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摘要：目的提高对肺脂肪栓塞CT诊断的认识。方法结合相关文献分析总结2例肺脂肪栓塞诊疗的全过程并复习相关文献。结果2例肺脂肪栓塞的影像表现基本符合相关文献报道。结论及时、准确的诊断肺脂肪栓塞能大力提高患者的治愈率，有效减少患者的死亡率；对存在脂肪栓塞诱因的患者，及时进行胸部CT扫描，结合临床病史、症状体征、并仔细对比患者检查前后影像变化，全面分析、认真鉴别、综合诊断方能作出准确诊断。
关键词：肺脂肪栓塞；体层摄影术；X线计算机
本文引用格式：曹积善,韦冬,陈国章.回顾性分析2例创伤性肺脂肪栓塞的影像表现并文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(65):265-266.
1病例1
患者，王某，男，17岁，因车祸致左侧股骨干开放性骨折收住我院骨科。查体：左大腿畸形肿胀，局部压痛阳性、叩击痛阳性，左大腿活动受限，中段可见皮肤裂口；患者神志清、精神可；体温、血压正常，心肺听诊（-）；颜面部多处皮肤擦伤。左股骨DR片示：股骨中段骨质断裂，断端成角畸形，周围见骨折碎块；胸部CT扫描未见明显异常；入院后完善各项常规检查未见其他阳性征象。入院4 d后，患者出现胸闷、气喘，双下肺出现湿啰音，血氧饱合度下降，复查胸部CT扫描示：双肺上下叶多发结节状、斑片状稍高密度影，边缘模糊，以上叶后段及下叶背段、后基底段为主；考虑脂肪栓塞，坠积性肺炎。给予抑酸、化痰、面罩吸氧、抗感染、支持、对症治疗7 d后复查胸部CT扫描示：双肺结节状、斑片状稍高密度影已完全吸收。随后行左侧股干切开复位内固定术，患者于术后1周症状好转出院。
2病例2
患者，董某，男，18岁，车祸致左股骨干粉碎性骨折、左足多发骨折，全身多处皮肤裂伤收住骨科。查体：左大腿畸形肿胀，局部压痛、叩击痛阳性，左下肢活动受限，可及反常活动、骨擦音及骨擦感；患者神志清、精神差；体温、血压正常，心肺听诊（-），腹部无膨隆，肝脾不大；生理反射存在，病理反射未引出。左股骨DR片示：股骨中上段可见多条骨折线，断端成角畸形，周围可见多块骨折碎片；左足第1趾末节趾骨骨折、第3~4跖骨骨折、中间及外侧楔骨骨折；胸部CT扫描未见明显异常。实验室检查仅心肌酶相关指标偏高，余（-）。入院24 h后，患者出现胸闷、气短、呼吸困难，两肺散在湿啰音，血氧饱合度80%左右。胸部CT扫描示：双肺散在斑片状、结节状、云絮状稍高密度影，边缘模糊，呈“暴风雪”征；双侧胸腔少量积液；首先考虑双肺脂肪栓塞；大便常规检查发现大量脂肪颗粒。逐转入ICU进行治疗，给予抑酸、化痰、面罩给氧、抗感染、支持、对症治疗，并给予甲强龙40 mg，1次/d，静滴。ICU治疗3 d后复查胸部CT示：原双肺渗出性病灶部分已吸收。继续治疗1周后复查胸部CT：两肺结节状、斑片状、云絮状稍高密度影已完全吸收，双侧胸腔少量积液已吸收。住院第16天进行左股干切开复位内固定术，术后1周症状好转后出院。
3讨论
脂肪栓塞综合征（FES）是由于各种原因导致直径约为10~40μm的脂肪颗粒进入血管腔阻塞血管、组织和器官而出现的一系列病理生理改变的临床综合征，临床以突然发病，迅速累及多器官、多系统为特点，致死率较高。FES的病因有创伤性和非创伤性因素，大面积烧伤、大范围脂肪破坏、多发骨折、挤压综合征是其常见的病因，也可见于一些代谢性疾病，脂肪颗粒通过受损静脉进入循环系统，到达肺毛细血管床引起阻塞，同时血液中脂质的毒性代谢产物释放直接导致组织损伤、急性肺损伤，出现急性呼吸窘迫综合征、心功能不全或乳糜微粒凝集形成血栓，也可刺激迷走神经引起肺血管及冠状血管反射性痉挛死亡[1]。FES肺栓塞的诊断，大多学者主张根据患者临床体征和表现，血氧饱合度及肺通气/血流改变采用排除性诊断方法，胸片及胸部CT扫描是最有价值的影像学检查方法[2]。
通过仔细观察和综合分析该2例肺脂肪栓塞的影像改变并复习相关文献后发现，CT扫描对肺脂肪栓塞的诊断具有明显的优势，肺脂肪栓塞的CT表现可分为肺泡型、肺间质型、混合型，其中肺泡型改变较为多见，以“暴风雪”样改变最有诊断价值。
胸部X线片和CT扫描能早期有效的发现肺脂肪栓塞，X线片早期常呈阴性，部分患者肺纹理增浓，或两肺弥漫性结节状、斑片状边缘模糊的渗出性病灶，严重者可出现“暴风雪”样改变或弥漫性实变影。但据相关文献显示，肺脂肪栓塞的影像表现无明显特异性，较常规胸片来说，CT扫描更具有优势。胸部CT主要表现为肺内多发结节灶（直径常<10 mm），斑片状、云絮状渗出性病变或实变影，及肺间质增厚等改变，以两肺背侧及外围为著；伴或不伴有胸腔积液，常无心脏增大。肺动脉CTA对脂肪栓塞的检出率极低，仅少数可见外周肺动脉栓塞。形成以上CT表现的主要病理基础是弥漫性肺泡内出血、水肿，肺间质出血及代谢反应炎症改变等[3]。
本文作者通过仔细分析并总结相关文献报道后发现，及时、准确的诊断肺脂肪栓塞能大力提高患者的治愈率，有效减少患者的死亡率；对存在脂肪栓塞诱因的患者，尤其对患有多处粉碎性骨折患者，一但出现血氧饱和度下降、呼吸困难等异常改变，要及时进行胸部CT扫描，CT图像能早期、清晰地显示肺内多发结节状、斑片状、云絮状渗出性病变或实变影，以及肺间质增厚等改变，但由于影像表现缺乏特异性，鉴别诊断比较困难，以创伤性湿肺及高原性肺水肿的鉴别诊断尤为困难，所以不仅要求诊断医生对该病的病因、发病机制、病理改变及影像改变等要有深刻的认识，还必须结合临床病史、症状体征、并仔细对比患者检查前后影像变化，全面分析、认真鉴别、综合诊断方能做出准确诊断。
参考文献
[1]张月涵.脂肪栓塞综合征的研究进展[J].北京联合大学学报,2018,32(2):40-44.
[2]李仁杰,白祥军,李占飞.多发伤合并脂肪栓塞综合征的临床特点和诊治分析[J].创伤外科杂志,2013,15(2):136-138.
[3]任广城,苏文,许志霞.脂肪栓塞综合征肺部损害的影像学表现[J].宁夏医学杂志,2012,34(6):535-536.
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