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摘要：本个案主要介绍了1例腹部带蒂皮瓣转移修复手热压伤皮肤组织缺损的术前及术后病情观察及护理，以期指导临床。
关键词：腹部带蒂皮瓣转移；热压伤
本文引用格式：郭冬红,李娟,陈楚芬,等.1例腹部带蒂皮瓣转移修复手热压伤皮肤组织缺损的个案护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(69):195-196.
病例介绍
患者，男，21岁，患者因1日前工作时被高温机器（约120℃）压伤右手及右前臂，时间为1分钟，于2017年11月18日19:00急诊收入我科，曾于当地医院就诊，行“右上肢痂皮切开减张术”。患者右手及右前臂肿胀明显，面积为4%，均为Ⅲ度烧伤，创面痂皮呈皮革样，颜色苍白，可见明显树枝状血管栓塞，痛觉敏感，感觉迟钝，入院后完善各项检查，予抗感染、护胃、护肝等治疗。于2017年11月19日行“右上肢热压伤清创+右腹部带蒂皮瓣转移+头皮取皮+右腹部供瓣区右前臂移植+封闭负压吸引术”，术后患者生命体征平稳，继续予抗感染，补液促循环，营养神经等对症治疗，皮瓣血运良好，已成功断蒂，现已基本治愈。
2护理
2.1术前护理
2.1.1护理评估：全面评估患者的生命体征、受伤原因及性质、损伤部位情况、职业、既往史、用药史、心理状态、饮食睡眠、大小便、家庭经济及社会关系等。
2.1.2术前准备：完善各项术前检查及检验，配血及备皮。备皮包括受区和供区，术前一天剔除毛发，修剪指甲，观察供皮区皮肤有无破损、炎症、湿疹，检查腹部皮肤的韧性，血运情况，有无疤痕和炎症。术前训练床上使用大小便器。
2.1.3心理护理：患者受伤后，心理受到严重打击，情绪低落，惧怕手术，担心预后。针对这种情况，动员患者的社会支持系统，及时做好心理疏导。主动与患者及家属沟通交流，耐心向患者介绍手术治疗方案，派发关于皮瓣相关宣教单，讲解成功的手术典型病例，让患者树立信心，积极配合手术及各项治疗。
2.1.4饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，术前禁食8-12 h，禁饮4 h。
2.2术后护理
2.2.1一般护理：①病房环境：术后病房应保持安静、整洁、通风，室温在25℃-28℃，湿度在40%-60%，做好消毒隔离工作，床边备烤灯。②体位的护理：术后卧床1周，前3天平卧，以仰卧位为主，避免侧卧位，右手下方可垫一薄枕，防止患肢下坠变位而引起疼痛及牵拉皮瓣影响血运。3天后，可半卧位，8-10天后，可坐起，术后10-14 d，可下地活动，夜间睡眠姿势得相对固定，避免患肢外展扯断皮瓣。卧床期间可以平卧时双腿微微屈起，大腿下面垫一软枕，这样可以使腹部张力减轻；裤带稍微宽松，以免皮瓣受压或牵拉，影响皮瓣血液循环。卧床期间，保持皮肤的完整性，避免骶尾部等骨突处长时间受压而形成压疮。③生活护理：根据患者自理能力评分及病情分级，协助病人做好床上浴、口腔护理、会阴冲洗、床上洗头等基础护理。避免患者自行用力，无意识的牵拉患肢皮瓣。术后6小时麻醉清醒、无恶心、呕吐后可进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的食物，由半流质饮食、软食逐渐到固体食物，由少到多，少食多餐，忌辛辣刺激性饮食，以补偿消耗和用于组织修复。同时术后因卧床，活动量减少，肠蠕动减慢，使排便动力不足，易发生便秘。我们应指导患者多饮水多吃富含粗纤维的食物，预防便秘，排便时勿太过用力，避免牵拉皮瓣。术后留置的伤口负压引流管，要保持引流管固定通畅，利于引出渗血渗液，防止打折、受压、脱管，观察引流液的颜色、性质、量并记录。
