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摘要：PICC置管是经外周静脉置入中心静脉导管的操作,因其留置时间长,创伤小,可双通道输液等优点,目前越来越广泛的应用于临床。临床上大多采用B超引导下置管，可视化操作进一步提高了穿刺的成功率[1]，但在临床应用过程中穿刺成功后常出现送管困难的情况,其发生率为2.7%-40%[2]。这和患者的情绪状态、血管直径、皮下脂肪的厚度有一定关系。本科2017年8月收治了1例重度肥胖患者，置管时因其上臂粗壮，皮下脂肪堆积，送管困难，后巧妙采用导丝成功置管，现将其具体方法汇报如下。
关键词：借助导丝；PICC穿刺置管；重度肥胖患者；护理体会
本文引用格式：李莉，黄伟燕.借助导丝成功PICC穿刺置管1例重度肥胖患者的护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(70):311,330.
0引言
PICC置管是经外周静脉置入中心静脉导管的操作,因其留置时间长,创伤小,可双通道输液等优点,目前越来越广泛的应用于临床，但在临床应用过程中穿刺成功后常出现送管困难的情况,本科2017年8月收治了1例重度肥胖患者，置管时因其上臂粗壮，皮下脂肪堆积，送管困难，后巧妙采用导丝成功置管。
1病例介绍
患者，男，23岁，因"腹痛"诊断为“急性胰腺炎”收入本科，因其病情复杂，病程长，为满足长期治疗需要，经医护共同商议，并取得患者及家属的配合，计划为其置入5Fr Power PICC导管。患者体型粗壮，身高182cm，体重92kg，体重指数为BMI=31（体重指数BMI=体重kg/身高m2），患者体型肥胖，一定程度上增加了置管的难度。经商议置管者为具有PICC置管资质的静疗专科护士，置管前充分评估患者的整体情况，排除置管禁忌。
2操作过程
2.1用物准备
巴德5Fr Power PICC导管、无菌PICC穿刺包、生理盐水100 ml 1袋、正压接头2个、20ml注射器2个、75%医用酒精溶液、0.5%碘伏消毒液、超声机、超声引导耦合剂、无菌手术衣、无菌小方纱2包、止血带、胶布、弹力绷带。
2.2置管前评估
评估患者的生命体征、用药、意识及合作程度，置管前给予适当药物镇静。目标血管首选贵要静脉，按照人体解剖学，贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，利于送管[3]。借助B超评估患者血管情况，右贵要静脉弹性好，血管直径0.6 cm，皮下脂肪厚度约2 cm。B超探头由穿刺点至腋窝方向纵向探查血管走形，血管官腔通畅，无畸形、未见血栓，适宜操作。将患者摆放至合适体位，使其躯干尽量靠近对侧，近侧预留足够空间便于操作，保持穿刺侧上肢外展与躯干呈90°，皮尺预测长度，测量由穿刺点至右胸锁关节处再反折向下至第2肋间的长度。
2.3穿刺过程
2.3.1穿刺
穿刺者洗手，戴无菌手套，消毒，铺巾，确保最大无菌屏障；扎止血带，待30s，血管充盈后，左手执B超探头，移动探头，置目标血管于显示屏纵向中间位置，穿刺针针尖斜面朝上，持针45°穿刺，穿刺时双眼直视B超显示屏，见回血后，左手固定穿刺针，右手送入导丝，送导丝的同时，逐渐压低穿刺针，成功置入导丝后松止血带，拔出穿刺针，按压止血后，绷紧皮肤，扩皮，沿导丝平行方向置入外鞘。
2.3.2置管困难的处理过程
修剪导管至预定长度，穿刺者左手大鱼际肌置于血管上方压迫止血，拇指与食指固定外鞘，右手拔出内芯及穿刺导丝，缓慢匀速送入导管，送至15-20 cm左右，助手戴无菌手套，站于患者头侧，用B超探头在锁骨上找寻颈内静脉，精确定位后借助B超探头向下向内压迫颈内静脉至闭合，避免导管尖端异位入颈内静脉，穿刺者继续匀速缓慢送管，送管至到预定长度，回血通畅后外退外鞘，因巴德powerPICC倒锥形的特殊结构，回退外鞘的同时，导管随之一起退出约8-10 cm,，撕裂外鞘后，再次送管时阻力大，回抽无回血，予生理盐水冲管通畅，缓慢回退导管，回退约5 cm长度时，回抽可见回血且冲管通畅，此时导管外露总长约15 cm，继续尝试送管，阻力大，再次回抽，回血通畅，冲管亦通畅无阻力，尝试绷紧皮肤，缓慢旋转导管、变换体位等方法送管，均阻力大，无法成功，此时分析原因，回血通畅，冲管通畅，说明导管位于血管内，且导管尖端未遇障碍；通过与患者交流，患者自诉情绪放松，视心电监护仪，患者生命体征无明显变化；评估室温26°C，患者体温36.8°C，患者诉无寒战发冷等不适，初步排除因寒冷或紧张导致血管痉挛的可能性；结合患者特殊的体型，考虑可能因患者肥胖，上臂皮下脂肪堆积过厚，增加了送管阻力，对于此类情况，虽导管内已有原装导丝支撑，但此导丝韧性较小，仍不足够支撑导管在厚厚的皮下脂肪层穿行，唯有增加导管的韧性才可使其在脂肪顺利穿行。