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摘要：急慢性肝脏疾病引发心悸、心绞痛、心功能不全以及心律失常等心脏表现及心电图特点称为肝心综合征。肝属木，心属火，木能生火，可令子壮，母病及子，治宜肝心同治，疏肝行气宁心。
关键词：肝心综合征；肝心同病；母病及子；肝心同治
本文引用格式：李文静,刘德山.刘德山教授治疗肝心综合征验案1则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):305,307.
0引言
刘德山教授系山东大学齐鲁医院中医科主任医师，山东大学教授、博士研究生导师，山东省高层次医学人才，国家级学术流派（齐鲁内科时病）主要传承人，山东省五级中医药师承指导老师，山东、河北及江苏科技专家库专家，国家科技部、教育部学位与研究生教育、国家科技奖励评审、教育部科技成果等专家库专家。第三批全国老中医药专家学术经验继承人，师从全国著名中医药专家王新陆、陈克忠和张继东教授，擅长心脑血管、冠心病的中西医诊治。
急慢性肝脏疾病引发心悸、心绞痛、心功能不全以及心律失常等心脏表现及心电图特点称为肝心综合征[1]。《灵枢·厥痛》篇云：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”，即包括了因肝功能不正常所导致的心脏病变。
1肝心综合征的现代研究进展
肝心综合征由Horsters于1950年首次提出[2]，张新民[1]认为，肝炎病毒直接侵犯肝脏，免疫复合物引起心脏损伤，国内曾经报道30例暴发性肝炎尸解资料中，其心脏最主要病变为广泛的出血点，炎性细胞浸润。有文献记载，患者肝脏功能不全，会引发冠状动脉收缩，从而心肌供血不足，异位节奏点兴奋，导致心律失常，主要从两方面体现：一、肝脏受损，肝细胞充血，水肿引起肋胀痛及冠脉血流减少；二、从解剖位置看肝脏传入神经与心脏传入神经在胸4-5处完全交叉，肝脏受损，可通过胸4-5神经反射性引起冠状动脉的收缩[2]。Horsters[2]认为其发病机制还可能因为肝脏疾患，对大脑皮层经常性干扰，使植物神经机能紊乱，加上长期应用利尿剂使电解质紊乱，为心脏折返激动提供了发生的条件。
近期研究发现肝损伤时发生的肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia,IETM)可引起心血管损伤[3]，未经肝脏解毒的内毒素（LPS）直接进入体循环，与细胞膜上内毒素结合蛋白（LBP）结合，导致细胞因子、生长因子、炎症因子的表达，引起心肌细胞的损伤[4]。另外，肝脏又对脂质代谢起重要作用，而脂质代谢紊乱是形成动脉粥样硬化的关键因素，所以，肝脏损伤时也会间接导致心血管疾病的产生[5]。还有研究认为肝硬化常引发心脏结构和功能改变，包括动脉血压和外周阻力下降以及心输出量增加等[6]。
2中医“肝心母子”关系
《素问·阴阳应象大论》中说：“肝生筋，筋生心。”肝在五行属木，木有升发、柔和的特性；心在五行属火，火有阳热、炎上的特性。肝木通过生心火进而生血脉，心火的温煦、心血的运行需要靠肝的疏泄条达来维持正常，肝的疏泄条达又以心血的充足为物质基础。
2.1肝心行血藏血互用
肝藏血，是贮藏血液和调节血量的重要脏器，肝为刚脏，体阴用阳，既储有形之血，又疏无形之气，是以血为本，以气为用；心行血，是一身血液运行的枢纽，脉为血液循行的隧道，营血行于脉道之中，依靠心气心阳的推动，使之周流全身，濡养机体。肝心相互配合，相辅相成，共同维持血液的正常运行。所以说“肝藏血，心行之”。
2.2肝心共调精神情志《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神”。肝藏魂，主谋虑，主疏泄，通过调达气机，和畅气血，而参与机体的精神活动；心主神明，是人体生命活动的中心，主宰机体的精神意识、思维活动。
