镜下对子宫疤痕憩室的切开，腹腔镜下修补手术后，可再进行宫腔镜检查，了解修复的情况。研究中我们选取的样本量较少，随访时间也较短，因此可能存在一定的误差，仍需要进行进一步积累病例数和延长随访时间[16-17]。
综上所述，在临床实践中，剖宫产子宫切口瘢痕憩室患者的治疗中，在腹、宫腔镜技术的辅助下，能够有效对患者进行鉴别和治疗，可以分层和个体化治疗，具有较好的效果，值得推广。
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