根据现有无菌用物，穿刺包内的另一根穿刺导丝，其韧性较大，此导丝前段为螺旋软弹簧结构，将此端置入PICC导管侧管，此时导管置入长度约23 cm，导丝置入长度约为18 cm,确保导丝置入长度远小于导管置入长度，避免导丝穿透血管的意外发生，导丝置入后，经导管侧管回抽，回血通畅，冲管亦通畅，尝试缓慢匀速送管，无阻力，顺利送管至预定长度。再次B超探查右颈内静脉，未见异常强回声光斑，初步判定导管未异位入颈内静脉，予3M薄膜敷料覆盖固定，弹力绷带包扎。
3导管定位及术后观察
术后经X光摄片显示，导管尖端位于胸6椎体水平，置管成功。观察穿刺口情况，无红肿，无渗血渗液，患者无诉疼痛不适，右上臂活动度正常，予妥善固定，Q6h予20ml生理盐水冲管，定期换药。
4讨论
不同的病患，不同的血管条件，实际置管过程中可能会遇到不同的困难，无论采取何种解决措施，患者的安全始终是首要的。此案例中，利用穿刺导丝，增加导管的韧性，最终成功置管，但是如果没掌握好操作要点，其风险也是存在的，有穿透血管的危险。要点一：置入穿刺导丝及进导管，一定要选取螺旋软弹簧结构的一端置入。穿刺导丝有两端，头端是螺旋软弹簧结构，其韧性小，遇阻力易弯曲，尾端是实心的圆柱状结构，韧性大，遇阻力不易弯曲，穿透力强，螺旋软弹簧结构的一端置入导管，能确保导管的完整性不被破坏，保证了患者的安全；反之，若选用圆柱状实心结构的另一端置入，若强行送管，则有穿透导管，甚至穿透血管的可能性不可取。要点二：穿刺导丝入导管，导丝置入长度一定要小于导管置入长度。导丝主要起支撑导管的作用，其只需隐藏在导管内部，增加其韧性即可，若导丝冲出导管前端，反复尝试送管的时候，可能摩擦血管壁，血管内膜受到导管的反复摩擦，造成血管内膜损伤，引起机械性静脉炎，若遇阻力强行送管，亦有穿透血管的可能。要点三：导丝置入导管后，送管速度要慢，动作要轻柔。送管过程如遇阻力，一定不可强行推进，需结合实际情况综合考虑，如是否血管痉挛或导管异位入颈内静脉等情况，根据实际情况再采取相应的措施。
总之，PICC为患者提供了有效的、安全的、无痛的静脉给药途径，被广泛的应用于临床[4]。而超声引导下PICC置管很大程度上增加了置管的成功率，提高了患者的舒适度，但穿刺成功后的置管环节由于不同患者的特异性，往往会出现许多意料之外的情况，比如送管困难，回抽无回血等，充分了解患者的整体情况，为其做好穿刺前评估、血管选择、观察皮肤状态、血管弹性、患者体脂等能帮助快速的寻找问题的症结所在，从而制定行之有效的方案，提高置管的成功率[5]。
POWER PICC导管的置入是一项复杂且精细的操作，需要注意的细节很多，也可能发生许多突发状况，这就需要我们结合特定情况，多分析，多总结，采取行之有效的措施解决实际困难，这是一个漫长的过程，未来还需要我们不断的总结和研究[6-8]。
参考文献
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[5]任文芳,曾凤霞,郭云,等.以问题为中心持续护理质量改进在PICC置管术临床实践中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2013,29(32):39-41.
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[7]关丽侠,刘洋,尤振宇.对1例PICC患者应用导丝和穿刺鞘缓解拔管困难的护理体会[J].护理学报,2015，21(9):64-65.
[8]佚名.1例化疗后PICC置管处皮肤严重过敏的护理体会[J].中西医结合护理(中英文),2018,4(7):187-188.
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