2.3肝心经络相连
肝心二经都循行分布于胸胁部，且皆循行于咽喉，系舌本，属目系。并且足厥阴肝经与手厥阴心包经交会于天池穴，与同名经经气相通。
3肝心“母病及子”关系
明·薛己《薛氏医案·求脏病》中指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，认为心系病的病机源头乃“肝气滞”，故治须条达肝气，而心病自愈；陈士铎《石室秘录》亦云：“心悸，非心病也，乃肝血虚不能养心也。”故心悸者肝血虚。肝气不舒，时胸闷、多虑，甚则心神失守、心烦意乱、失眠等症；肝气逆乱累及于心，则心悸、头目胀痛、眩晕等症；肝气郁结日久，则胸闷、心痛等；肝血亏虚则出现心悸、眩晕等。
4验案一则
邱某，66岁，2019年4月18日初诊，主诉：胸闷、心慌1月余，查出肝占位1月余（家属代述）。患者1月余前因胸闷、心慌于当地医院住院治疗，行腹部彩超示：肝左右叶近肝门区占位并肝SV异常信号，病变大小范围约3.3cm*3.1cm，考虑肝癌并肝内转移可能；肝硬化、多发再生结节，脾大，少量腹水。甲胎蛋白：488.8ng/mL；肝功：谷丙转氨酶：93U/L，谷草转氨酶：67U/L，前白蛋白：167.4mg/L，球蛋白：34.4g/L，白球比：1.28，总胆红素：27.9umol/L，直接胆红素：12.1umol/L，间接胆红素：15.8umol/L。BNP：870.9；氯：109.4mmol/L；乙肝五项：小三阳。行胆管介入引流术，术后出现房扑、房颤。给予静滴环磷腺苷葡胺，口服单硝酸异山梨酯片、复方丹参滴丸改善病情，为求上级医院进一步治疗，主动出院。刻下症见：现仍胸闷、心慌、憋喘。纳眠差，二便可，舌淡苔黄厚（手机照片示），脉未及。西医诊断：1.肝癌2.冠心病不稳定性心绞痛3.慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝积，辨证属气血不足，肝气郁结。处方：生黄芪30g，党参18g，白术18g，茯苓12g，太子参18g，麦冬9g，五味子9g，女贞子9g，枳实9g，厚朴6g，土茯苓30g，川芎12g，甘松6g，煅牡蛎30g，柴胡9g，地龙18g，蜈蚣2条，炙甘草9g。7剂，每日1剂，水煎服。2019年4月25日二诊，胸闷、心慌、憋喘的症状明显缓解，上方继服14剂。随访2月余胸闷、心慌、憋喘症状消失。
按：患者以胸闷、心慌1月余，查出肝占位1月余就诊，症状典型。辨证分析：肝癌邪毒羁留机体，肝郁气滞，经脉疲阻，随着肝癌病情发展出现正虚邪盛，脏气亏虚，疲乏无力的症状，肝藏血，心行之，肝郁母病及子，扰及于心，心之气血不足，血行不利，血脉瘀滞，心失所养，搏动紊乱，故胸闷、心慌、憋喘，舌淡。刘德山教授认为，此时应辨明正邪程度，分清主次，同时用药也要极为谨慎，应当扶正不助邪，扶正兼祛邪，攻邪不伤正，攻邪兼扶正。患者发病日久，理应先以扶正为主,正气恢复则以攻邪为主。故扶正益气，疏肝宁心，扶正以健脾为主，拟四君子汤为基本方加减，方中重用黄芪合四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）大补元气；再合生脉散（太子参、麦冬、五味子）益气生津，扶正攻邪；气行则血行，故方中运用大量疏肝行气药，枳实、厚朴行气解痞，下气除満，改善纳呆症状；柴胡配伍煅牡蛎，疏肝理气，软坚散结；川芎血中气药，配伍甘松解郁行气，通脉复律。加用女贞子补益肝肾；土茯苓镇痛利尿，清热解毒，消腹水；地龙、蜈蚣通经活络，攻毒散结，肿瘤者善用。诸药相伍，临床症状好转。
参考文献
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