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摘 要：目的 探讨脑室外引流联合尿激酶灌注及腰穿引流治疗脑室出血的疗效。方法 选取 2015 年 5 月至 2018 年 5月我院收治的脑室出血及脑出血破入脑室者 23 例，所有患者经 CT 检查后，确定为脑室出血及脑出血破入脑室者，排除继发性脑室出血脑实质内血肿须手术清除者；术后 24 h 内对患者进行头颅 CT 检查，根据引流管位置是否在脑室内、引流是否通畅、引流液性状，予以脑室尿激酶应用；引流的脑脊液性状清亮，复查头颅 CT 看脑室系统高密度影消失，试夹管后无颅高压症状即可拔除脑室引流管；随后给予腰穿置管引流至脑脊液清亮后拔除。结果 经 CT 检查脑室系统高密度影完全消失 14 例，仅侧脑室枕角有少许稍高密度影 6 例，1 例放弃治疗，2 例死亡，仅 1 例并发脑积水。结论 在临床上，采取脑室外引流联合尿激酶灌注及腰穿引流治疗脑室出血，能较快地排除脑室系统血肿，减少继发性脑功能损害及脑积水等并发症的发生。
关键词： 脑室出血的治疗；脑室引流；脑室尿激酶灌注；腰穿引流
本文引用格式：朱友超, 邓高峰, 李文, 等. 脑室外引流联合尿激酶灌注及腰穿引流治疗脑室出血 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(75):73.
0引言
高血压脑出血是临床常见危重病症，其中脑室出血者病情更加危重，起病急、并发症多、预后差。我科自 2015 年 5 月至 2018 年 5 月收治脑室出血及脑出血破入脑室者 23 例， 给予双侧脑室外引流和尿激酶灌注，配合腰穿脑脊液引流治疗，取得较好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料。本组共 23 例，男 14 例，女 9 例；排除继发性脑室出血脑实质内血肿须手术清除者；年龄 36-79岁，平均 55.6 岁。其中原发性脑室出血 5 例，继发性脑室出血 18 例。在继发性脑室出血中来自基底节区11 例、丘脑5 例、小脑2 例。所有患者均有高血压病史，有糖尿病史 4 例。发病至入院时间 2-19 h。CT 检查显示全脑室铸型7 例，两侧脑室及第三脑室铸型 5 例，一侧脑室铸型、对侧一半铸型 5 例，一侧脑室铸型、对侧枕角少量出血 6例，所有患者脑室均有不同程度扩大。哥拉斯格评分 3-5 分 4 例，6-8 分 16 例，9 分以上 3 例。所有患者均有不同程度颅高压症状、肢体偏瘫及意识障碍， 其中单侧瞳孔散大 7 例，双侧瞳孔散大 4 例。
1.2方法。所有病例均行双侧侧脑室钻孔外引流术，术后第一天即复查头颅 CT，根据引流管位置是否在脑室内、引流是否通畅、引流液性状及头颅 CT 检查结果，经引流管将生理盐水稀释后含有尿激酶 2 万 U 的 5 mL 灌注液进行脑室内注入， 注入侧引流管夹闭 2-4 h 后开放，对侧一直开放引流，双侧可以交替进行，1 次 /d，同时要保持引流高度在 10-20 cm。根据引流的脑脊液性状清亮，复查头颅CT 看脑室系统高密度影消失，第三、四脑室、中脑导水管、室间孔通畅，试夹管 24 h后无颅高压症状即可拔除脑室引流管。一般引流 7-10 d。随后给予腰穿置管引流至脑脊液清亮后拔除，同样保持引流高度在10-20 cm。一般引流 3-5 d。同时给予保持气道通畅、脱水、防治感染、控制血压、防止再出血等综合治疗，后期辅以活血及针灸、按摩等康复治疗。
2结果
经复查头颅 CT 见脑室系统高密度影完全消失 14 例，仅侧脑室枕角有少许稍高密度影 6 例，1 例放弃治疗，2 例死亡，1 例死于肺部感染、多器官功能衰竭，1 例脑干功能衰竭。其中 1 例在 2 月并发脑积水予脑室腹腔分流术治愈。出院后随访 6 个月时，恢复良好 13 例，中残 5 例，重残 2 例。
3 讨论
高血压脑出血是脑血管病中病死率最高的疾病，占高血压患者 43%-51%，脑室铸型是出血性卒中的危重类型之一， 致死率及致残率高[1]。脑脊液位于脑室系统及蛛网膜下腔内， 在中枢神经系统起到营养、保护和支持、调节酸碱平衡等重要作用 [2]。在脑室出血时，血液进入脑室系统，积血及其代谢产物，容易导致脑脊液循环通路不畅或脑脊液吸收障碍， 从而引起脑积水及颅高压症状；如果血液及其代谢产物进入蛛网膜下腔，甚至可能引起脑血管痉挛导致脑缺血。大量脑室内积血和急性梗阻性脑积水是导致患者死亡的根本原因， 不经手术处理的患者几乎难以存活 [3]。本组病例排除继发性脑室出血脑实质内血肿须手术清除者。在行侧脑室穿刺置管时，宜先行出血侧脑室穿刺，成功后暂不要开放引流管，先予以夹闭，再行对侧脑室穿刺。这样可对相对扩大的侧脑室进行穿刺，且不会因为一侧侧脑室脑脊液流出，而导致对侧侧脑室移位，增加对侧侧脑室穿刺的困难。
合理使用尿激酶，无菌操作，有利于血肿快速排出，缓解脑组织受压，改善脑室周围的微循环 [4]。但脑室内注入尿激酶量不宜过大，防止引起再出血。第一次注入应选择非原发性出血侧脑室注入尿激酶，防止原发出血部已形成的血栓过早溶解、脱落而引起再出血。术后保持引流高度在 10-20 cm，一方面保持正常的颅内压，防止颅低压引发再出血；另一方面不会因引流过度致脑室变小、脑室移位而致引流不畅；同时使脑脊液尿激酶充分稀释、溶解脑室系统的血液及血肿，保持有一定量的脑脊液有利于将其带走。
不管是脑室外引流，还是腰穿置管引流，每天都要更换外接的引流装置，严格无菌操作，引流管衔接处使用无菌酒精纱布包裹，防止感染。
参考文献：
[1]李俊明, 吴燕平. 自发性脑室出血并脑室铸型 10 例治疗体会 [J]. 中华现代外科杂志 ,2010,19(7):69.
[2]王忠诚. 神经外科学 [M]. 武汉: 科学技术出版社 ,1997:22.
[3]黄建荣 , 黄纯真 . 脑室积血伴急性梗阻性脑积水的诊治体会 ( 附42 例报告)[J]. 中国临床神经外科杂志,2007,12(7):432-433.
[4]陈东亮, 彭玉平, 漆松涛 , 等. 改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血 [J]. 中华神经外科,2007,23(7):525.
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