2.2.2皮瓣观察与护理：观察生命体征及供皮区及植皮区敷料有无渗血、渗液，观察皮瓣的皮温、颜色、血运、有无肿胀及毛细血管的充盈反应。在术后3天内，若毛细血管充盈时间>2 s，皮瓣颜色苍白、腊黄、皱缩，皮温低于健侧2℃以上，则为动脉供血不足，可把体位放平，提高室温，用60 W的烤灯照射保暖，或对症使用抗凝药及解痉药物治疗。如果毛细血管充盈时间<2 s，皮瓣颜色青紫发绀及水肿，可能为静脉回流障碍，可以适当抬高体位，及时汇报医生，及时处理[1-4]。正常的皮瓣温度应在33℃-35℃，若皮温过高，可能有早期感染，若下降2℃-3℃，证明血管栓塞，术后3天应为每小时观察1次，以后每4-8 h观察一次[5]。我们可以告知患者选择柔软舒适且大小合适的防滑鞋，避免滑倒造成皮瓣急性或慢性撕脱。皮瓣移植术后固定的妥善与否，直接影响手术的成效，同时也要注意皮瓣的保暖，预防各种并发症。
2.2.3心理护理：由于意外事故造成疼痛及手部功能暂时欠缺、术后患者对患肢功能的恢复期望较高及断蒂术后手部外观形象改变，患者易出现不良情绪。我们要及时与患者沟通交流，争取家属的积极配合，避免因患者情绪不稳定造成血管痉挛，影响皮瓣成活。我们可以制定个性化护理方案，从入院开始介绍病区环境、医护人员、疾病相关手术及治疗方案等，使患者对自己的伤情及预后有比较全面的了解和认识。
2.2.4疼痛护理：抬高患肢并制动，减轻疼痛及肿胀。注意观察疼痛的性质，确认疼痛的原因，排除感染及缺血因素后，有效镇痛，减少刺激，关注患者的主诉，疼痛时及时评估当时疼痛评分，告知医生，遵医嘱使用止痛药，防止疼痛、躁动及过份情绪变化而致血管痉挛、血栓形成或循环障碍，并观察用药效果及副作用，剧烈疼痛时应予上床栏保护，防止坠床。
2.2.5断蒂护理：皮瓣修复损伤部位需要经过夹蒂训练直到3-4周后进行断蒂，才能有效完成修复过程。皮瓣蒂部用套皮套的止血钳夹住皮瓣的蒂部，首次夹闭时间为3-5 min，每日1次或2次，注意观察皮瓣的血运情况、毛细血管充盈时间、颜色及温度的改变，循序渐进，时间逐渐增加至1-5 h，观察皮瓣无血循环障碍，即可行断蒂术[6]。
2.2.6指导功能锻炼：术后因患肢制动固定3周，活动受限，关节僵硬，应鼓励患者加强关节功能锻炼，循序渐进。具体方法：术后1周，为避免关节粘连、僵硬，影响功能，患肢可做抬肩、抬肘活动；活动时，动作幅度适宜，次数不宜过多，嘱患者健手扶住皮瓣，以免脱出，每日早晚各做1次。术后2周，鼓励患者下地活动，为防止晕倒，可先在室内活动，在床边做下肢、腰部及健侧上肢的活动。术后3周，即断蒂后指导做肩关节旋转、外伸、上举、肘关节屈伸、前臂旋前、旋后运动；患肢拆线后，可做患手的主动活动，如掌指及指间关节的用力握拳、用力伸直手指、拇指的对指练习等，每日早晚各练习1次，次数逐渐增加，以肌肉有酸痛感为度；患手功能逐渐恢复后，可用手握橡皮圈、揉转石球等锻炼手指的协调性来恢复手的灵活度。与此同时还需积极预防瘢痕增生，涂抹抗瘢痕药物、贴瘢痕贴及佩戴弹力套等。
3结论
手术前后精心的护理是手热压伤患者腹部带蒂皮瓣移植成功的关键。主要体现在：①术前完善各项术前准备，做好心理护理是前提；②术后的体位及疼痛护理，饮食指导是保障；③术后严密观察皮瓣的血运，有效的制动，注意保暖是手术成功、皮瓣成活的的保证；④早期的手术治疗及后期的康复相得益彰，尽早行关节功能锻炼，最大可能地恢复手部功能。
参考文献
[1]张灵.腹部带蒂皮瓣修复手腕部烧伤患者的护理[J].南方护理学报,2004(08):40-41.
[2]陆平言,李卫,吴晓峰.手部深度烧伤的早期手术处理[J].中国临床医学,2005(05):835-836.
[3]郭力,丁尔英,谢兴乾,等.538只手背深度烧伤早期修复疗效分析[J].泸州医学院学报,1999(04):310-312.
[4]邓志红,程丹莉,孙红.指侧皮瓣修复手指瘢痕挛缩畸形的运用及护理[J].贵阳医学院学报,2006(02):185-186.
[5]侯建红,周凯云,程茜,等.腹部带蒂皮瓣修复手部热压伤的护理[J].现代医药卫生,2009,25(21):3329-3330.
[6]张媛媛,王淑君,张晓影,等.腹部皮瓣转移修复手部热压伤皮肤组织缺损的护理体会[J].感染、炎症、修复,2010,11(02):108.
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